36. Неосложненные переломы тел позвонков. Классификация, типичные локализации, диагностика, клиника, первая помощь, принципы консервативного и оперативного лечения, втэ, осложнения.
Неосложненным называется такие повреждения позвоночника, которые не сопровождаются повреждением спин. мозга и его корешков.
1.Вывих и перелом тел позвонков чаще возникают при непрямом механизме травмы: осевая нарузка на позвоночник, резкое, чрезмерное сгибание его или реже разгибание. У взрослых чаще повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологической кривизны в другую, т.е. нижние шейные и верхние грудные, верхние поясничные.К нестабильным повреждениям относят вывих и переломовывих позвонков, прелом с клиновидной компрессией тела в переднем отделе на половину его высоты и более, а так же флексионно ротационный перелом. Стабильный отрыв угла, клиновидная компрессия менее половины высоты тела позвонка и т.н. «взрывные» переломы. «взрывной» перелом возникает при осевой нагрузке без сгибания и разгибания позвоночника. При этом замыкательные пластинки ломаются. Студенистые ядра смежных позвонков внедряются в тело позвонков и разрывают его изнутри по типу гидравлического удара на несколько фрагментов.
При осмотре спины следует прежде всего обращать внимание на изменение физиологической кривизны позвоночника. Истинный горб встречается редко, но сглаженность поясничного лордоза или увеличенный кифоз наблюдается довольно часто. Иногда возможна и сколиотическая деформация. У пациентов с хорошо развитой мускулатурой может определяться «симптом вожжей» — напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков. Пальпация остистых отростков на уровне повреждения болезненна. Необходимо помнить, что во время осмотра пациента его нужно как можно меньше заставлять двигаться и если он лежит на носилках, то пальпацию остистых отростков можно проводить, подсунув под больного руку. Кроме болезненности при пальпации, можно отметить выступание кзади или западение остистого отростка сломанного позвонка, и увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения.
При переломе поясничных позвонков возможны боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Объясняется это наличием забрюшинной гематомы, образующейся в результате перелома. Раздражение забрюшинной гематомой солнечного сплетения и пограничного симпатического ствола приводит к возникновению псевдоабдоминального синдрома, проявляющегося клиникой «острого живота», которая может быть настолько выраженной, что иногда приходится выполнять диагностическую лапароскопию или лапаротомию.
Чтобы дифференцировать перелом тела поясничного позвонка от повреждения мягких тканей спины и перелома поперечных отростков, следует провести пальпацию остистых отростков во время поднимания прямых ног лежа на спине (симптом Силина). При ушибе, растяжении связок или переломе поперечных отростков боли не усиливаются, тогда как при переломе тел позвонков, остистых отростков или дуг резко возрастают. Указанный симптом имеет особенное значение при диагностике переломов позвонков в поздние сроки после травмы, когда все остальные симптомы бывают нечеткими. Осевая нагрузка на позвоночник в виде легкого поколачивания по пяткам или надавливания на голову вызывает болезненность в зоне повреждения. Проверка этого симптома допустима только в положении больного лежа. Грубая осевая нагрузка на позвоночник и определение объема движений, особенно в вертикальном положении, недопустимы.
Диагностика: наиболее частой жалобой в ранние сроки после повреждения является боль в поврежденном отделе позвоночника. Рентген в 2 проекциях- переднезадней и боковой. В дальнейшем при необходимости делают прицельные снимки, томограммы позвоночника.
Лечение.: Догоспитальная помощь. При оказании первой помощи пострадавшему с подозрением на перелом позвоночника следует помнить, что движения позвоночника, особенно его сгибание, могут привести к усугублению повреждений, смещению позвонков, травме спинного мозга или его корешков. Такие пострадавшие должны транспортироваться на специальных носилках со щитом, ортопедическим матрацем или на подручных конструкциях, исключающих сгибание позвоночника. При отсутствии специальных приспособлений можно транспортировать пациента в положении на животе. Шейный отдел должен быть фиксирован специальным ортезом
Лечение переломов нижнегрудных и поясничных позвонков. Из многочисленных методов консервативного лечения переломов позвонков наибольшее распространение получили: функциональный метод, одномоментная репозиция с последующим наложением корсета; постепенная репозиция с последующим наложением корсета.
Функциональный метод показан при небольшой степени компрессии (не более '/3 высоты тела позвонка) и отсутствии сдавления содержимого позвоночного канала. Этот метод детально разработан В. В. Гориневской и Е.Ф.Древинг. Проводят иммобилизацию перелома постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника за подмышечные ямки на наклонном щите. Под область физиологических лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника. Валики должны быть такой высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить разгибание позвоночника. С первых же дней больной должен заниматься ЛФК, направленной на создание полноценного «мышечного корсета». Расправление сломанного позвонка при таком лечении не происходит. Деформация позвоночника в дальнейшем корригируется компенсаторным искривлением его смежных участков. Срок постельного режима 1,5 — 2 мес. Корсет обычно не накладывают, после активизации больного возможно использование полужесткого поддерживающего ортеза. Через 4— 6 мес решается вопрос о
восстановлении трудоспособности. Однако работа, связанная с вертикальной нагрузкой, должна быть исключена в течение первого года после травмы.
Одномоментная репозиция с наложением корсета показана при значительной (около половины высоты) клиновидной компрессии тела позвонка. Расправление (реклинацию) сломанного позвонка проводят форсированным разгибанием позвоночника с последующим наложением экстензионного корсета или ортеза до консолидации перелома. Манипуляцию выполняют под местной анестезией для того, чтобы выявить возможные неврологические расстройства во время репозиции. Наиболее простым является метод анестезии по Белеру (в межостистый промежуток над сломанным позвонком на глубину 2 — 4 см вводят 20 мл 0,5 % раствора новокаина). Местную анестезию дополняют введением анальгетиков. Репозицию проводят на специальном ортопедическом столе. Экстензию позвоночника обеспечивают изменением кривизны пружинящих пластин под пациентом. Поверх пластин накладывают корсет, затем пластины удаляют. Репозицию можно также проводить на столах разной высоты (метод Ватсона— Джонса—Белера) или подтягиванием пациента вверх за ноги в положении на животе (метод Дэвиса). Корсет накладывают в положении разгибания позвоночника непосредственно после одномоментной репозиции и рентгенологического контроля. Основная цель наложения корсета — фиксировать достигнутое положение при разгибании позвоночника, препятствуя его сгибанию. Поэтому такой корсет называют экстензионным. Корсет должен иметь три точки опоры: грудина, симфиз и поясничный отдел позвоночника в зоне максимального лордоза. Необходимо стремиться к тому, чтобы тело оставалось по возможности открытым. Это облегчит воздействие на область спины физиотерапевтических и гигиенических процедур, сделает возможным массаж спины и не стеснит дыхание. Корсет накладывают по методу Юмашева, Силина и Таламбума. Этот корсет отличается от аналогичных экстензионных корсетов тем, что туры гипсового бинта проводят по линиям силовой нагрузки на корсет, чем
достигается минимальный расход материала, остается открытой значительная часть туловища, уменьшается масса корсета.
С первых дней проводят физиотерапию, массаж, ЛФК. Ходить в
корсете разрешают с 3-й недели после репозиции, сидеть значительно позже, через 1,5 — 2 мес (в положении сидя нагрузка на передние отделы позвоночника максимальна). Снимают корсет через 4 — 6
мес. В дальнейшем назначают ношение съемного ортеза. Трудоспособность восстанавливается через 1 год после перелома.
Метод постепенной репозиции имеет те же показания, что и одномоментная репозиция. Реклинацию проводят в постели на жестком щите. В течение 1—2 нед постепенно увеличивают разгибание позвоночника с помощью металлического реклинатора или пневмореклинатора конструкции Г. С. Юмашева. Пневмореклинатор переносится больными легче, чем другие конструкции. Одновременно с реклинацией проводят занятия ЛФК, массаж и физиотерапию. На 15—20-е сутки накладывают экстензионный корсет. Дальнейшее лечение такое же, как и при одномоментной репозиции.
Оперативное лечение . Даже небольшая компрессия тела позвонка, которую обычно лечат консервативно, со временем увеличивается, особенно при значительной физической нагрузке во время работы, спортивных занятий и др. Это приводит к увеличению смещения фрагментов тела позвонка в позвоночный канал и к развитию вторичной миело- или радикулопатии, а то и к более тяжелым неврологическим осложнениям. С появлением более точных
методов диагностики повреждения позвоночника (КТ и МРТ) показания к оперативному лечению были расширены. Во второй половине XX в. одним из основных методов фиксации позвоночника была фиксация пластинами за остистые отростки позвонков . Однако эти пластины блокировали позвоночник на уровне пяти позвонков, что отрицательно сказывалось на биомеханике позвоночника, а также могли смещаться при нагрузке.
Фиксация за дужки позвонков конструкциями типа Харрингтона достаточно травматична, создает опасность повреждения корешков спинного мозга и также не исключает возможности миграции имплантата. Прототипом современных фиксаторов явилась методика Рой- Камилла, позволяющая стабильно фиксировать позвоночник за тела позвонков, также исключающая движения сразу в нескольких позвоночных сегментах.
Одним из первых методов фиксации, блокирующим позвоночник на уровне всего двух позвоночных сегментов, был метод Юмашева —Силина. Принципы малоинвазивной хирургии при проведении операции позволяли поднимать пациентов через 4—6 сут на ноги. В настоящее время эту методику используют как дополнение к другим методам фиксации для восстановления межостистых связок.
Транспедикулярная фиксация позвоночника. В настоящее время это —
самый распространенный способ фиксации среднегрудных (от шестого
грудного и ниже) и поясничных позвонков, позволяющий не выключать из движения много позвоночных сегментов, но обеспечивающий высокую стабильность. Через ножки позвонков с интраоперационным рентгенконтролем выше и ниже сломанного позвонка вводят винты в тела позвонков. Специальными инструментами осуществляют тракцию по оси позвоночника и реклинацию позвонка. Метод позволяет исправить и боковую деформацию. После репозиции можно заполнить образовавшуюся пустоту в сломанном позвонке аутокостной крошкой или алломатериалом (цементом, керамикой и др.). Постельный режим проводят до снятия швов (12 сут), а затем пациента
активизируют до шести недель в легком съемном корсете, который он надевает во время ходьбы или сидения. С 7-й недели показано плавание. При отсутствии осложнений трудоспособность восстанавливается уже через 6 нед.
Лечение переломов средне- и верхнегрудных позвонков. Несмотря на то что грудной отдел позвоночника фиксирован реберным каркасом грудной клетки, при нестабильных переломах (типов В и С) смещение сломанного позвонка прогрессирует, приводя к значительной кифотической деформации. Это состояние, кроме значительного косметического дефекта (горб), приводит в дальнейшем к стенозу позвоночного канала и развитию неврологических расстройств.
Стабильные переломы грудных позвонков (типа А) чаще лечат консервативно, используя для фиксации позвоночника спинодержатель, позволяющий быстро активизировать пациента. При нестабильных переломах до уровня Th6 используют транспедикулярные фиксаторы, а выше Th6 — крючковые системы, фиксирующие позвонки за дуги.
Активизируют больного после снятия
Лечение переломов и вывихов шейных позвонков.
Одномоментная ручная репозиция переломов и особенно вывихов таит угрозу повреждения спинного мозга, поэтому может проводиться только опытным специалистом после рентгенологического обследования и МРТ. Распространение получил метод вытяжения петлей Глиссона , однако при этом можно применять груз не более 3 кг, что достаточно только для фиксации вправленного позвонка. Для репозиции перелома или вывиха применяют скелетное вытяжение за теменные бугры, что позволяет использовать большие грузы для репозиции и легко регулировать направление тяги в зависимости от характера перелома. После достижения репозиции и рентгеновского контроля груз уменьшают до 3 — 4 кг. Через 5 — 7 дней вытяжение заменяют на торакокраниальную гипсовую повязку или ортез. Срок иммобилизации — до 4 мес. Для репозиции и фиксации верхнешейных позвонков и краниовертебрального перехода может быть использован метод фиксации паратом, который оставляют до полного сращения перелома. Метод позволяет сразу после операции активизировать больных. Если консервативная репозиция не удается, а также при угрозе вторичного смещения или неврологических осложнений, может быть проведено оперативное лечение, заключающееся в дискэктомии, вправлении позвонка или резекции смещенного кзади тела позвонка. Для большей стабильности и ранней активизации пациентов эту операцию дополняют фиксацией специальной пластиной.
2.Синильный перелом позвонков- переломы тел позвонков у лиц пожилого и старческого возраста на фоне характерного остеопороза. Возникают в грудном или поясничном отделе при небольшом усилии во время осевой нагрузки/ сгибание позвоночника. При этом происходит клиновидная компрессия тела позвонка/ отрыв его переднего угла. Относят к группе стабильных.
Диагностика: нечеткие боли в зоне повреждения./локализуются в стороне от перелома. Это обусловлено сопутствующей травмой дегенерированных м/позвонков.дисков и связочного аппарата. Рентгену подлежат зона болей, зона типичной локализации перелома: c Th9-L3.
Лечение:функциональный метод - на горизонтальной кровати со щитом.
3.Перелом поперечных отростков позвонков происходит в поясничном отделе обычно при непрямом механизме травмы от резкого напряжения прикрепляющихся к отросткам квадратной и круглой поясничных мышц.
Диагностика.: резко выражен болевой синдром. Боль усиливается при поднимании прямых ног в положении лежа на спине.Может быть. положительный симптом «прилипшей» пятки: невозможно оторвать от опоры пятку прямой ноги.
Лечение: после обезболевания 10мл.0,5% новокаина пациента укладывают на постель со щитом.Для расслабления поясничных мышц можно придать позу «лягушки»: бедра разведены, пятки сомкнуты, под колени положен валик. Проводят ЛФК, физиотерапию, массаж. Срок постельного режима — 2 — 3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед.
4.Перелом остистых отростков Могут ломаться как при прямом (удар в область отростка), так и при непрямом (переразгибание, резкое сгибание позвоночника) механизме травмы.
Диагностика.: локальная.боль в области.сломанного отростка, усиливающаяся при сгибании и разгибании позвоночника. Над поврежденным остистым отростком определяется припухлость, резкая болезненность при пальпации. На рентгене в боковой проекции видна линия перелома.
Лечение: в место перелома по 5мл 1% р-ра новокаина. Постельный режим в течение 2-3 недель, трудоспособность восстанавливается через 3 — 5 нед.
Повреждение над-, межостистых связок. Изолированное повреждение над-и межостистых связок чаще встречается в шейном и поясничном отделе, механизм травмы непрямой. Связки могут разрываться при резом сгибании позвоночника или раздавливаться соседними остистыми отростками при форсированном разгибании.
Диагностика.: при свежих изолированных повреждениях задних связок беспокоит локальная боль в спине. Движения позвоночника болезненны, особенно нарушается его разгибание. При осмотре спины можно обнаружить набухание за счет гематомы над областью повреждения связок. Пальпация межостистых промежутков над областью повреждения болезненна. На обычных спондилограммах изменений не выявляют. Рентген обязателен для исключения костной травмы, в поздние сроки характерны боли в области повреждения по типу люмбаго, быстрая утомляемость мышц спины. Пальпаторно- болезненность и расширение межостистого промежутка.
Лечение.:в ранние сроки показано консервативное функциональное лечение. При поступлении в стационар проводят анестезию поврежденных связок. В дальнейшем анестезию проводят с интервалом 3-4 дня, больного укладывают на жесткую постель со щитом на спину. ЛФК. Начиная со 2 недели разрешают повороты на живот, показан массаж спины. Общий срок постельного режима 3-6 недель. Ношение корсета 4-6 недель, если в течение года после разрыва связок не удается добиться выздоровления - показано хирургическое лечение -пластина м/остистых связок лавсановой лентой по Юмашеву, Силину, Дмитриеву. После операции постельный режим на жесткой кровати 2 нед. С первых дней после операции ЛФК.
37. Осложненные повреждения позвоночника. Диагностика. Объем неотложных мероприятий. Принципы лечения. Показания к декомпрессивно-стабилизирующим вмешательствам. Профилактика и лечение осложнений- трофических расстройств, восходящей уроинфекции, контрактур. Реабилитация.
Т р а в м а т и ч е с к о й б о л е з н ь ю с п и н н о г о м о з г а называют сложный патологический процесс, развивающийся в организме в результате повреждения спинного мозга. Выделяют четыре периода травматической болезни спинного мозга:
Острый период (2 — 3 сут). В результате непосредственного воздействия травмирующего агента возникают первичные некрозы, отек спинного мозга, сосудистые расстройства. Нарушение кровообращения объясняет иногда встречающееся несоответствие между клиническими симптомами и уровнем повреждения позвоночника. Нарастают явления спинального шока. При тяжелой травме спинного мозга в этот период на основании клинических проявлений уточнить характер морфологических изменений в спинном мозге и корешках «конского хвоста» практически не представляется возможным.
Ранний период (до 2 — 3 нед). Увеличивается зона первичных и вторичных некрозов, прогрессируют расстройства крово- и ликвороциркуляции, начинается пролиферативная реакция с новообразованием сосудов и соединительнотканных волокон, формированием рубцовых тканей. Дистальнее зоны повреждения развивается демиелинизация нервных волокон. В этой стадии некрозов и кровоизлияний, когда кажущаяся анатомическая целостность спинного мозга макроскопически сохранена, при хирургической ревизии спинного мозга обнаруживают участки ушиба, размозжения и геморрагические очаги. Клинически этот период также чаще проявляется синдромом полного функционального перерыва спинного мозга, однако при незначительном повреждении может проявляться частичный регресс неврологических нарушений за счет уменьшения отека.
Промежуточный период (до 3—4 мес). В начальной фазе этого периода
исчезают явления спинального шока, формируется грубый соединительнотканный рубец в зоне травмы и выявляется истинный характер повреждения. При дефекте спинного мозга рубцовый процесс развивается как в дистальном, так и в проксимальном концах, происходит кистозная дегенерация спинного мозга. Часто образуются грубые сращения вещества мозга с поврежденными его оболочками и
стенками позвоночного канала. Формирующаяся костная мозоль в зоне
перелома может усугублять сдавление мозга.
Поздний период (от 3 — 4 мес до конца жизни) характеризуется дальнейшим развитием в очаге повреждения сначала глиального, а затем грубого соединительнотканного рубца, нередко с образованием в веществе мозга посттравматических кист, что еще более нарушает функцию спинного мозга и делает прогноз в большинстве случаев неблагоприятным. Рубцовые изменения, развивающиеся в мозговых оболочках и эпидуральной клетчатке, а также образование костной мозоли могут привести в позднем периоде к сдавлению спинного мозга с нарушением крово-и ликворообрашения, явлениями отека вещества мозга, что в свою очередь обусловливает возникновение
вторичных очагов некроза и даже кровоизлияний. В результате нарастающей компрессии могут прогрессировать дистантные изменения в проксимальном конце спинного мозга.
Клиника и диагностика.
Синдром функционального перерыва спинного мозга при осложненной травме позвоночника характеризуется в остром периоде (в зависимости от уровня повреждения) тетра- или параплегией с низким тонусом, арефлексией, анестезией по проводниковому типу, приапизмом, нарушением функции тазовых органов и вегетативной функции (потоотделение, пиломоторные рефлексы, изменения кожной температуры, нарушения гемодинамики и др.). В клинической практике период, характеризующийся указанными симптомами, обозначают термином «спинальный шок». Длительность этого периода в случае обратимости неврологической патологии различна и может иногда составлять
несколько недель и даже месяцев. У большинства больных картина поражения спинного мозга достигает максимальной выраженности в момент травмы позвоночника, что свидетельствует о значении внезапного изменения конфигурации позвоночного канала на уровне поражения. При всех повреждениях ниже шейного отдела и выше пояснично-сакральных сегментов вялая параплегия в дальнейшем переходит в спастическую. В случае отсутствия восходящей кистозной дегенерации при повреждениях ниже шейного отдела неврологических периферических расстройств в руках не отмечается. В разные периоды травматической болезни спинного мозга в зависимости от морфологических изменений,нарушений крово- и ликворообращения, развития кистозной дегенерации клиническая картина может изменяться и проявляться различными неврологическими синдромами дисфункции спинного мозга по поперечнику поражения:
• синдром полного поперечного поражения (функциональный перерыв спинного мозга);
• синдром поражения половины поперечника спинного мозга (вентральный, дорсальный или латеральный);
• синдром центромедуллярного поражения.
Каждый из этих синдромов характеризуется определенным комплексом симптомов, которые в свою очередь тесно переплетаются, переходя в разных стадиях из одного в другой. Кроме объективных расстройств чувствительности (гипестезия, анестезия, болевая, тактильная и суставно-мышечная), определенную диагностическую ценность представляют субъективные расстройства, характеризующиеся симптомами раздражения или выпадения, или же те и другие признаки появляются у больного одновременно.
К симптомам раздражения относятся боли и парестезии. Характер болей весьма разнообразен. Чаше всего отмечают боли разной интенсивности, которые больные определяют как «глубокие» (ломота в костях). Продолжительность болей также не одинакова. Они могут носить пароксизмальный характер, сначала в виде кратковременных приступов, которые затем продолжаются несколько дней. В других случаях боли более продолжительны, сохраняются неделями и месяцами, меняясь в своей интенсивности. Часто в местах их распространения имеется гипестезия или анестезия.
Парестезии (тактильные, температурные) обычно возникают там, где ощущается боль, но могут существовать и самостоятельно. Часто парестезии выражаются онемением или чувством одеревенелости какой-либо части тела. Иногда к онемению присоединяется ощущение «ползания мурашек», «пробегания электрического тока» вдоль позвоночника (синдром Лермитта), которое связывают с поражением задних стволов спинного мозга. Температурные парестезии наблюдаются значительно реже, выражаются или чувством холода (прикосновение холодного предмета), озноблением части тела, или же чувством жара, жжения. Иногда оба вида температурных парестезий наблюдаются одновременно: чувство холода сменяется жаром или, наоборот, тепловая парестезия переходит в холодовую. Локализация чувствительных расстройств позволяет установить место первичного и вторичного поражения спинного мозга как по длине, так и в поперечном направлении. Однако точность этого определения носит относительный характер.
Нарушения двигательной сферы касаются произвольных движений, рефлекторной сферы, мышечного тонуса. Характерным при надсакральных поражениях спинного мозга является спастический синдром. Участок спинного мозга каудальнее места поражения приобретает известную автономную активность, связанную с функционированием моно- и полисинаптических рефлекторных дуг. Одним из наиболее ярких признаков повышения активности нейронов спинного мозга являются защитные рефлексы, проявляющиеся в форме разнообразных длительных синергий. В прямой зависимости от частоты и выраженности синергий находятся изменения мышечного тонуса. Однако спастичность в приводящих мышцах бедер и поясничноподвздошных мышцах отмечается независимо от форм синергий. Повреждения мозгового конуса и корешков «конского хвоста» характеризуются стойкими вялыми парезами или параличами нижних конечностей с угнетением или выпадением коленных и пяточных рефлексов, гипотонией и гипотрофией мышц.
Нарушение мочепузырных функций . Одним из частых проявлений травматических поражений спинного мозга является нарушение мочеиспускания, нередко осложняющееся внутрипузырной
инфекцией вследствие застаивания мочи. Это в свою очередь ведет к появлению рефлюкса, осложняясь пиелитом или уросепсисом. Затруднения мочеиспускания связаны с нарушением нормальных механизмов регуляции сокращения детрузора и расслабления сфинктера.
Пролежни являются одним из наиболее частых осложнений у больных с повреждениями спинного мозга (20—53 % случаев). Чем выше уровень поражения спинного мозга, тем больше опасность развития пролежней. Будучи входными воротами инфекции, пролежни служат источником септических осложнений и в 20—30 % случаев обусловливают летальный исход. Через пролежни происходит большая потеря белковых фракций, что усиливает гипопротеинемию и еще больше отягощает состояние больных.
Гетеротопические оссификаты в области крупных суставов конечностей представляют костные перемычки, формирующиеся в параартикулярных тканях и приводящие к ограниченной или полной неподвижности сустава при сохраненной суставной щели.
При травматической болезни спинного мозга гетеротопические оссификаты встречаются довольно часто (16—53 %) и являются серьезным препятствием на пути активной реабилитации больных.
При планировании лечебной тактики во всех случаях травматической болезни спинного мозга проводят спондилографию, люмбальную пункцию с исследованием проходимости субарахноидальных пространств (ликвородинамические пробы), компьютерную и магнитно-резонансную томографии.
Лечение. Прогноз спинальной травмы во многом зависит от времени оказания специализированной помощи, алгоритм которой складывается из спасения жизни (компенсация нарушений жизненно
важных функций), экстренной операции (декомпрессия спинного мозга, фиксация позвоночника на уровне повреждения), профилактики осложнений (пролежни, пневмония, уроинфекция) и реконструктивных операций в более поздние сроки (промежуточный и поздний периоды травматической болезни).
Принципы экстренного хирургического лечения осложненной травмы позвоночника . Одной из причин прогрессирующей спинальной патологии при травмах спинного мозга является неустраненная в остром периоде травматической болезни компрессия спинного мозга и его корешков, деформация и нестабильность поврежденного позвоночного сегмента. Наличие костных фрагментов в позвоночном канале или веществе спинного мозга, воздействующих механически на спинной мозг и его сосуды, может привести к появлению в них внеочаговых деструктивных изменений, кистообразованию, глиальному перерождению спинного мозга (вплоть до анатомического разобщения). Наиболее часто это наблюдается в шейном и грудопоясничном
отделах позвоночника как в наиболее подвижных его участках. При определении показаний и выборе метода хирургического вмешательства следует учитывать следующие моменты:
• любая осложненная травма позвоночника сопровождается
повреждением опорно-связочного аппарата и должна расцениваться как нестабильная, которая в остром и отдаленном периодах травматической болезни спинного мозга может усугубить его морфологические изменения;
• при вывихе, переломовывихе и проникающем компрессионном переломе тел позвонков первичным компрессионным фактором являются смещенный позвонок или деформированный отрезок позвоночного канала и костные фрагменты позвонка, которые создают переднюю компрессию спинного мозга и обусловливают травматизацию передней спинальной и корешковых артерий, что может привести к нарушению васкуляризации спинного мозга, дистантным поражениям и образованию ишемических полостей.
В остром периоде повреждения спинного мозга в зависимости отданных обследования возможны два варианта операции: задним (ламинэктомия) и передним доступами с удалением смещенного тела позвонка.
Среди показаний к хирургическому вмешательству выделяют:
компрессию конуса спинного мозга или корешков с неврологической симптоматикой,
вовлечение в патологический процесс по меньшей мере двух колонн позвоночного столба,
выраженная (>25°) кифотическая деформация,
неэффективность проводимого консервативного лечения и рентгенологические признаки прогрессирования местного патологического процесса,
выраженный болевой синдром, вызванный механической нестабильностью пораженного сегмента
Часто возникает необходимость сочетать декомпрессионные хирургические вмешательства с установкой стабилизирующей позвонки системы. Это является надежным залогом устранения риска возникновения или уже существующей нестабильности позвонков. Стабилизирующие операции выполняют вторым этапом после устранения давления на нервно-сосудистые образования. Они заключаются в соединении склонных к смещению позвонков между собой специальными конструкциями жесткой или динамической фиксации, что невозможно эндоскопическим путем. Поэтому при возникновении необходимости в установке стабилизирующей системы декомпрессию позвоночника выполняют посредством операций с микроскопом.
Жесткие стабилизирующие системы Системы жесткой фиксации подразумевают установку в межпозвонковое пространство костного трансплантата (обычно взятого из подвздошной кости пациента) или специального искусственного кейджа с последующим монтажом на два и более соседних позвонка металлической конструкции. В результате они обездвиживаются и со временем сращиваются между собой, т. е. происходит спондилодез. Метод позволяет полностью устранить сегментарную нестабильность позвоночника, но при необходимости фиксации одновременно большого количества позвонков провоцирует уменьшение возможной амплитуды движений. Жесткая стабилизация подразумевает использование техники транспедикулярной фиксации или транскутанной стабилизации. Они очень похожи между собой и отличаются одинаковой эффективностью, но последняя обладает лучшим косметическим эффектом, поскольку все манипуляции осуществляются через точечные проколы мягких тканей. Суть метода состоит в применении специальных титановых винтов и пластин. Винты вкручиваются в точку пересечения поперечных отростков позвонка с суставными по обеим сторонам позвонка. Таким образом, фиксируется минимум 2 позвонка, хотя в ряде ситуаций требуется стабилизация значительного большего количества позвоночно-двигательных сегментов. Через шляпки винтов пропускают титановую пластину, обеспечивающую жесткость конструкции и распределение нагрузки на нее. Динамическая стабилизация Динамическая стабилизация заключается в имплантации конструкций, которые не только надежно фиксируют позвонки в анатомически правильном положении, но и не препятствуют их подвижности в естественных пределах. Это позволяет сохранить полноценную биомеханику позвоночника, но и стоит значительно дороже. Метод предполагает использования специальных эндопротезов межпозвоночных дисков, которые устанавливаются между остистыми отростками позвонков. Современные эндопротезы производятся из биологически инертных материалов и полностью безопасны для организма. Они могут изготавливаться из титана, полиамида, термопластичных полимеров и т. д., а сочетание различных материалов обеспечивает возможность достижения максимального приближения к нормальной подвижности позвоночника.При выборе метода хирургического вмешательства следует учитывать закономерности повреждений шейного отдела позвоночника.
1. Любая травма шейного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости, сопровождающаяся повреждением опорно-связочного аппарата, должна расценивался как нестабильная, которая в остром или отдаленном периоде травматической болезни спинного мозга может усугубить его морфологические изменения, что клинически проявится прогрессирующей кистозной дегенерацией с развитием надочаговых симптомов.
2. При вывихе, переломовывихе и проникающем компрессионном переломе тел позвонков первичным компрессионным фактором является смещенный позвонок или деформированный отрезок позвоночного канала и также костные фрагменты позвонка, которые создают переднюю компрессию спинного мозга.
3. В промежуточном периоде эти факторы обусловливают травматизацию передней спинальной и корешковых артерий, что может привести к нарушению васкуляризации спинного мозга и образованию ишемических полостей. На шейном уровне в основном используют переднюю декомпрессию и спондилодез аутокостью и металлической пластиной, что позволяет решить сразу две проблемы — декомпрессии и фиксации. На грудном и поясничном уровнях чаще используют ламинэктомию и транспедикулярную фиксацию.
Оперативный метод вправления и стабилизации в грудопоясничном отделе позвоночника при травматической болезни спинного мозга выходит за рамки только вправления сместившихся позвонков, так как при соответствующих показаниях и возникшей необходимости позволяет ревизовать позвоночный канал и провести необходимые манипуляции на его содержимом (сшивание корешков, менингомиелорадикулолиз, вскрытие кист и др.). Декомпрессию спинного мозга следует проводить не только на уровне повреждения, но и на один уровень выше и ниже травмы. Ламинэктомия, проведенная на одном уровне, может привести еще к большему сдавлению спинного мозга, в результате продолжающегося отека и ущемления в ламинэктомическом «окне». Все манипуляции на спинном мозге и его корешках должны выполняться под
оптическим увеличением с применением микрохирургической техники.
Противопоказания к экстренной операции при осложненной травме
позвоночника могут быть абсолютными (наличие симптомов поражения ствола мозга в сочетании с функциональным перерывом спинного мозга, а также сопутствующих повреждений или заболеваний, недопустимо повышающих степень операционного риска) и относительными (быстрый, в пределах нескольких часов, регресс неврологических симптомов).
Профилактика и лечение осложнений .
Пролежни. Отсутствие чувствительности при спинальной травме
приводит к тому, что пациент не ощущает ишемических болей при начинающемся некрозе, поэтому чрезвычайно важна постоянная инспекция кожных покровов (особенно в местах костных выступов),
постоянное изменение положения больного каждые 2 — 3 ч. Правильный уход за кожей, ранний массаж, использование подвешивающих устройств и противопролеж- невых матрасов, особенно в остром и раннем периодах травматической болезни спинного мозга могут предотвратить развитие пролежней.
В то же время обязательным условием профилактики развития пролежней является грамотный и тщательный круглосуточный уход.
В качестве лечебных мероприятий применяют хирургическое (некрэктомия), физическое (вакуумирование, аппликации сорбентов), химическое (протеолитические ферменты) очищение от некротических тканей, аппликации биостимулирующих и антибактериальных раневых покрытий, антимикробная терапия (кварцевание, лазеротерапия, озонотерапия, антибиотики и антисептики), электростимуляция. Для ликвидации образовавшихся кожных дефектов применяют разные виды кожной пластики.
Нарушения мочеиспускания и уроинфекция. Тактику наложения надлобкового мочепузырного свища у больных с нарушениями мочеиспускания при любой тяжести повреждения спинного мозга в мирное время следует считать порочной. На фоне антибиотикотерапии возможна длительная периодическая катетеризация мочевого пузыря. Катетеризацию обычно осуществляют от 3 — 4 до 6 раз в сутки в зависимости от скорости наполнения мочевого пузыря. Даже при постоянной катетеризации (до 6 — 8 мес) у большинства больных при правильном проведении манипуляций с тщательным соблюдением правил асептики и антисептики не наблюдается каких- либо признаков мочепузырной инфекции. Периодическая катетеризация строго в
определенные часы приводит к образованию стойкого мочевого автоматизма.
С определенной осторожностью следует относиться также к оставлению постоянного катетера в мочевом пузыре. Пребывание его в мочеиспускательном канале допустимо длительное время при условии периодических промываний мочевого пузыря (2 — 3 раза в сутки).
Система Монро не всегда оправдывает те надежды, которые на нее возлагают в плане профилактики мочепузырной инфекции и выработки автоматизма мочеиспускания. В ряде случаев эта система может быть использована, однако при этом необходимо следить за появлением начальных симптомов автоматизма и в случаях их возникновения переходить на периодическую катетеризацию (частота ее зависит от количества остаточной мочи). «Передержива- ние» системы Монро чревато опасностью дезорганизации автоматизма опорожнения мочевого пузыря.
Нейротрофические расстройства. Гетеротопическая оссификация. Одним из признаков зреющего гетеротопического оссификата является повышение уровня щелочной фосфатазы в крови. Предотвратить образование параартикулярных гетеротопических оссификатов практически невозможно, однако реально минимизировать отрицательные ортопедические последствия их развития, осуществляя постоянные пассивные движения в суставах конечностей с максимальной амплитудой. В случае сформировавшегося гетеротопического параартикулярного оссификата показано оперативное лечение — удаление оссификата, которое, однако, не гарантирует от рецидивов.
Поздние хирургические вмешательства при осложненной травме позвоночника. Особенностью ламинэктомий при поздних хирургических вмешательствах являются их обширность и радикальность на любом уровне позвоночника. Конечными целями операции являются устранение всех источников раздражения или сдавления спинного мозга и восстановление ликвороциркуляции, что удается благодаря разъединению всех спаек
(менингомиелорадикулолиз), вскрытия интрамедуллярных кист и мобилизации спинного мозга. Большое значение имеет устранение деформации позвоночного канала и при явлениях нестабильности — полноценная фиксация, которая является профилактикой прогрессирующих расстройств спинного мозга в результате продолжающейся микротравматизации. В позднем периоде травматической болезни спинного мозга выполняют ортопедические операции на конечностях, помогающие больным в реабилитации (устранение деформаций, мобилизация или, наоборот, стабилизация конечностей, увеличение захвата кистей, удлинение или транспозиция мышц и сухожилий и др.). Проводят также операции, уменьшающие спастический и болевой синдромы. Послеоперационное лечение складывается из обшей медикаментозной и локальной лекарственной терапии, электростимуляции, физио- и кинезиотерапии, массажа, лечебной физкультуры и лечения осложнений. Основная задача реабилитационного периода — обучение пациентов навыкам, позволяющим им самостоятельно двигаться, обслуживать себя, а также, по возможности, работать.
Реабилитация
Рекомендуется включить в план реабилитационных мероприятий на всем протяжении лечения оказание медико-социальной помощи пациенту, а также социально-психологическую поддержку семьи.
Профилактики и диспансерное наблюдение
1) Профилактика направлена на предупреждение несостоятельности фиксации, вторичных смещений и деформаций позвоночника с развитием неврологических, сосудистых, трофических нарушений.
2) Диспансерное наблюдение
После окончания лечения рекомендуется динамическое наблюдение травматолога-ортопеда в течение первого года 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в год.
Обследование на 1 году диспансерного наблюдения:
-Рентгенография грудного отдела позвоночника;
-КТ грудного отдела позвоночника;
-Неврологический осмотр;
-ЭНМГ.