100. 3) Ферментные препараты. Классификация. Препараты пищеварительных ферментов, их сравнительная характеристика, показания к назначению.

КЛАССИФИКАЦИЯ ФЕРМЕНТНЫХ ПРЕПАРАТОВ

1. Препараты, применяемые преимущественно при гнойно-некротических процессах.

   1. Ферментные препараты, расщепляющие-белки:

   2. Ферментные препаоаты, расщепляющие нуклеиновые кислоты:

2. Препараты, деполимеризующие гиалуроновую кислоту:

• лидаза ; ронидаза •

1. Ферментные препараты улучшающие процессы пищеварения .

1. Препараты, содержащие ферменты желудочного сока:

2. Препарат.ы, содержащие панкреатические ферменты :

4. Препараты, содержащие панкреатические ферменты, ферменты желудочного сока и компоненты желчи:

5. Препараты, обладающие липолитической активностью:

4. Фибринолитические средства:

5. Разные ферментные препараты

Средства, стимулирующие метаболические процессы

Средства, стимулирующие метаболические процессы – это лекарственные препараты разных химических групп, стимулирующие обменные процессы в организме и используемые в комплексной терапии и используемые в комплексной терапии многих патогенетических состояний.

Как правило, эти средства являются вспомогательными и применяются в комплексной терапии различных патологических состояний с основными (ведущими) препаратами. Часто эти средства используются в кардиологии для стимуляции обменных процессов в миокарде, при заболеваниях печени, при гипотрофии, для стимуляции роста у детей и при лечении других заболеваний.

Спортивная медицина довольно часто обращается к подобным препаратам для ускорения адаптации у спортсменов. Классификация средств, стимулирующих метаболические процессы:

1. Производные аденозина и гипоксантина:

• кислота аденозинтрифосфорная (фосфобион)

• фосфаден

• рибоксин

1. Препараты, участвующие в обеспечении в организме пластических процессов:

• калия орорат

1. Препараты как субстраты энергетического обмена:

• глюкоза

• натрия сукцинат

• карнитина хлорид

1. Препараты аминокислот:

• метионин

• глутаминовая кислота

1. Актопротекторы:

• глутамин

Производные аденозина и гипоксантина .

Родоначальником этой группы является препарат АТФ (фосфобион). АТФ участвует во многих обменных процессах , но особое внимание приобретает АТФ в энергетическом обмене, являясь универсальным донором энергии для функции различных органов и тканей. В 50-х годах нашего столетия стали применять АТФ в медицинской практике как лекарственный препарат. Поначалу врачи считали, что введенная из вне АТФ будет восполнять дефицит АТФ в клетках. Однако, почти сразу после инъекции, АТФ гидролизуется с образованием АДФ и АМФ. Последняя (АМФ) превращается в аденозин. АДФ проходит внутрь клетки. Из двух молекул АДФ под влиянием фермента аденилаткиназы образуется одна молекула АТФ и АМФ . Несмотря на то, что в процессе этой реакции образуется не так уж много АТФ, она все таки может включаться в энергетический обмен. Например, нарушается энергетическое обеспечение сердечной мышцы, скелетной мышцы. Как мы сказали выше, из АМФ образуется ацедозин, который воздействует на клеточную мембрану гладких мышц кровеносных сосудов сердца, мозга, где заложен так называемый аденозиновый рецептор. При взаимодействии аденозина с рецептором стимулирует образование ц-АМФ, накопление которого вызывает расширение коронарных, мозговых сосудов. Отсюда улучшается кровоснабжение и питание этих органов.

Применяют АТФ при:

• мышечной дистрофии

• дистрофии миокарда

• ИБС

Назначают в комплексе с другими средствами. Следующий препарат их этой группы – фосфофоден

Он является как бы фрагментом АТФ и представляет собой АМФ. Фосфоден ( в отличие от АТФ) легко проникает через клеточную мембрану и активизирует там синтез АТФ. В организме фосфоден частично превращается в аденозин и участвует в аденозиновом механизме. Его используют довольно часто в кардиологии для улучшения работы сердца: сила сердечных сокращений увеличивается, а частота – урезается, т. к. аденозин (метаболит фосфодена) уменьшает выход адренолина и других катехоламидов их депо. При введении фосфодена снижается агрегация тромбоцитов, улучшается микроциркуляция в сосудах. Эти свойства фосфодена используют для лечения тромбозов, тромбофлевита, трофических язв.

Рибоксин (инозин)

Рибоксин в отличие от АТФ, свободно проникает через клеточную мембрану без значительных затрат энергии и активно используется в синтезе нуклеотидов. При пероральном введении создаются высокие концентрации его в органах: в печени, сердце, почках, скелетных мышцах. Различают 3 аспекта действия рибоксина на метаболизм сердечной мышцы:

1. Коррекция энергетического баланса клетки миокарда за счет стимуляции биосинтеза нуклеотидов.

2. Активация некоторых реакций гликолиза, пентоза-фосфатного шунта, повышение активности ферментов цикла Кребса.

3. Рибоксин действует как метаболический вазодилятатор.

Влияние рибоксина на сердце и сосуды используется в клинике при лечении ИБС, инфаркта миокарда, миокардиодистрофии. Значительный интерес представляют последние данные о влиянии рибоксина на ЦНС. Считают, что рибоксин является эндогонным лигандом бензодиазециновых рецепторов головного мозга и оказывают седативное действие.

Вторая группа – «препараты, участвующие в обеспечении пластических процессов». Представителем является калия орорат.

Калия орорат утилизируется организмом для построения пиримидиновых оснований, входящих в состав нуклаиновых кислот. Его основные фармакологические свойства:

• анаболическое действие (усиливает синтез белка)

• улучшает процессы регенерации ткани и заживление ран

• стимулирует синтез сократительных белков миокарда

• стимулирует кровотворение

Эти качества орората калия дают возможность применять его в кардиологии: ИБС, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, нарушение сердечного ритма. Применяют орорат калия также при заболеваниях печени и палчных путей как у взрослых так и у детей. У грудных детей орорат калия оказывает хорошее действие при гипотрофии: нарастает масса тела, улучшается аппетит. Имеются указания о том, что орорат калия влияет на функцию ЦНС. Пранца, молекула орората калия не проникает через ГЭБ в мозг, но эффект его на ЦНС реализуется продуктами превращения оротовой кислоты, а именно: пиримидоновыми нуклеотидами. В конечном итоге наступают:

• ноотропный и антидепрессивный эффекты

Не следует назначать калия орорат как заменитель калия хлорида аспаркам, т. е. препаратов калия!!!

Третья группа стимуляторов метаболических процессов – это препараты, выступающие как субстраты энергетического

обмена: глюкоза, натрия сукцинат, карнитина хлорид. Одним из представителей этой группы является глюкоза.

Глюкоза легко усваивается в организме и может применяться в качестве источника энергии. При парентеральном введении глюкозы в организме:

• усиливается отложение гликогена в печени

• усиливается инактивация токсинов в печени

• усиливаются обменные процессы в миокарде

В медицинской практике глюкозу вводят парэнтерально в виде:

• Изотонического раствора (4,5-5%)

• Гипертонического раствора (25-40%)

Изотонические растворы глюкозы вводят обычно капельно в вену: при обезвоживании организма, при кровотечениях, шоке.

Гипертонические растворы глюкозы вводят в вену очень медленно и однократно в объеме 20-50 мл. при следующих состояниях:

• гипокалиемия

• тяжелых инфекционных заболеваниях, когда наблюдается интоксикация организма

• при отравлениях ядами и лекарствами

• при отеке легких и мозга

• заболеваниях сердца, печени.

Серьезным противопоказанием к назначению глюкозы является сахарный диабет.

Большой интерес представляет использование различных субстратов в медицинской практике для стимуляции метаболических процессов при патологических состояниях. Например, сукцинат натрия. Известно, что сукцинат является субстратом цикла трикарбоновой кислоты и в организме способен быстро входить в реакцию фосфорилирования. Разработка лекарственных препаратов на основе сукцината натрия идет по нескольким направлениям.

Следующий препарат их группы сукцинатов энергетического обмена – карнитино хлорид.

Можно выделить основные функции карнитина в организме:

• участие в окислении жирных кислот. Здесь карнитин выступает как переносчик «активированных» жирных кислот через внутреннюю мембрану митохондрии к месту их окисления.

• Обеспечивает переход от состояния покоя к активности в скелетных мышцах путем регулирования соотношения: ацетил – Ко: Ко А.

Таким образом, карнитин участвует в биохимических реакциях, обеспечивающих начало мышечной деятельности и, что особенно важно, метаболически обеспечивает ее длительность. При длительных нагрузках с большим поглощением кислорода может развиться гипоксия. И для ее устранения большую роль играет повышение утилизации жиров (нежели углеводов). Именно эти уникальные биохимические функции карнитина позволяют предложить его в медицинскую практику как средство, ускоряющее обмен жирных кислот и ускоряющее гипоксию при:

• ИБС

• При миопатиях (наследственное заболевание, обусловленное ослаблением мышечной деятельлности)

• Новорожденные с низкой массой тела (гипотрофия)

• В спортивной медицине при длительных физических нагрузках .

Следующая группа стимулирующих метаболические процессы – это препараты аминокислот.

Препарат метионин является синтетическим аналогом незаменимой серосодержащей аминокислоты того же названия. Метионин легко всасывается их тонкого кишечника и так незаменимая аминокислота включается в ряд биохимических реакций. В результате дезаминирования метионин превращается в сукцинил-Ко А, который относится к числу соединений, богатых энергией. Он участвует в цикле Кребса и ему принадлежит ведущая роль в сохранении энергии в макроэргических связях АТФ. Метионин имеет подвижную метильную группу, которая используется для синтеза:

• холина

• фосфолипидов

• для нейтрализации нейтрального жира из печени (этот эффект называется липотропным).

Применяют метионин при заболеваниях печени (особенно когда имеется инфильтрация гепатоцитов жиром): гепатит, цирроз. Применяют метионин при токсических поражениях печени алкоголем, хлороформом, мышьяком и другими ядами. Для понижения холестерина при атеросклерозе также используют метионин.

Следующим препаратом аминокислот является глутаминовая кислота.

Каким образом глутаминовая кислота стимулирует метаболические процессы? В организме глутаминовая кислота декарбоксилируется с образованием ГАМК, которая в свою очередь (через полуальдегид сукцината) превращается в янтарную кислоту. О той роли, которую выполняет янтарная кислота, как субстракт цикла кребса, мы говорили выше.

Таким образом, глутаминовая кислота (через ГАМК) участвует в синтезе макроэргических фосфатов. Да и сама ГАМК, как вы помните из предыдущих лекций, играет существенную роль в обмене веществ головного мозга. Кроме того, глутаминовая кислота является главным, первичным продуктом усвоения неорганического азота, занимая центральное место в азотистом обмене. Азот глутаминовй кислоты участвует в синтезе аминокислот, а аминогруппа используется в тканях для синтеза ряда азотистых веществ: мочевины, глутамина. Образование глутаимна из глутаимновой кислоты и аммиака было установлено в 1935 году Кребсом. Эта реакция имеет огромное значение в устранении токсического для организма вещества – аммиака. Поскольку аммиак является наиболее токсичным веществом для мозга, то можно себе представить насколко важно участие глутаминовой кислоты в устранении излишка аммиака в ЦНС.

Повышение аммиака в мозге наблюдается при ряде нервно-психических расстройств: эпилепсии, шизофрении, полиомиелите, задержке умственного развития разной этиологии.

Назначение глутаминовой кислоты при этих заболеваниях не всегда, к сожалению, дает хороший результат, т. к. глутаминовая кислота слабо проникает через ГЭБ. А если назначить глутаминовую кислоту вместе с препаратами,

«разрыхляющими» ГЭТ, т. е. усиливающими проницаемость через ГЭБ, то можно достичь значительных успехов в лечении. Так, совместное введение малых доз кофеина, усиливающего проницаемость ГЭБ, с глутаминовой кислотой приводит к довольно быстрому устранению аммиака из мозговой ткани, улучшает самочувствие больных, нормализует многие показатели обмена веществ. Широко применяется такая комбинация в детской неврологической и психиатрической практике (например, для лечения задержания развития речи у детей).

Следующая группа активаторов метаболических процессов – это актопротекторы. Актопротекторы («акто» – движение,

«протекция»- защита) – это группа средств, улучшающих показатели работоспособности в сложных условиях

(например, спортивные соревнования), препятствующие утомлению и ускорению адаптации.

Сюда относятся препараты разных химических и фармакологических групп, вмешивающиеся в обменные процессы и повышающие работоспособность человека: адаптогены, ноотропы, аминокислоты, антигипоксанты и другие. При применении этих средств улучшаются показатели работоспособности человека при выполнении любых нагрузок у здоровых людей. У больных людей актопротекторы повышают адаптацию организма к нагрузкам. Например, во время родовой деятельности или после перенесенного инфаркта миокарда, когда человеку разрешают вставать с постели (ходить). Одним из представителей этой группы является гутимин. Отличительной особенностью гутимина является его способность повышать резистентность организма к кислородному голоданию благодаря снижению потребности ткани к кислороду, но одновременно повышается окислительное фосфорилирование в тканях, т. е. наступает сопряженность дыхания тканей и окислительного фосфорилирования. Понижается КПД мышц (экономия расхода О )

2

Билет 31

Вопрос 1 Побочное действие лекарственных средств - понятие, объединяющее широкий круг нежелательных (патологических) эффектов от применения лекарственных средств, зависящих или не зависящих от дозы.Существует множество классификаций, которые основаны на механизмах возникновения, тяжести течения и прогноза, а также частоты встречаемости в клинической практике.Так как существует множество различных механизмов развития побочного действия лекарственных препаратов, часть осложнений можно спрогнозировать. Было разработано большое количество классификаций побочных эффектов по механизму их возникновения.Наибольшее распространение получила классификация, предложенная Грэхам Смитом Д.Г. (Grahame Smith D.G.) и К.К. Аронсоном (К.К.Агошоп), которая включает систему, предложенную М.Д. Роулинсом (M.D. Rawlins) и Дж.У. Томсоном (J.W. Thomson) в 1997 г. (разделение всех типов неблагоприятных побочных реакций на типы А и В). Более поздняя модификация Рене Дж. Роера (Rene J. Royer) предусматривает разделение побочных реакций лекарственных средств на четыре типа: А, В, С, D.

К типу А, согласно представленному разделению, относят все дозозависимые реакции, связанные с фармакодинамическими или фармакокинетическими характеристиками лекарственных средств (цитотоксическое действие, нарушение обменных процессов у лиц с врожденной недостаточностью ферментов).

Тип В включает дозонезависимые реакции - запуск патологических иммунных реакций.

К типу С относят эффекты, развивающиеся при длительном применении, такие как толерантность, эффект отмены и развития зависимости.

Тип D представлен отсроченными реакциями: нарушениями репродуктивной функции, тератогенными и канцерогенными эффектами.

75 % всех побочных эффектов представлены реакциями типа А, более 20 % - лекарственными осложнениями типа В, менее 5 % составляют осложнения типа СиD. И.Р. Эдвардс (I.R.Edwards) и Дж.К. Аронсон (J.K. Aronson) разработали и предложили еще более полную классификацию побочных реакций, получившую наибольшее признание в США. В соответствии с ней лекарственные осложнения разделяют на 6 типов:

дозозависимые, дозонезависимые, зависимые от используемой дозы лекарственного средства и длительности терапии, отсроченные, связанные с отменой терапии, а также неэффективностью лекарственной терапии.Позднее ВОЗ была предложена классификация механизмов развития побочных эффектов, разработанная специально для работы системы спонтанных сообщений. Она предусматривала разделение всех лекарственных осложнений на три типа: тип А - дозозависимые лекарственные осложнения, тип В - дозонезависимые побочные реакции, тип С - увеличение ожидаемой частоты развития побочной реакции. Эта классификация была рекомендована к использованию Федеральными центрами различных стран для анализа спонтанных сообщений, однако с оговоркой, что ее использование является рациональным лишь при высокой ежегодной интенсивности спонтанных сообщений.

Вопрос 2 Горечи. Классификация. Механизм действия. Показания и противопоказания к применению. Значение работ лаборатории акад. И.П.Павлова. Местнораздражающие средства. Механизм действия. Показания к применению.

Горечи - группа препаратов, обладающих горьким вкусом, которые раздражают вкусовые рецепторы полости рта и применяются для повышения аппетита и усиления секреции желудочного сока. Горечи усиливают аппетит и пищеварительную способность желудочно-кишечного тракта. Принимать горечи необходимо за 10-15 минут до еды. Противопоказаны горечи при язвенной болезни желудка и кишечника.

В зависимости от состава растительные горечи делят на 2 группы:

1. чистые горечи содержат только горькие вещества (корень одуванчика, трава золототысячника)

2. ароматические горечи, кроме чистых горечей содержат эфирные масла. Оказывают более продолжительное действие, чем чистые горечи. К ним относятся: настойка полыни, настойка горькая. Вопрос 3 Гипотензивные средства. Классификация по уровню влияния на регуляцию сосудистого тонуса и механизму действия. Характеристика нейротропных препаратов центрального действия. Показания к назначению. Побочные эффекты.

1. Антиадренергические средства ( средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической системы на сердечно-сосудистую систему - нейротропные средства):

   1. Препараты центрального действия (клофелин, метилдофа, пирроксан);

   2. Препараты периферического действия:

а) ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад, бензогексоний, пирилен, гигроний); б) симпатолитики (октадин, резерпин);

в) адреноблокаторы:

• альфа-адреноблокаторы (фентоламин, дигидроэрготоксин, празозин);

• бета-адреноблокаторы (анаприлин, метапролол).

2. Вазодилятаторы (сосудорасширяющие средства):

   1. Средства миотропного действия ( папаверин, дибазол, апрессин, нитропруссид натрия);

   2. Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин);

   3. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл и др. );

   4. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан);

   5. Активаторы калиевых каналов (миноксидил и др. ).

3. Диуретики (дихлотиазид, фуросемид, спиронолактон).

4. Комбинированные средства (адельфан, бринердин, кристепин, трирезид, синипресс). АНТИАДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

К антиадренергическим средствам центрального действия в основном относят три препарата: клофелин

(гемитон, клонидин, катапрессан), метилдофа (допегит, альдомет), пирроксан.

КЛОФЕЛИН (Clophelinum; таб. по 0, 75 мг и 0, 15 мг; амп. по 1 мл 0, 01% раствора) - адреномиметик, легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Данный препарат способен стимулировать альфа-1 и альфа-2 адренорецепторы, но активность в отношении вторых более значительна. В этой связи клофелин относят к альфа-2-адреномиметикам.

Механизм действия клофелина

1. Препарат стимулирует альфа-2-адренорецепторы на мембранах тормозных нейронов вазомоторных центров (продолговатого мозга и гипоталамуса), тем самым уменьшается симпатическая импульсация по преганглионарным симпатическим нервам. Таким образом, клофелин снижает симпатическую иннервацию на центральном уровне, что обеспечивает антигипертензивный эффект.

2. Препарат повышает тонус парасимпатических нервов, чем и обеспечивает депрессивное влияние на сердце. Это ведет к снижению частоты сердечных сокращений, к уменьшению сердечного выброса.

3. Клофелин также обладает седативным влиянием, что может иметь значение в его антигипертензивном действии.

4. Активация альфа-2-адренорецепторов на пресинаптических мембранах симпатических волокон тормозит освобождение из них норадреналина, что тоже уменьшает периферическое сопротивление сосудов и ведет к брадикардии, а в почках вызывает ограничение секреции ренина.

Все перечисленные эффекты обусловливают снижение АД. Однако, помимо них, клофелину свойственны также отчетливый анальгетический эффект и повышение секреции соматотропного гормона (что используется для оценки функциональной активности соответствующих структур).

Препарат хорошо всасывается из ЖКТ и снижает АД через 30-60 минут после приема внутрь. Максимальный эффект достигается через 2-4 часа и сохраняется 8-20 часов, поэтому препарат назначают 2- 3 раза в сутки. При внутримышечном введении снижение АД регистрируется через 15-20 минут, а при внутривенном введении - через 4-5 минут. Таким образом, клофелин является эффективным средством при купировании гипертонического криза.

Клофелин является активным средством. Кроме того, он не блокирует симпатический рефлекс, связанный со вставанием, поэтому практически не вызывает ортостатических реакций.

Побочные эффекты:

• сильное седативное действие (сонливость, вялость, усталость);

• сухость слизистых (рта, конъюнктивы);

• запоры;

Перечисленные побочные эффекты обычно исчезают после первого месяца приема препарата.

• со стороны ЦНС : депрессия, тревога, нарушения сна, беспокойство;

• при проведении монотерапии клофелином может отмечаться задержка ионов натрия и жидкости в организме, что приводит к снижению антигипертензивного эффекта после нескольких недель приема. Поэтому препарат назначают в комплексе с диуретиками;

• резкая отмена препарата может спровоцировать развитие гипертонического криза (синдром отмены);

• у детей препарат вызывает угнетение дыхания;

• к препарату быстро развивается привыкание.

Показаниями к применению клофелина является гипертензия любого происхождения, но препарат менее эффективен при повышении АД, вызванном гормональными нарушениями. Инъекционную форму препарата используют для купирования гипертонического криза.

Данный препарат также используется при лечении больных с первичной формой окрытоугольной глаукомы в виде глазных капель, а также для премедикации и диагностики нарушений функций гипоталамуса.

МЕТИЛДОФА - производное диоксиметилаланина, выпускается в таблетках по 0, 25. При введении в организм препарат проникает через гематоэнцефалический барьер в мозг, где в адренергических нейронах ЦНС превращается сначала в альфа-метилдофамин, а затем биотрансформируется в альфа- метилнорадреналин, последний рассматривается как ложный медиатор. Именно он взаимодействует с адренергическими рецепторами, стимулируя подобно клофелину, альфа-2-адренорецепторы сосудодвигательных структур головного мозга, что уменьшает поток симпатических импульсов к сосудам и юкстагломерулярному аппарату почек. Одновременно снижается уровень секреции норадреналина, содержание катехоламинов в центрах головного мозга, особенно в гипоталамусе, что снижает функциональную активность сосудодвигательного центра и возбудимость ЦНС в целом. Таким образом, действие препарата не имеет периферического компоненета. Метилдофа аналогично клофелину снижает ОПС, венозный возврат крови к сердцу (преднагрузку). В итоге происходит прогрессивное снижение АД и некоторое замедление частоты сердечных сокращенинй. Снижению АД также способствует снижение секреции ренина под действием метилдофы и, как следствие, снижение образования ангиотензина II. Препарат не вызывает ортостатических реакций.

Метилдофа умеренно всасывается из ЖКТ, и через 4-6 часов после его приема регистрируется снижение АД. На 2-5 день приема лекарства стойкий гипотензивный эффект развивается у 80% больных. При внутривенном введении гипертензивный эффект развивается через 3-20 минут, поэтому для купирования гипертонических кризов препарат не используется.

Метилдофа используют при любых формах ГБ.