67. Почки. Скелетотопия. Топография. Строение. Фиксирующий аппарат почки. См. 66
68. Мочеточники. Мочевой пузырь. Топография. Особенности строения. Мужской мочеиспускательный канал, отделы. Сужение. Изгибы. Строение стенок
МОЧЕТОЧНИК
Мочеточник (ureter) человека - парная цилиндрическая трубка диаметром 6-8 мм, располагающаяся забрюшинно. Длина мочеточника у взрослого человека достигает 25-30 см, у новорожденного - 5-7 см. Мочеточник начинается из суженной части почечной лоханки и впадает в мочевой пузырь, косо прободая его стенку. У мочеточника различают три части: брюшную, тазовую и внутристеночную. Брюшная часть (pars abdomonalis) расположена на передней поверхности большой поясничной мышцы. Начало правого мочеточника находится позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки, левого - позади двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Спереди от мочеточника косо проходят яичковые (или яичниковые) артерия и вена. При переходе в тазовую часть правый мочеточник перекрещивается с корнем брыжейки тонкой кишки.
Тазовая часть (pars pelvica) правого мочеточника проходит впереди правых внутренних подвздошных артерии и вены, а левого - впереди общих подвздошных артерии и вены. В полости малого таза каждый мочеточник находится кпереди от внутренней подвздошной артерии и медиальнее от запирательных артерии и вены. У женщин тазовая часть мочеточника проходит позади яичника, затем каждый мочеточник с латеральной стороны огибает шейку матки, после чего ложится между передней стенкой влагалища и мочевым пузырем. У мужчин тазовая часть мочеточника располагается кнаружи от семявыносящего протока, затем пересекает его и несколько ниже верхнего края семенного пузырька входит в стенку мочевого пузыря. Внутристеночная часть (pars intramuralis) мочеточника косо прободает стенку мочевого пузыря на протяжении 1,5-2 см.
Складчатая слизистая оболочка мочеточника выстлана переходным эпителием, который лежит на базальной мембране. Собственная пластинка слизистой оболочки богата пучками коллагеновых волокон, среди которых проходят отдельные эластические волокна. Мышечная пластинка слизистой оболочки отсутствует. Просвет мочеточника на поперечном разрезе имеет звездчатую форму. Моча передвигается по мочеточникам благодаря ритмическим перистальтическим сокращениям его толстой мышечной оболочки, которая на протяжении верхних двух третей состоит из двух слоев: наружного циркулярного и внутреннего продольного. В нижней трети мочеточника его мышечная оболочка имеет три слоя: внутренний продольный, средний круговой и наружный продольный слои. Гладкие миоциты соединены между собой многочисленными нексусами. Между мышечными пучками имеются соединительнотканные волокна, проникающие сюда из собственной пластинки слизистой оболочки и из адвентициальной оболочки.
Мочеточник имеет три сужения: у начала мочеточника, затем в зоне перехода брюшной части в тазовую, при пересечении пограничной линии таза, а также в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь, где ширина его просвета не превышает 3-4 мм.
Кровоснабжение мочеточника. Верхняя часть мочеточника кровоснабжается мочеточниковыми ветвями, отходящими от почечной, яичковой (яичниковой) артерий; средняя часть - мочеточниковыми ветвями, отходящими от брюшной части аорты, от общей и внутренней подвздошных артерий; нижняя часть - веточками, идущими от средней прямокишечной и нижней мочепузырной артерий. Вены мочеточника впадают в яичковую (яичниковую) и внутреннюю подвздошную вены.
Лимфатические сосуды мочеточника впадают в поясничные и внутренние подвздошные лимфатические узлы.
Нервы мочеточника являются ветвями почечного, мочеточникового и нижнего подчревного сплетений. Парасимпатическая иннервация верхней части мочеточника осуществляется ветвями блуждающего нерва (через почечное сплетение), а нижней части - из тазовых внутренностных нервов.
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Мочевой пузырь (vesica urinaria) у взрослого человека лежит в малом тазу позади лобкового симфиза. Вместимость мочевого пузыря до 0,5 л. Заостренная верхушка мочевого пузыря (apex vesicae) переходит кверху в тяж - срединную пупочную связку, остаток мочевого протока, а расширенное дно (fundus vesicae) обращено вниз и кзади. Нижний отдел, суживаясь, образует шейку пузыря (cervix vesicae), переходящую в мочеиспускательный канал (рис. 73). В этом месте находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Между верхушкой и дном расположено тело мочевого пузыря (corpus vesicae). Пустой пузырь покрыт брюшиной главным образом сверху, немного с боков и сзади. При наполнении мочой пузырь округляется, его верхушка поднимается, брюшина покрывает часть передней, боковые и особенно заднюю поверхности. Форма и размеры мочевого пузыря зависят от количества содержащейся в нем мочи. Наполненный пузырь имеет округлую форму. Его передняя поверхность, обращенная к лобковому симфизу, отграничена от него слоем рыхлой клетчатки, залегающей в позадилобковом пространстве. При наполнении мочой верхушка мочевого пузыря выступает над лобковым симфизом и соприкасается с передней брюшной стенкой. К задней поверхности мочевого пузыря у мужчин прилежат прямая кишка, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков, ко дну - предстательная железа, к верхней поверхности - петли тонкой кишки. У женщин задняя поверхность мочевого пузыря соприкасается с передней стенкой шейки матки и влагалища, дно - с мочеполовой диафрагмой, верхняя поверхность - с маткой. Боковые поверхности мочевого пузыря у мужчин и женщин прилежат к мышце, поднимающей задний проход. Нижняя часть мочевого пузыря прикреплена к стенкам малого таза связками, являющимися волокнами тазовой фасции. У мужчин имеется лобково-предстательная связка (lig. puboprostaticum), а у женщин - лобково-пузырная связка (lig. pubovesicale). Кроме того, мочевой пузырь
Рис. 73. Мочевой пузырь и предстательная железа, фронтальный разрез: 1 - срединная пупочная связка; 2 - верхушка мочевого пузыря; 3 - складки слизистой оболочки мочевого пузыря; 4 - отверстие мочеточника; 5 - треугольник мочевого пузыря; 6 - внутреннее отверстие мочеиспускательного канала; 7 - гребень мочеиспускательного канала; 8 - семенной холмик; 9 - предстательная железа; 10 - язычок пузыря; 11 - межмочеточниковая складка
укреплен лобково-пузырной мышцей (m. pubovesicalis), имеющейся у мужчин и женщин, и прямокишечно-пузырной мышцей (musculus rectovesicalis), которая имеется только у мужчин. Мочевой пузырь фиксирован за счет начальной части мочеиспускательного канала и концевых отделов мо- четочников, а также предстательной железой у мужчин и мочеполовой диафрагмой у женщин.
Стенки мочевого пузыря образованы слизистой оболочкой, подслизистой основой, мышечной оболочкой и местами брюшиной, а где брюшины нет - адвентицией. Толщина растянутой стенки наполненного мочевого пузыря не превышает 2-3 мм. После опорожнения мочевой пузырь уменьшается, его стенка сокращается и достигает в толщину 12-15 мм.
Слизистая оболочка выстлана переходным эпителием, при пустом пузыре она складчатая, лежит на хорошо развитой подслизистой основе. Крупные клетки поверхностного слоя эпителия у пустого мочевого пузыря округлые, при наполнении пузыря и растяжении стенки они уплощаются и истончаются. В апикальной части этих клеток расположен комплекс Гольджи и происходящие из него многочисленные окруженные мембраной веретенообразные везикулы. Апикальная поверхность клетки в растянутом мочой пузыре гладкая. Эпителий остается непроницаемым для мочи и надежно предохраняет мочевой пузырь от ее всасывания. Это обеспечивается, с одной стороны, плотными контактами между клетками, десмосомами и многочисленными интердигитациями цитолеммы соседних клеток, а с другой - множеством утолщений из плотного вещества на наружной поверхности цитоплазматической мембраны - «бляшек», к которым изнутри клетки подходит множество нитей наподобие якорей. При расслаблении стенки пузыря цитоплазматическая мембрана поверхностных клеток становится складчатой, сгибаясь в участках между бляшками. В клетках имеются небольшое количество мелких митохондрий, свободные рибосомы и включения гликогена. Эпителий расположен на базальной мембране, под которой лежит богатая коллагеновыми волокнами собственная пластинка слизистой оболочки; без видимой границы она переходит в подслизистую основу.
На слизистой оболочке основания мочевого пузыря выделяется так называемый мочепузырный треугольник (trigonum vesicae) - участок треугольной формы, где слизистая оболочка плотно сращена с мышечной оболочкой. Вершина этого треугольника обращена вниз к внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. Основание треугольника образует линия, соединяющая мочеточниковые отверстия. Вдоль основания (задней границы) мочепузырного треугольника проходит межмочеточниковая складка слизистой оболочки.
Подслизистая основа образована рыхлой соединительной тканью, богатой коллагеновыми и эластическими волокнами.
Мышечная оболочка образует три слоя, мышечные пучки которых переплетаются между собой. Это внутренний и наружный продольные и средний круговой (поперечный). Переплетение мышечных пучков пузыря способствует равномерному сокращению его стенок при мочеиспускании. Наиболее развит круговой слой, который в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала образует его внутренний сфинктер (musculus sphincter urethae). Кроме него, имеется поперечнополосатый наружный сжиматель мочеиспускательного канала, являющийся одной из мышц промежности. Волокна внутреннего мышечного слоя мочевого пузыря окружают устья мочеточников. Сокращение этих мышц, а также косое направление конечных отделов мочеточников в стенке мочевого пузыря препятствуют обратному току мочи из мочевого пузыря в мочеточники. Мышечная оболочка мочевого пузыря при сокращении изгоняет мочу наружу через мочеиспускательный канал. В связи с этим мышечную оболочку мочевого пузыря называют мышцей, выталкивающей мочу (musculus detrusor vesicae).
Кровоснабжение мочевого пузыря. К верхушке и телу мочевого пузыря подходят верхние мочепузырные артерии, к боковым стенкам и дну пузыря - нижняя мочепузырная артерия, являющаяся ветвью внутренней подвздошной артерии. Венозная кровь от стенок мочевого пузыря оттекает в венозное сплетение мочевого пузыря, а также по мочепузырным венам непосредственно во внутренние подвздошные вены.
Лимфатические сосуды мочевого пузыря впадают во внутренние подвздошные лимфатические узлы.
Мочевой пузырь иннервируется симпатическими нервами из нижнего подчревного сплетения, парасимпатическими волокнами - из тазовых внутренностных нервов.
Возрастные особенности мочеточника и мочевого пузыря. У новорожденных мочеточник представляет собой трубку длиной 5-7 см со слабо развитой мышечной оболочкой. К 4 годам длина мочеточника увеличивается до 15 см, а его мышечная оболочка утолщается.
У новорожденных и детей 1-го года жизни мочевой пузырь веретенообразный, его вместимость не превышает 50-80 см3. Пузырь расположен высоко в брюшной полости, дно формируется позднее. У детей первых лет жизни мочевой пузырь имеет грушевидную форму. В 8-12 лет мочевой пузырь имеет яйцевидную форму, а у подростков приобретает форму, характерную для взрослого человека. К 5 годам вместимость мочевого пузыря достигает 180 мл, а после 12 лет - 250 мл. У новорожденного мочепузырный треугольник не выражен, он расположен фронтально и является частью задней стенки пузыря. Слизистая оболочка мочевого пузыря сформирована, складки выражены, круговой мышечный слой в стенке пузыря развит слабо. У новорожденного верхушка пузыря достигает половины расстояния между пупком и лобковым симфизом, поэтому моче- вой пузырь у девочек в этом возрасте еще не соприкасается с влагалищем, а у мальчиков - с прямой кишкой. Брюшина покрывает только заднюю стенку мочевого пузыря. В возрасте 1-3 лет дно мочевого пузыря расположено на уровне верхнего края лобкового симфиза. У подростков дно пузыря находится на уровне середины, а в юношеском возрасте - на уровне
нижнего края лобкового симфиза. Дальнейшее опускание дна мочевого пузыря зависит от состояния мышц мочеполовой диафрагмы. У женщин в связи с расположением матки позади пузыря он несколько сдавлен в передне-заднем направлении.
МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ
Мочеиспускательный канал служит для выведения мочи из мочевого пузыря. Различают мужской и женский мочеиспускательный кана- лы, имеющие неодинаковые длину и топографию.
Мужской мочеиспускательный канал, или мужская уретра (urethra mascuiina), - узкая трубка длиной 16-22 см у взрослого человека. У мужского мочеиспускательного канала различают три части: предстательную, перепончатую и губчатую. Предстательная часть (pars prostatica) проходит толщу предстательной железы, перепончатая (pars membranacea), самая короткая, проходит через мочеполовую диафрагму. Губчатая часть (piars spongiiosa) - самая длинная, залегает в губчатом теле полового члена (см. ниже). На своем пути мужской мочеиспускательный канал делает два изгиба: верхний (или задний) изгиб обращен вогнутостью вперед и кверху (в пределах предстательной и перепончатой частей). Передний изгиб обращен вогнутостью вниз и назад при переходе фиксированной губчатой части полового члена в свободную.
На задней стенке предстательной части мочеиспускательного канала расположен небольшой продолговатый гребень уретры (criista urethrialis), выступающий в просвет мочеиспускательного канала. Вершина гребня образует семенной холмик, по бокам от которого открываются устья се- мявыбрасывающих протоков и проточки простатических желез.
Самая короткая (около 1,5 см) и узкая перепончатая часть мужского мочеиспускательного канала расположена между верхушкой пред- стательной железы и луковицей полового члена. Перепончатая часть, проходя через мочеполовую диафрагму, окружается концентрическими пучками поперечнополосатых мышечных волокон, образующих произвольный наружный сфинктер мочеиспускательного канала (m. sphiincter urethrae externus). Слизистая оболочка перепончатой части уретры выстлана многорядным столбчатым эпителием с бокаловидными клетками, лежащими на базальной мембране, под которой расположена собственная пластинка слизистой оболочки. Количество миоцитов в перепонча- той части уретры незначительное.
Самая длинная губчатая часть уретры (длиной около 15 см) проходит в толще губчатого тела полового члена. В области луковицы и головки
полового члена мужской мочеиспускательный канал имеет расширение - ладьевидную ямку мочеиспускательного канала (fossa navicularis urethrae). Мужской мочеиспускательный канал заканчивается на головке полового члена мало растяжимым наружным отверстием. Здесь в стенке мочеиспускательного канала имеется фиброзно-эластическое кольцо. С точки зрения подвижности мужской мочеиспускательный канал подразделяют на фиксированную и подвижную части. Границей между этими частями является место прикрепления к половому члену пращевидной связки полового члена. Многорядный столбчатый эпителий слизистой оболочки губчатой части мочеиспускательного канала сменяется многослойным плоским на расстоянии 5-6 мм от наружного отверстия.
Мужской мочеиспускательный канал имеет три сужения. Первое (верхнее) сужение находится в области внутреннего отверстия мочеис- пускательного канала. Второе (среднее) сужение мочеиспускательный канал имеет на уровне мочеполовой диафрагмы. Третье (нижнее) сужение находится у наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Слизистая оболочка мочеиспускательного канала выстлана эпителием, богатым бокаловидными гранулоцитами. Слизистая оболочка предстательной части мочеиспускательного канала выстлана переходным эпителием, среди клеток которого встречаются и бокаловидные клетки. Ближе к перепончатой части он сменяется многорядным столбчатым эпителием. В соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки, богатой фибробластами и гладкими миоцитами, проходит множество кровеносных сосудов, особенно венул. Мышечная оболочка в стенках канала расположена в виде внутреннего продольного и наружного циркулярного слоев. Циркулярный слой участвует в формировании внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала.
В слизистой оболочке мужского мочеиспускательного канала залегает большое количество желез (glandulae urethrae, железы Литтре), открывающихся в просвет канала и вырабатывающих слизь. В губчатой части мочеиспускательного канала имеются небольшие, слепо заканчи- вающиеся углубления - лакуны, или крипты (lacunae urethrae).
Мочеиспускательный канал новорожденного мальчика относительно длиннее (5-6 см), чем в другие возрастные периоды, из-за высокого начала. До подросткового возраста мочеиспускательный канал растет медленно, затем его рост ускоряется.