15. Повреждения ключицы. Переломы, вывихи. Классификация, механизм, диагностика, клиника, первая помощь, лечение. Переломы

Анатомо-физиологические особенности. В средней трети ключица S-образно изогнута по оси. С лопаткой она образует акромиально-ключичный сустав и связана с ней прочными акромиально-ключичной и клювовидноключичной связками. Грудино-ключичный сустав, являясь точкой прикрепления ключицы к осевому скелету, укреплен грудино-ключичной и ключично-реберной связками. Вблизи от нижней поверхности средней трети ключицы проходят подключичные артерия и вена, а также подключичная часть плечевого сплетения.

Механизм травмы чаще непрямой – падение на наружную поверхность плеча или вытянутую руку, резкое сдавление плечевых суставов с боков (силовая нагрузка через акромиальный отросток распространяется вдоль оси S-образно изогнутой ключицы, что приводит к перелому в месте наибольшего изгиба). При реже встречающемся прямом механизме (удар в область ключицы) возникают косые, косопоперечные переломы.

Т ипичное смещение отломков чаще наблюдают при переломах в средней трети ключицы (центральный отломок в результате сокращения грудино-ключично-сосцевидной мышцы – кверху и кзади, а конец наружного отломка вместе с конечностью под действием веса и тракции мышц смещается вниз и кпереди).

Сместившиеся отломки, таким образом, располагаются под углом, открытым книзу и кпереди. Концы смещенных отломков могут повредить плевру, сосудисто-нервный пучок, а также кожные покровы. При переломах наружного конца ключицы периферический отломок может остаться связанным с акромиальным и клювовидным отростками лопатки, а сместившийся вверх центральный отломок может имитировать вывих акромиального конца ключицы.

Однако некоторые околосуставные и неполные внутрисуставные переломы наружного конца ключицы сопровождаются разрывом клювовидно-ключичной и верхней акромиально-ключичной связок (рис. 25.2).

Диагностика. Перелом ключицы, как правило, сопровождается достоверными признаками (визуальное и пальпаторное определение краев костных отломков, патологическая подвижность, крепитация) и не вызывает особых трудностей. Характерны также жалобы на боли в месте перелома, ограничение активных движений из-за болей (особенно отведения и приподнимания руки). Определяют сглаженность надключичной ямки за счет деформации, кровоподтек. Надплечье на стороне повреждения немного укорочено, верхняя конечность вместе с плечевым суставом ротирована внутрь, опушена вниз и смешена вперед. Расстояние от остистых отростков до медиального края лопатки значительно больше, чем на здоровой стороне. Обследование больного заканчивают обязательной проверкой состояния периферического кровоснабжения и иннервации.

Радиологическая диагностика. Помимо стандартной (переднезадней) проекции, которая в ряде случаев оказывается достаточной для уточнения диагноза, иногда дополнительно выполняют переднезаднюю рентгенограмму с направлением луча под углом 45° снизу вверх.

Лечение. На выбор метода лечения влияют вид перелома, характер смешения отломков и возраст пострадавшего. Лечение переломов без смещения проводят фиксирующими повязками (кольца Дельбе, 8-образная повязка) в течение 4 нед. (рис. 25.3). Перед наложением повязки место перелома обезболивают 10-15 мл 1-2% раствора новокаина.

При переломах со смещением отломков необходима репозиция. Больного усаживают на табурет с наклоном головы в сторону повреждения; ассистент, упираясь коленом в межлопаточное пространство или угол лопатки, кладет обе руки на надплечье и отводит плечевой сустав кзади, кнаружи и слегка вверх; в таком положении хирург сопоставляет отломки. Обычно это не вызывает затруднений, однако удержать отломки в нужном положении сложно.

Наибольшее распространение получил метод фиксации с помощью шины Кузьминского или ее аналога, изготавливаемого по мерке больного из деревянных реек, скрепленных гипсовым бинтом, - рамки Чижина (рис. 25.5).

Эти конструкции способны удерживать надплечье вместе с периферическим отломком в приподнятом и максимально развернутом положении. Длина передней планки рамки Чижина равна расстоянию от гребня подвздошной кости до подмышечной впадины приподнятого в момент сопоставления обломков надплечья. Задняя планка короче передней на 7-10 см. При наложении рамки ее нижняя поперечная перекладина упирается в гребень подвздошной кости, верхняя перекладина — в подмышечную ямку, приподнимая плечевой сустав, а верхний конец передней планки отводит плечевой сустав кзади, устраняя смещение отломков по длине. Иммобилизация продолжается 4-5 нед.

При лечении пожилых пациентов, когда фиксация рамки вызывает крайне нежелательное ограничение экскурсии грудной клетки, допустимо ограничиться наложением колец Дельбе или 8-образной повязки. Следует, однако, помнить, что фиксация в этих повязках недостаточна, они не гарантируют от возникновения вторичного смещения отломков.

При необходимости соблюдения постельного режима (сочетание переломов ключицы с травмой позвоночника, нижних конечностей и др.) проводится лечение положением (по методу Куто): больного укладывают на спину на край кровати, под лопатку и межлопаточную область подкладывают подушку, руку свешивают с кровати вниз и кзади. Спустя сутки под локтевой сустав подставляют табурет. В таком положении больной находится 2-3 нед.

Переломы ключицы обычно хорошо срастаются, поэтому оперативное лечение применяют нечасто.

Абсолютные показания к операции:

• открытый перелом;

• закрытый оскольчатый перелом с разворотом отломка перпендикулярно оси ключицы и угрозой ранения сосудисто-нервного пучка;

• закрытый перелом, осложнившийся ранением или сдавлением сосудисто-нервного пучка;

• опасность перфорации кожи изнутри острым концом отломка, не устранимая консервативным путем;

• разные виды интерпозиции

Относительные показания к операции:

• невозможность удержать отломки во вправленном состоянии повязкой или шиной.

Остеосинтез ключицы проводят интрамедуллярно (тонким стержнем или спицей) или накостно (пластиной). В послеоперационном периоде конечность фиксируют отводящей шиной ЦИТО или повязкой Дезо на 4-5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2 мес.

ВЫВИХИ

Анатомо-биомеханические особенности. Соединение дистального конца ключицы с акромиальным отростком лопатки образует сустав, стабильность которого определяется акромиально-ключично и ключично-клювовидной связками. Акромиально-ключичная связка окутывает сустав, ключично-клювовидная – располагается вне сустава и соединяет клювовидный отросток лопатки с дистальным концом ключицы в области ее бугорка в виде конической и трапецевидной порций связки (рис. 22.1).

Движение в суставе происходит при отведении поднятой руки. Смещение в суставе возникает при разрыве одной или обеих упомянутых связок.

Классификация. По направлению смещения конца ключицы выделяют надакромиальные и подакромиальные вывихи ключицы. Последние встречаются очень редко. Поэтому в дальнейшем речь пойдет о надакромиальных вывихах, при которых дистальный конец ключицы смещается вверх. Различают вывих и подвывих (неполный вывих) акромиального конца ключицы (соответственно полный или частичный разрыв ключично-лопаточного сочленения). При разрыве только акромиально-ключичной связки развивается подвывих, а при разрыве еще и ключично-клювовидной связки – вывих.

Механизм повреждения может быть прямым, когда нагрузка направлена сверху на акромиальный отросток. Вывих может наступить в результате действия снаружи на плечевой сустав при приведенном и ротированном кнутри плече.

Диагностика. Отмечается боль, обычно не сильная, в области ключично-лопаточного сочленения. Там же определяются отек, болезненность при пальпации, выстояние конца ключицы в сравнении со здоровой стороной (рис. 22.2). О повреждении сочленения свидетельствует и акромиально-ключичная проба (плечо отводят на 90° и смещают локоть кпереди за среднюю линию, нагружая сочленение, что при наличии патологии приводит к усилению болей). Характерным для разрыва акромиально-ключичного сочленения является симптом «клавиши»: фиксируют приведенное плечо под локоть и надавливают на сместившийся вверх конец ключицы, который в таких случаях легко погружается. При прекращении давления дистальный конец ключицы вновь смещается вверх («клавиша»). Все эти симптомы при вывихе определяются более отчетливо, чем при подвывихе.

Радиологическая диагностика. Для окончательной диагностики делают переднезадние рентгенограммы обоих надплечий. Более отчетливая картина может быть получена при функциональной рентгенографии. Функциональные рентгенограммы выполняют в положении стоя после того, как к обеим рукам фиксируют груз по 3-5 кг. Снимают оба надплечья, желательно – на одной рентгеновской пленке. О наличии подвывиха или вывиха свидетельствует смещение нижнего контура ключицы в области сочленения вверх по отношению к соответствующему контуру акромиального отростка (рис. 22.3, а). При смещении до половины толщины ключицы можно думать о подвывихе, при большем смещении — о вывихе. Для более достоверной оценки вывиха необходимо в сравнительном аспекте оценить расстояние от клювовидного отростка до ключицы (т.е. длину ключично-клювовидной связки). Увеличение этого расстояния в сравнении со здоровой стороной на 5 мм и более (рис. 22.3, б) свидетельствует о разрыве ключично-клювовидной связки, а значит — о полном вывихе ключицы (полном разрыве сочленения).

Догоспитальная помощь сводится к обезболиванию анальгетиками и иммобилизации косыночной повязкой.

Лечение. Большинство авторов придерживаются той точки зрения, что подвывихи акромиального конца ключицы следует лечить консервативно, а полные вывихи – оперативно. Вправление свежего вывиха ключицы не представляет затруднений. Для этого после анестезии (в область ключично-акромиального сустава вводят 10,0 мл 1 % раствора новокаина или лидокаина), верхнюю конечность фиксируют за локоть, слегка смещая приведенное плечо вверх и кзади. Одновременно надавливают на дистальный отдел ключицы вниз.

Вывих вправлен. Сложнее удержать ключицу во вправленном состоянии.

При консервативном лечении с этой целью на 4-6 нед. накладывают шины и повязки, предусматривающие длительное давление на акромиальный конец ключицы. Одним из примеров такой фиксации может служить гипсовая торакобрахиальная повязка с винтовым пелотом по Шимбарецкому (рис. 22.4).

Общим недостатком таких повязок является опасность образования пролежней в области давления на мягкие ткани, возможность рецидива вывиха из-за ослабления повязки, а также длительная фиксация грудной клетки с ограничением ее экскурсии.

Оперативное лечение более комфортно для пациента и надежно в плане профилактики рецидива вывиха. Наиболее простой и малотравматичный метод операции заключается в перкутанной (чрескожной) трансартикулярной фиксации спицами вправленного конца ключицы (рис. 22.5, а) с наложением повязки типа Дезо на 4-6 нед. В то же время при полном вывихе акромиального конца ключицы большинство авторов считают обязательным восстановление ключично-клювовидной связки (как правило, выполняют пластику синтетическим материалом или аутотканью). Дополнительно проводят пластику акромиально-ключичного сочленения или трансартикулярную фиксацию ключицы металлическими спицами (рис. 22.5, 6). После операции накладывают гипсовую повязку Дезо или отводящую шину на 4-6 нед.

Более жесткой фиксации ключицы, не требующей дополнительной гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде, достигают при использовании специальной конструкции из металла с «памятью формы». Этот фиксатор после имплантации в зону ключично-клювовидной связки создает доп. вертикальную компрессию, «притягивая» ключицу к клювовидному отростку (рис. 22.5, в).

Трудоспособность после вывиха акромиального конца ключицы восстанавливается через 7-8 нед.

Алгоритм диагностики и лечения надакромиального вывиха ключицы приведен на рис. 22.6.

Осложнения могут быть связаны с недостаточным сроком иммобилизации или дефектами операционной техники, когда наступает рецидив вывиха.

Вывих стернального конца ключицы или разрыв грудино-ключичного сочленения встречается в несколько раз реже вывихов акромиального конца ключицы.

Анатомо-биомеханические особенности. Стабилизация сочленения обеспечивается грудино-ключичной и реберно-ключичной связками (рис. 22.7, а). Подвижность в суставе осуществляется при движениях плеча и плечевого пояса.

Классификация. По направлению смещения проксимального конца ключицы выделяют передний (предгрудинный, антестернальный), при котором ключица смещается кпереди и вверх, и задний (загрудинный, ретростернальный), при котором ключица смещается кзади и вверх, вывихи. Подвывих развивается при разрыве грудино-ключичной и частичном разрыве реберно-ключичной связки, вывих — при полном разрыве обеих связок (рис. 22.7 б, в).

Механизм травмы непрямой, чаще всего при действии силы, толкающей плечо вперед, или сближающем давлении во фронтальной области на плечевые суставы.

Диагностика. Характерны следующие симптомы:

• боль в области грудино-ключичного сочленения, усиливающаяся при движении плеча и надплечья;

• асимметрия области сочленений, деформация на стороне вывиха;

• пальпаторная локальная болезненность, выстояние кпереди стернального конца ключицы (при переднем вывихе) или его западение (при заднем вывихе).

Хотя задние вывихи встречаются значительно реже передних, однако около четверти из них сопровождаются осложнениями, обусловленными дорсальным смещением ключицы:

• пневмоторакс,

• сдавление или разрыв тканей,

• окклюзия подключичной артерии и вены,

• разрыв верхней полой вены.

Радиологическая диагностика. Выполняют переднезаднюю рентгенографию грудино-ключичных сочленений при симметричной укладке. В сравнении со здоровой стороной тень стернального конца вывихнутой ключицы смещена вверх и медиально, заходя на суставную поверхность грудины.

Догоспитальная помощь заключается в иммобилизации косыночной повязкой.

Лечение. Вывихи вправляют в положении больного лежа на спине: передний — под местной анестезией, задний — под наркозом. Между лопаток укладывают валик. Руку отводят на 90° и проводят тракцию по оси. При переднем вывихе надавливают на стернальный конец ключицы в дорсальном направлении, при заднем вывихе смещают стернальный конец ключицы кпереди до вправления. После вправления проводят иммобилизацию на 4-5 нед. торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной с выведением плеча кпереди на 90° от фронтальной плоскости при переднем вывихе или смещением его кзади при заднем вывихе.

Более надежной фиксации достигают оперативным лечением (рис. 22.8) с последующей иммобилизацией повязкой Дезо на 4-5 нед.