28. Переломы надколенника. Классификация, механизм, клиника, диагностика, первая помощь, лечение, втэ, осложнения.

Переломы надколенника составляют лишь малый процент повреждений скелета и чаще всего происходят у больных в возрасте 40—50 лет. Существует три основных типа переломов надколенника, самый частый из них — поперечный перелом. Звездчатые переломы (оскольчатые) — вторые по частоте, составляют примерно треть переломов надколенника. Продольные или вертикальные переломы встречаются редко и составляют 10—20% повреждений надколенника.

Кровоснабжение надколенника обеспечивается центральными и дистальными сосудами полюса сети надколенника. При переломах возможен перерыв питающих сосудов с нарушением кровоснабжения, что приводит к развитию аваскулярного некроза. На основе механизма повреждения различают переломы вследствие прямого удара и обусловленные сокращением четырехглавой мышцы, приводящим к отрыву костного фрагмента соответственно ее прикреплению.

Классификация переломов надколенника:

I Класс А: переломы от прямого удара:

• I тип (без смещения)

• II тип (оскольчатые)

• III тип (вертикальные)

• IV тип (костно-хрящевые)

II Б: переломы вследствие отрыва четырехглавой мышцы бедра:

• I тип (поперечные со смещением)

• II тип (переломы верхнего или нижнего полюс)

• III тип (вертикальные или продольные переломы)

Механизм

Существуют два механизма, приводящие к перелому надколенника. Прямой удар или падение на надколенник может быть причиной перелома без смещения. Последующая тяга четырехглавой мышцы бедра может вызвать расхождение фрагментов. Непрямой механизм — сильное сокращение четырехглавой мышцы, например при падении, может привести к отрывному перелому.

Клининика

У больного отмечают болезненность и припухлость в области колена. При подозрении на костно-хрящевой перелом следует пропальпировать нижнюю поверхность надколенника. Коленный сустав должен быть проверен на активное разгибание. При отсутствии последнего следует заподозрить требующий хирургического лечения разрыв четырехглавой мышцы.

Для определения этих переломов достаточно снимков в прямой, боковой и аксиальной проекциях. Иногда бывает нелегко отличить от перелома удвоение надколенника. Для дифференциации этих двух состояний необходимо выполнить снимки в сравнительных проекциях. При этом следует учитывать, что линия разделения надколенника пролегает, как правило, через верхнебоковую поверхность. Костно-хрящевые переломы обычно неразличимы на простых рентгенограммах, хотя иногда можно увидеть незначительный характерный дефект на нижней поверхности надколенника. Прямые переломы надколенника часто сопровождаются травматической хондромаляцией.

Лечение переломов надколенника

Класс А: I тип (без смещения, поперечные). Неотложное лечение этих переломов включает аспирацию крови при гемартрозе и наложение длинной циркулярной гипсовой повязки от паха до лодыжек. Вокруг надколенника гипс хорошо моделируют, коленный сустав устанавливают в положении полного разгибания. Больного для дальнейшего лечения направляют к специалисту и уже через несколько дней начинают упражнения для четырехглавой мышцы бедра.

При переломе надколенника без смещения или со смещением отломков не более чем на 0,5 см, пациенту можно проводить консервативное лечение. Конечность на три недели фиксируют задней гипсовой лонгетой или ортезом. Пациенту разрешается ходить, используя костыли. После прекращения иммобилизации назначают лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры: магнитолазеротерапию, электрофорез, ультразвук, электростимуляцию мышц бедра, массаж, теплолечение.

Класс А: II тип (оскольчатые), III тип (вертикальные), IV тип (костно-хрящевые).

Класс Б: I тип (поперечные со смещением), II тип (переломы верхнего или нижнего полюса), III тип (вертикальные, или продольные, переломы). Неотложная помощь при этих переломах включает лед, иммобилизацию нижней конечности в положении разгибания, назначение анальгетиков и госпитализацию для оперативного лечения, если смещение превышает 4 мм. При значительном раздроблении коленной чашечки выполняют пателлэктомию. Этим переломам сопутствует высокая частота дегенеративного артроза (до 39% в одном наблюдении).

Частичная пателлэктомия при оскольчатых переломах дает удовлетворительные результаты, если удается сохранить хотя бы 3/5 надколенника. Полное удаление надколенника иногда неизбежно; тем не менее врач должен стремиться сохранить как можно большую часть для достижения оптимальных результатов.

Осложнения переломов надколенника

Переломы надколенника могут сопровождаться развитием нескольких серьезных осложнений.

1. Типичен дегенеративный артроз, особенно после оскольчатых или костно-хрящевых переломов.

2. Возможно вторичное смещение фрагментов вследствие неадекватной фиксации или иммобилизации.

3. После поперечного перелома или перелома полюса надколенника может наблюдаться развитие очагового аваскулярного некроза.