47. Желудок. Склеротопия. Синтопия. Строение стенки. Части. Топография. См.46
48. 12П кишка. Склеротопия. Синтопия. Строение стенки. Части. Протоки, открывающиеся в просвет кишки. Покрытие брюшиной.
Двенадцатиперстная кишка (duodenum), имеющая форму подковы, огибающей головку поджелудочной железы, расположена в большей части забрюшинно. Лишь начальный (2-2,5 см) расширенный (луковица) и конечный ее отделы покрыты брюшиной почти со всех сторон. К остальным отделам кишки брюшина прилежит лишь спереди.
Различают верхнюю, нисходящую, горизон- тальную и восходящую части двенадцатиперстной кишки (рис. 27).
Верхняя часть (pars superior) длиной 4-5 см. начинается от привратника желудка справа от XII грудного или I поясничного позвонка. Затем идет вправо, несколько кзади и кверху, образует верхний изгиб двенадцатиперстной киш- ки (flexura duodeni superior) и переходит в нисходящую часть. Позади верхней части находятся воротная вена, общий желчный проток, а верхняя поверхность этой части кишки соприкасается с квадратной долей печени.
Нисходящая часть (pars descendens), длиной 8-10 см, начинается от верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки на уровне I поясничного позвонка и спускается вдоль правого края позвоночника вниз. На уровне III поясничного позвонка кишка резко поворачивает влево, в результате чего образуется нижний изгиб двенадцатиперстной кишки (flexura duodeni inferior). Кзади от нисходящей части расположена правая почка, слева и несколько кзади проходит общий желчный проток. Спереди
Рис. 27. Двенадцатиперстная кишка и ее слизистая оболочка, поджелудочная железа, вид спереди. Передняя стенка кишки частично удалена, проток поджелудочной железы вскрыт: 1 - большой сосочек двенадцатиперстной кишки; 2 - продольная складка двенадцатиперстной кишки; 3 - малый сосочек двенадцатиперстной кишки; 4 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 5 - добавочный проток поджелудочной железы; 6 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 7 - область сфинктера привратника; 8 - тело поджелудочной железы; 9 - проток поджелудочной железы; 10 - хвост поджелудочной железы; 11 - двенадцатиперстнотощекишечный изгиб; 12 - верхняя брыжеечная артерия; 13 - тощая кишка; 14 - восходящая часть двенадцатиперстной кишки; 15 - верхняя брыжеечная вена; 16 - крючковидный отросток поджелудочной железы; 17 - горизонтальная часть (нижняя) двенадцатиперстной кишки; 18 - круговые (циркулярные)
складки
к двенадцатиперстной кишке прилежат корень брыжейки поперечной ободочной кишки и печень.
Горизонтальная часть (pars horizontalis) начинается от нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки, идет горизонтально влево на уровне тела III поясничного позвонка. Затем кишка пересекает спереди лежащую на позвоночнике нижнюю полую вену, поворачивает кверху и продолжается в восходящую часть.
Восходящая часть (pars ascendens) заканчивается резким изгибом вниз, вперед и влево у левого края тела II поясничного позвонка - это двенад- цатиперстно-тощекишечный изгиб (flexura duodenojejunalis), или место перехода двенадцатиперстной кишки в тощую. Изгиб фиксирован к диафрагме при помощи мышцы, подвешивающей двенадцатиперстную кишку. Позади восходящей части находится брюшная часть аорты, а у места перехода горизонтальной части в восходящую над двенадцатиперстной кишкой проходят верхние брыжеечные артерия и вена, расположенные в корне брыжейки тонкой кишки.
Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки образует множество ворсинок (22-40 на 1 мм2); они широкие и короткие (длиной 0,2-0,5 мм). Кроме круговых, есть еще и продольная складка, идущая вдоль задне-медиальной стенки ее нисходящей части. Эта складка заканчивается возвышением - большим двенадцатиперстным сосочком (фатеров) (papilla duodeni major), на вершине которого открываются общий желчный проток и главный проток поджелудочной железы. Кверху от большого сосочка расположен малый сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni minor), на котором находится отверстие добавочного протока поджелудочной железы. В подслизистой основе встречаются сложные разветвленные трубчатые дуоденальные железы, которые открываются в крипты. Железы вырабатывают секрет, участвующий в переваривании белков, расщеплении углеводов, а также слизь и гормон секретин.
К двенадцатиперстной кишке подходят верхние передние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии (из желудочно-двенадцатиперстной артерии) и нижняя поджелу- дочно-двенадцатиперстная артерия (из верхней брыжеечной артерии), которые анастомозируют друг с другом и отдают к стенкам кишки свои ветви. Одноименные вены впадают в протоки воротной вены. Лимфатические сосуды кишки направляются к поджелудочно-двенадцатиперстным, брыжеечным (верхним), чревным и поясничным лимфатическим узлам. Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется ветвями блуждающих нервов, а также ветвями от желудочного, почечного и верхнего брыжеечного сплетений.
Возрастные особенности тонкой кишки. Тонкая кишка новорожденного имеет длину 1,2-2,8 м, в 2-3 года ее длина составляет в среднем 2,8 м. К середине периода второго детства ее длина равна длине кишки взрослого человека (около 5-6 м). Ширина просвета тонкой кишки к концу 1-го года составляет 16 мм, а в 3 года - 23,2 мм.
Двенадцатиперстная кишка новорожденного имеет кольцевидную форму, ее изгибы формируются позже. Начало и конец кишки распола- гаются на уровне I поясничного позвонка. После 5 мес верхняя часть двенадцатиперстной кишки находится на уровне XII грудного позвонка. К 7 годам нисходящая часть опускается до II поясничного позвонка и даже ниже (к 12 годам). Дуоденальные железы у новорожденного небольшие, они слабее разветвлены, чем у взрослого. Эти железы развиваются наиболее интенсивно в первые годы жизни ребенка.
Рентгеноанатомия двенадцатиперстной кишки. Выделяют начальный отдел двенадцатиперстной кишки под названием «луковица» (bulbus duodeni), которая видна в виде треугольной тени, обращенной своим основанием к привратнику желудка и отделяющейся от него узкой перетяжкой (сокращение сфинктера привратника). Вершина треугольной тени «луковицы» соответствует уровню первой круговой складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Форма двенадцатиперстной кишки индивидуально варьирует. Так, подковообразная форма, когда хорошо выражены все ее части, встречается в 60% случаев. В 25% случаев двенадцатиперстная кишка имеет форму кольца и в 15% случаев - форму петли, расположенной вертикально, напоминая букву «U». Возможны также переходные формы двенадцатиперстной кишки.