16. Переломы проксимального конца плечевой кости. Классификация, механизм, клиника, диагностика, первая помощь, лечение.

Анатомо-биомеханические особенности. Капсула плечевого сустава в подмышечной области образует складку (карман Ридера). При переломах проксимального отдела плечевой кости в карман Ридера изливается кровь, выпадает фибрин, и складка может «склеиваться», что часто является препятствием для восстановления прежнего объема движений в плечевом суставе. Угол между головкой и диафизом плечевой кости равен 135°, что необходимо учитывать при оценке рентгенограмм. При отрыве большого бугорка плечевой кости прикрепляющиеся к нему наружные ротаторы плеча (надостная, подостная и малая круглая мышцы) могут «втянуть» большой бугорок под акромиальный отросток лопатки, что потребует оперативного вмешательства.

К проксимальному отделу плечевой кости близко прилежат плечевое сплетение, подмышечный нерв и подмышечная артерия, которые при переломах могут быть повреждены.

Классификация. Согласно УКП АО/ /ASIF, переломы проксимального фрагмента плеча разделяются на три типа в зависимости от особенностей повреждения метафиза и затронутости суставной поверхности:

• А (унифокальный перелом) – включает один из бугорков или метафиз плеча без повреждения суставной поверхности;

• В (бифокальный перелом) – сочетание одного из бугорков и метафиза плеча без перехода на эпифиз;

• С (бифокальный внутрисуставный перелом головки и анатомической шейки) – единственный из трех типов распространяется на суставную поверхность.

Механизм повреждения может быть прямым и, чаше, непрямым (падение на ладонь вытянутой руки или на область локтевого сустава).

Радиологическое исследование. Рентгенограммы выполняют в двух стандартных проекциях — переднезадней и боковой (аксиальной). Для выполнения аксиальной проекции необходимо при отведенном до 90° плече поместить кассету с пленкой сверху плечевого сустава (поэтому такой снимок иногда называют эполетным), а рентгеновскую трубку – в подмышечной области. Если существует опасность смещения костных отломков при отведении плеча, используют трансторакальную проекцию в положении больного «стоя»: кассету прижимают к плечевому суставу со стороны поврежденной конечности, а рентгеновскую трубку направляют в подмышечную область противоположной стороны. Здоровая рука при этом поднята вверх (рис. 26.2).

Догоспитальная помощь должна включать обезболивание (общие анальгетики) и иммобилизацию (лестничная шина от здорового надплечья до кончиков пальцев). Иммобилизация может быть проведена и мягкими повязками — Дезо, Вельпо, косыноч- ной (рис. 26.4).

П ЕРЕЛОМЫ БУГОРКОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ.

Переломы бугорков часто сопутствуют другим повреждениям (переломам шейки или головки плеча, вывихам в плечевом суставе). Изолированные переломы большого бугорка (A1.1 – без смешения и А1.2 — со смещением) могут возникать вследствие как прямого удара, так и резкого сокращения прикрепляющихся мышц («отрывной» механизм). В 15 % случаев перелом большого бугорка со смещением сочетается с вывихом плеча (А1.3)

Диагностика. Отмечают боль, припухлость в области плечевого сустава. При переломе большого бугорка плечо ротировано кнутри, болезненна попытка наружной ротации; при переломе малого бугорка плечо ротировано кнаружи, активная внутренняя ротация становится невозможной.

Л ечение. При переломах бугорков без смещения конечность иммобилизируют косыночной повязкой в течение двух недель с последующей разработкой движений в плечевом суставе. При переломах бугорков со смещением показано оперативное лечение. Остеосинтез может быть проведен с использованием спонгиозных винтов, спиц, проволоки (рис. 26.5).

ПЕРЕЛОМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧА.

По частоте эти переломы занимают первое место среди переломов проксимального конца плечевой кости. Наиболее часто они встречаются у пожилых людей, особенно у женщин. Сенильный остеопороз, истончение кортикального слоя плечевой кости на границе диафиза и эпифиза, возрастные изменения архитектоники костной ткани снижают прочность кости и обусловливают частоту таких переломов.

Классификация и механизм травмы. Переломы хирургической шейки бывают вколоченными – А2 (когда один костный отломок внедряется в другой) и не вколоченными – АЗ (смещение отломков под действием тяги мышц происходит в разных плоскостях, включая ротацию, и может быть весьма значительным). В зависимости от того, в каком положении находилась рука в момент падения, возникают соответственно аддукционные (приводящие), абдукционные (отводящие) переломы и переломы без смещения.

Аддукционный перелом. Центральный отломок находится в положении отведения, дистальный — в положении приведения.

Абдукционный перелом. Центральный отломок находится в положении приведения, дистальный — в положении отведения.

Диагностика. Определяют отек в области плечевого сустава. Наибольшую болезненность отмечают немного ниже акромиального отростка, в подмышечной впадине, ниже анатомической шейки. Активные движения в плечевом суставе практически невозможны. В случае вколоченных переломов при пассивных ротационных движениях движется и головка, крепитация не определяется, однако отмечается болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по локтевому отростку снизу вверх при согнутом под прямым углом предплечьи). Плечо несколько укорочено, однако определить это укорочение при небольшом смещении и выраженном отеке порой бывает трудно. При не вколоченных переломах иногда удается пропальпировать центральный конец дистального отломка. Спустя некоторое время появляется кровоподтек, который распространяется на все плечо и даже на предплечье, а иногда наоборот — спускается по грудной стенке, достигая одноименного крыла подвздошной кости. Вколоченные переломы без осевого смешения клинически проявляются болью в области плечевого сустава, возможна гематома. При пассивных ротационных движениях головка плеча движется вместе с диафизом плечевой кости, ось плеча не изменена.

Различия клинических проявлений вколоченных и невколоченных переломов шейки плечевой кости представлены в табл. 26.2. Диагноз обязательно должен быть подтвержден и уточнен рентгенологически.

Л ечение. При вколоченных переломах без смещения применяют консервативный метод лечения. Руку, согнутую в локтевом суставе до угла 60-70°, подвешивают на повязке «змейке». Со 2- го дня производят движения в лучезапястном суставе, с 5-го — в локтевом и с 8—10-го дня — в плечевом суставе. Обычно такие переломы срастаются в течение 1 мес.

При вколоченных переломах со смещением показана репозиция. В норме угол между головкой и диафизом плечевой кости 135°. Если этот угол меньше 90° (аддукционный перелом) или больше 180° (абдукционный перелом), это является показанием к репозиции, так как сращение перелома в таком положении приведет к ограничению отведения плеча. При аддукционных переломах репозиция может быть достигнута при помощи скелетного вытяжения за локтевой отросток на отводящей шине. При этом плечо отведено на 90°, согнуто на 30°, предплечье — в среднем положении между супинацией и пронацией. Через 5-6 нед шину снимают и приступают к разработке движений в плечевом суставе. При абдукционных вколоченных переломах со смещением руку подвешивают на повязке «змейке» или на косынке, подложив валик в подмышечную ямку. Под действием тяжести верхней конечности угловая деформация в области перелома обычно самостоятельно устраняется. Если этого не произойдет, показано наложение скелетного вытяжения на отводящей шине, но плечо должно быть в положении отведения на 30-40°. На 15-20-е сутки скелетное вытяжение должно быть снято, конечность на 2 нед иммобилизуют косыночной повязкой.

Для лечения переломов шейки плеча со смещением может быть использован и метод одномоментной репозиции под наркозом. Больного укладывают на стол на спину, плечо должно находиться на краю стола. При аддукционном переломе помощник берет руку больного за согнутое до прямого угла предплечье и производит тракцию по оси плеча. Хирург одной рукой фиксирует головку, а другой вместе с помощником отводит плечо до 90°, одновременно выводя его кпереди от фронтальной плоскости на 30-40° и ротируя кнаружи на 60-90°. При невколоченном переломе смещение по ширине устраняют давлением на внутреннюю поверхность дистального отломка. После репозиции конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой или помещают на отводящую шину с вытяжением за локтевой отросток. При абдукционном переломе хирург четырьмя пальцами правой руки фиксирует головку со стороны подмышечной ямки, а левой рукой вместе с помощником приводит руку к туловищу до угла 30°, одновременно выводя ее вперед от фронтальной плоскости на 30 — 40°. После репозиции конечность укладывают на повязку «змейка» с валиком в подмышечной ямке. Проводят контрольную рентгенографию. Большие возможности для репозиции отломков проксимального отдела плечевой кости имеет скелетное вытяжение на балканских рамах с использованием вправляющих петель (рис. 26.7).

Л юди пожилого и старческого возраста плохо переносят скелетное вытяжение и, тем более, гипсовые повязки, ограничивающие экскурсию грудной клетки. Нарушение функции плечевого сустава, неизбежное при не полностью устраненном смещении отломков, практически не беспокоит этих пациентов, ведущих малоактивный образ жизни. Поэтому методом выбора у них является функциональное лечение. У молодых пациентов при не полностью устраненном смещении отломков показано оперативное лечение (открытая репозиция и погружной остеосинтез). В качестве фиксаторов используют спицы, винты или, что предпочтительнее, — специальные пластины.

Осложнения. Вколоченные переломы хирургической шейки плеча редко сопровождаются сосудистыми и неврологическими осложнениями и хорошо срастаются даже у больных старческого возраста. Типичные осложнения связаны с неправильно сросшимися переломами при неустраненном смещении отломков, тугоподвижностью плечевого сустава. Валик, уложенный в подмышечную область при повреждениях проксимального отдела плеча, «придавливает» ридеровский карман и в значительной степени помогает избежать посттравматической контрактуры плечевого сустава. Невколоченные переломы хирургической шейки плеча, наоборот, могут привести к повреждению или сдавлению сосудов и нервов, однако при хорошей репозиции и надежной иммобилизации этих осложнений в большинстве случаев удается избежать.

ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И АНАТОМИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧА.

Эти переломы встречаются относительно редко, в основном у людей пожилого возраста. Если при переломе анатомической шейки дистальный отломок внедряется в проксимальный, то такой перелом называют вколоченным (С2). При значительной силе удара головка может быть фрагментирована на мелкие отломки, а иногда разворачивается и устанавливается своей суставной поверхностью к дистальному отломку (СЗ).

Диагностика. Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека и гематомы. Иногда гематома смещает головку, и рентгенологическая картина напоминает вывих плеча. Активные движения невозможны из-за болей, пассивные резко болезненны. При надавливании на головку плеча возникает сильная боль. Болезненна также нагрузка по оси плеча (поколачивание снизу вверх по согнутой в локтевом суставе руке). При вколоченных переломах вышеперечисленные симптомы могут нивелироваться, и диагноз можно поставить только после рентгенологического исследования.

Л ечение. При вколоченных переломах головки показана фиксация плеча косынкой или повязкой типа «змейка» с небольшим валиком в подмышечной области в течение 1 мес. Движения в пальцах и кисти больной должен начинать сразу после травмы, в локтевом суставе — спустя неделю, в плечевом — через 2,5 — 3 нед после травмы. При переломах со сменщением можно выполнить ручную одномоментную репозицию или наложить скелетное вытяжение за локтевой отросток. Тягу при этом осуществляют вертикально вверх через систему блоков на «балканской раме». При неудачной репозиции показано оперативное лечение – остеосинтез с использованием спиц, винтов или пластин. При многофрагментарных переломах головки (СЗ) у лиц пожилого и старческого возраста лучшие функциональные результаты дает удаление головки с последующими ранними движениями в зоне плечевого сустава. В последнее время при раздробленных переломах головки плеча используют эндопротезирование плечевого сустава двухкомпонентным (тотальным) эндопротезом (рис. 26.8).

Осложнения. Внутрисуставные переломы проксимального конца плечевой кости наиболее часто осложняются постравматическим деформирующим артрозом плечевого сустава, а в некоторых случаях — аваскулярным остеонекрозом. Избежать этих осложнений можно с помощью как можно более ранней и точной репозиции костных отломков и надежной иммобилизации.