11. Вывихи (механизмы, частота, классификация, диагностика, первая помощь, лечение, осложнения).

Вывих (luxatio) — стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей в результате физического насилия или патологического процесса. Наименование вывих получает по поврежденному суставу, или же вывихнутым считают нижележащий сегмент (кроме ключицы и позвонков). Пример: вывих в локтевом суставе или же вывих предплечья, но не вывих локтевого сустава.

Эпидемиология

Травматические вывихи наиболее частые и составляют 2-4% от всех повреждений скелета и 80-90% от всех остальных вывихов. Встречаются во всех возрастных группах, но преимущественно у мужчин в возрасте 20- 60 лет, причем у мужчин в 3-5 раз чаще, чем у женщин. У детей и людей пожилого возраста вывихи встречаются редко, так как у первых в результате травмы чаще возникает эпифизиолиз, а у вторых – переломы. Частота травматических вывихов в разных суставах различна, что зависит от анатомического строения сустава, мощности мускулатуры, окружающей сустав, прочности суставной капсулы и связочного аппарата сустава, от размаха (амплитуды) движений в суставе. Вывихи верхних конечностей встречаются в 7-8 раз чаще, чем нижних.

Классификация

1)Различают вывихи врожденные и приобретенные. Последние, в свою очередь, делят на

• Травматические(возникают при повреждении)

• патологические (развиваются при некоторых заболеваниях суставов. Например, при росте костной опухоли)

• привычные(часто повторяющийся вывих в одном и том же суставе. Как правило, возникают после одного травматического вывиха в суставе, без особых усилий, даже во сне. Повторяются часто (до 200 раз), одномоментно вправляются, но радикальное лечение – только операбильное. Наиболее характерны данные вывихи для плечевого сустава)

2)Разобщение конгруэнтных поверхностей не всегда происходит по всей площади, поэтому наряду с полными встречают неполные вывихи, или подвывихи.

3)По времени, прошедшему с момента нарушения сочленения, вывихи делят на

• Свежие (с момента травмы прошло не более 3 дней)

• Несвежие(от 3 дней до 3 нед)

• Застарелые(3 нед и больше)

Кроме того, вывихи могут осложняться переломами (переломовывих).

4) Виды вывихов по положению суставной головки по отношению к суставной впадине

• Передний(периферическая часть скелета смещена кпереди по отношению к центральной)

• Задний(смещение периферической части (суставной головки) кзади по отношению к центральной (суставной впадине))

5) Виды вывихов по степени устранения вывиха

• Вправляемые

• Невправляемые(консервативные способы вправления вывиха неэффективны вследствие интерпозиции как мягкими тканями, так и костными фрагментами между суставной головкой и суставной впадиной)

Механизм повреждения

Возникают вывихи в большинстве случаев вследствие непрямой травмы (падение с упором на разогнутую или согнутую конечность). Вывих возможен также вследствие резкого внезапного сокращения мышц, например при бросании камня, резком движении во время плавания.

Анатомо-физиологические особенности

При вывихе не только травмируются расположенные вблизи сустава мышцы, но изменяются их длина и направление волокон, что вызывает выраженное рефлекторное сокращение одних групп мышц и растяжение других. Очень быстро после вывиха развивается мышечная ретракция , обусловливающая прочную фиксацию вывихнутой кости в порочном положении. Чем больше времени прошло после вывиха, тем сокращение мышц более устойчиво и менее обратимо. Если вывих вовремя не вправлен, то в результате воспалительного процесса и последствий кровоизлияния суставная впадина заполняется рубцовой тканью, и бескровное вправление вывиха становится невозможным. В отдаленные сроки при невправленном вывихе иногда постепенно образуется новый сустав со своими осями движения.

Диагностика (общие принципы)

Алгоритм диагностики вывиха включает выявление следующих признаков в представленной последовательности:

1. Травма в анамнезе (падение, резкое движение и т.д.);

2. Локальная боль;

3. Деформация области сустава, хорошо заметная при сравнении со здоровой стороной;

4. Вынужденное, характерное для каждого вида вывиха положение конечности;

5. Изменение направления оси вывихнутой конечности по отношению к проксимальным опознавательным точкам;

6. Изменение относительной длины конечности (чаще укорочение, реже — удлинение);

7. Отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе;

8. Симптом «пружинящего сопротивления», при котором попытка сделать определенное пассивное движение, чтобы вывести конечность из вынужденного положения, встречает эластическое, пружинящее сопротивление, и она вновь принимает первоначальное патологическое положение;

9. Суставной конец, который вышел при вывихе из суставной впадины, прощупывается не на своем обычном месте или совсем не определяется;

10. Исследование пульса и чувствительности на поврежденной конечности (при вывихах, особенно осложненных переломами, возможно повреждение сосудисто-нервного пучка);

11. Рентгенологическое исследование

Лечение

Лечение при травматических вывихах сводится к как можно более раннему вправлению под местным или общим (для крупных суставов) обезболиванием, удержанию вправленных суставных концов путем иммобилизации конечности и последующему реабилитационному лечению, направленному на восстановление функции. Необходимость раннего вправления вывихов диктуется тем, что по мере увеличения времени, прошедшего с момента вывиха, нарастает контрактура мышц, удерживающая конечность в порочном положении.

Чем больше времени проходит с момента травмы, тем труднее вправить вывих. При застарелых и невправимых вывихах показано хирургическое лечение — открытое вправление вывиха.

У пожилых пациентов с невправимым неосложненным вывихом (например, при вывихе плеча) иногда следует отказаться от открыто го вправления, если при этом ожидается худший функциональный результат, чем при оперативном лечении.

При открытых вывихах, кроме вправления, проводится хирургическая обработка раны с обязательным ушиванием капсулы сустава и последующей иммобилизацией.

При осложненных вывихах проводят лечение осложнений в зависимости от их вида.

При привычных вывихах показано оперативное лечение, направленное на укрепление капсулы сустава. В период иммобилизации после закрытого или открытого вправления назначают физиотерапевтическое лечение и изометрические упражнения. В постиммобилизационном периоде проводят лечебную физкультуру с возрастающей нагрузкой, массаж (особенно при повреждении крупных суставов), электростимуляцию мышц, физиотерапевтическое лечение.