105. Лимфатический узел как орган. Топография лимфоузлов в организме.
Лимфатические узлы (см. раздел «Органы кроветворения и иммунной системы») находятся в области сгибательных поверхностей тела группами от нескольких штук до нескольких десятков или по одному. Число лимфатических узлов в каждой группе очень различно. Так, например, у взрослого человека число поверхностных паховых лимфатических узлов равно 4-20, подмышечных - 12-45, брыжеечных - 66-404.
В зависимости от расположения лимфатических узлов и направления тока лимфы от органов выделены регионарные группы лимфатических узлов (от лат. regio - область). Эти группы получают название от области, где они находятся (например, паховые, поясничные, затылочные, подмышечные), или от крупного сосуда, вблизи которого они залегают (чревные, верхние брыжеечные). Группы лимфатических узлов, располагающиеся на фасции, называются поверхностными, под фасцией - глубокими.
Лимфатические узлы, к которым течет лимфа от органов опорно-двигательного аппарата (подколенные, паховые, локтевые и подмышечные) или от стенок тела (межреберные, надчревные), называют соматическими (париетальными) узлами. Те узлы, которые являются регионарными только для внутренних органов (бронхолегочные, желудочные, брыжеечные, печеночные), получили название внутренностных (висцеральных) лимфатических узлов. Узлы, принимающие лимфу как от внутренностей, так и от мышц, фасций, кожи, называют смешанными (глубокие латеральные шейные).
Лимфатические узлы неодинаково располагаются по отношению к притекающей к ним лимфе. К одним узлам лимфа поступает по лимфатическим сосудам непосредственно от органов и тканей, их называют узлами первого этапа. К другим узлам, которые являются узлами второго этапа, лимфа следует после прохождения через один из предыдущих узлов. К узлам третьего этапа лимфа поступает по выносящим лимфатическим сосудам после прохождения через узлы первого и второго этапов. Если лимфа проходит через большее число лимфатических узлов, то можно выделить узлы четвертого, пятого и последующих этапов.
Лимфатические узлы в регионарной группе соединяются между собой при помощи лимфатических сосудов, по которым лимфа течет от одних узлов к другим в направлении ее общего тока, в сторону венозного угла, образованного при слиянии внутренней яремной и подключичной вен. Лимфа от каждого органа проходит не менее чем через один лимфатический узел, но как правило, через несколько узлов: от желудка - через 6-8, от почки - через 6-10 лимфатических узлов. Лишь от средней части пищевода некоторые лимфатические сосуды непосредственно впадают в рядом лежащий грудной проток, минуя лимфатические узлы. От правой верхней
Рис. 111. Лимфатические сосуды и узлы средостения. Стрелками показано направление тока лимфы по лимфатическим сосудам: 1 - левая внутренняя яремная вена; 2 - яремный лимфатический ствол; 3 - грудной проток; 4 - левый подключичный лимфатический ствол; 5 - левая подключичная артерия; 6 - левая плечеголовная вена; 7 - передние средостенные лимфатические узлы; 8 - левые верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы; 9 - левые бронхолегочные узлы; 10 - нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы; 11 - пищевод; 12 - задние средостенные лимфатические узлы; 13 - правые бронхолегочные лимфатические узлы; 14 - правые верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы; 15 - верхняя полая вена; 16 - правая плечеголовная вена; 17 - правые подмышечные лимфатические узлы; 18 - правый подключичный лимфатический ствол; 19 - правый яремный лимфатический ствол; 20 - глубокие латеральные шейные лимфатические узлы; 21 - правая внутренняя яремная вена; 22 - трахеальные лимфатические узлы (по Д.А. Жданову)
конечности лимфа собирается в правый подключичный ствол, от правой половины головы и шеи - в правый яремный ствол, от органов правой половины грудной полости и ее стенок - в правый бронхосредостенный ствол. Эти три ствола, нередко соединяясь в нижней части шеи, образуют правый лимфатический проток, впадающий в правый венозный угол (рис. 111). От левой конечности и левой половины головы и шеи лимфа оттекает через левые подключичный и яремный стволы. Эти лимфатические стволы впадают в вены, образующие левый венозный угол, или самостоятельно, или в конечный отдел грудного протока, по которому оттекает лимфа от всей нижней половины тела.
Яремный ствол (правый и левый, truncus jugularis dexer et truncus juguldris sinister) собирает лимфу от соответствующей (правой или левой) половины головы и шеи. Яремный ствол формируется из выносящих лимфатических сосудов латеральных глубоких шейных (внутренних яремных) лимфатических узлов соответствующей стороны. Правый яремный ствол впадает в правый венозный угол, в конечный отдел правой внутренней яремной вены или участвует в образовании правого лимфатического про- тока. Левый яремный ствол впадает непосредственно в левый венозный угол или во внутреннюю яремную вену, или, в большинстве случаев, в шейную часть грудного протока. Каждый яремный ствол представлен одним сосудом или несколькими короткими сосудами.
Подключичный ствол (правый и левый, truncus subcldvius dexer et truncus subcldvius sinister) собирает лимфу от соответствующей (своей) верхней конечности (правой или левой). Подключичный ствол формируется из выносящих лимфатических сосудов подмышечных лимфатических узлов, главным образом верхушечных, и направляется в виде одного или нескольких стволиков к соответствующему венозному углу. Правый подключичный ствол впадает в правый венозный угол или правую подключичную вену, правый лимфатический проток; левый - в левый венозный угол, левую подключичную вену и, примерно в половине случаев, в конечную часть грудного протока.
Правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter), непостоянный, встречается в 18-19% случаев. Он имеет длину 10-15 мм, принимает лимфу из правых бронхосредостенных стволов, иногда в него впадают правые яремный и подключичный стволы. Правый лимфатический проток впадает в угол, образованный слиянием правых внутренней яремной и подключичной вен, или в конечный отдел внутренней яремной вены, или, очень редко, в подключичную вену. Проток редко имеет одно устье, чаще состоит из 2-3 стволиков.
Правый бронхосредостенный ствол (truncus bronchomediastinalis) принимает лимфу от органов правой половины грудной полости и впадает в правый лимфатический проток или самостоятельно в правый венозный угол.
Грудной проток (ductus thoracicus) образуется благодаря слиянию правого и левого поясничных лимфатических стволов, а также редко встречающегося кишечного ствола в забрюшинной клетчатке на уровне XII грудного - II поясничного позвонков. Стенка начального (брюшного) отдела грудного протока сращена с правой ножкой диафрагмы. Через аортальное отверстие диафрагмы грудной проток проходит в заднее средостение, располагается на передней поверхности позвоночного столба, позади пищевода, между грудной частью аорты и непарной веной (рис. 112). Грудная часть протока лежит позади пищевода. На уровне VI-VII грудных позвонков проток отклоняется влево, на уровне грудных позвонков выходит из-под левого края пищевода, поднимается вверх позади левых подключичной и общей сонной артерий и блуждающего нерва. В верхнем средостении проходит между средостенной плеврой (слева), пищеводом (справа) и позвоночным столбом (сзади). На уровне V-VII шейных позвонков шейная часть грудного протока изгибается и образует дугу, огибающую купол плевры сверху и несколько сзади, и впадает в левый венозный угол или в конечный отдел образующих его вен.
Общая длина грудного протока равна 30-41 см. В устье грудного протока имеется парный клапан, благодаря ему кровь из вен не попадает в проток, 7-9 клапанов расположены по ходу протока. Они, как и клапа- ны вен, сформированы внутренней оболочкой сосуда. Стенки грудного протока содержат хорошо выраженную среднюю (мышечную) оболочку, образованную гладкими мышечными клетками. Их сокращение способствует продвижению лимфы.
В 75% случаев начальная брюшная часть имеет расширение - цистерну грудного протока (cisternd chili). В 25% случаев начало грудного протока представляет собой сетевидное сплетение. В 50% случаев грудной проток перед впадением в вену имеет расширение, часто проток раз- дваивается, иногда образует до 3-7 сосудов, самостоятельно впадающих в вены, образующие левый венозный угол. В 1/3 случаев нижняя половина грудного протока удвоена.