69. Ранения груди. Частота, классификация, диагностика, клиника, осложнения. Медицинская сортировка. Медицинская помощь на этапах эвакуации.

Частота повреждений груди в годы Великой Отечественной войны составляла 5-12%,

по опыту локальных войн она увеличилась до 10-15% (причем 50-75% из них составляют проникающие ранения). Летальность при огнестрельных проникающих ранениях груди

составляет 5-10%, а при тяжелых закрытых травмах достигает 25-30%.

Лечение проникающих ранений груди до начала ХХ в. было в основном консервативным и сопровождалось летальностью до 60%.

Этиология огнестрельной травмы	Характер раневого канала	Отношение к плевральной полости	Повреждения костного каркаса	Повреждения внутренних органов	Жизнеугрожающие последствия ранения груди
Огнестрельные ранения: -Пулевые -Осколочные МВР Взрывные травмы	Касательные Слепые Сквозные	Проникающие Непроникающие	С переломами: -Ребер -Грудины -Лопатки -Ключицы	С повреждением: -Лёгкого -Трахеи -Бронхов -Сердца и перикарда -Кровеносных сосудов -Пищевода Ушиб легкого Ушиб сердца	Тампонада сердца Продолжающееся внутри плевральной кровотечение Напряжённый пневмоторакс Открытый пневмоторакс

Клиника и общие принципы диагностики

Раненые предъявляют жалобы на боль на стороне ранения и затрудненное дыхание.

При повреждении легкого может появиться кровохарканье (гематоптоэ).

Пальпаторно выявляется болезненность и патологическая подвижность в местах переломов ребер, специфическая крепитация («хруст снега») в области подкожной эмфиземы. Перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук при пневмотораксе, укорочение перкуторного звука или тупой звук при гемотораксе. Аускультативно отмечается ослабление или отсутствие дыхания как при пневмо, так и при гемотораксе.

Наличие подкожной эмфиземы в окружности раны, выделение из раны воздуха или присасывание его раной, симптомы пневмогемоторакса свидетельствуют о проникающем характере ранения груди. Кровохарканье, подкожная эмфизема, пневмоторакс или гемопневмоторакс относятся к достоверным признакам повреждения легких.

В анализах крови могут быть признаки анемии, а при позднем поступлении раненых - лейкоцитоз.

Большое значение имеет рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография груди, при необходимости - снимки в боковых проекциях).

УЗИ позволяет выявить гемоперикард, гемоторакс, локализовать последний и определить оптимальную точку для лечебной пункции плевральной полости.

Диагностическая пункция плевральной полости при ранениях и травмах груди является опасной манипуляцией с высокой вероятностью ятрогенного повреждения легкого. Поэтому плевральная пункция во II межреберье по срединно-ключичной линии производится только для устранения напряженного пневмоторакса. Для обнаружения (и удаления) крови при гемотораксе производится пункция плевральной полости в VI-VII межреберье по средней или задней подмышечной линии.

Обезболивание при плевральной пункции - местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина. Пункция плевральной полости выполняется по верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды. На этапе оказания СХП и в ТГЗ, наряду с вышеперечисленными методами диагностики, применяется ФБС, ФЭГДС, видеоторакоскопия и КТ.

Диагностика и лечение огнестрельных ранений груди

Непроникающие ранения наблюдаются в 12-15% случаев огнестрельных ранений. Проникающие огнестрельные ранения груди относятся к тяжелой травме.

В большинстве случаев достаточно дренирования плевральной полости и ПХО раны грудной стенки. При огнестрельных ранах диаметром не более 1-1,5 см, без рваных краев, без открытого пневмоторакса и повреждения кровеносных сосудов хирургическая обработка не показана.

Наиболее часто при проникающих ранениях груди встречаются гемоторакс и гемопневмоторакс, открытый пневмоторакс, реже - закрытый и напряженный пневмоторакс.

Комплекс возникающих нарушений при открытом пневмотораксе обозначается термином синдром кардиопульмональных расстройств и включает следующие патологические процессы:

• парадоксальное дыхание (в момент вдоха легкое на стороне ранения вместо расширения спадается, в момент выдоха - частично расправляется);

• маятникообразное движение воздуха (при каждом вдохе вместе с воздухом из внешней среды в расширяющееся здоровое легкое попадает «отработанный» воздух из спадающегося поврежденного легкого, неся с собой раневой детрит, кровяные свертки, микрофлору);

• «флотирование» средостения (непрерывные колебания давления в плевральных полостях сопровождаются раскачиваниями средостения; при этом происходит раздражение блуждающих и симпатических нервов и затрудняется деятельность органов средостения);

• шунтирование недоокисленной крови в спавшемся легком (минуя легочные капилляры в стенках спавшихся альвеол, кровь из артериол по шунтам сразу переходит в венулы);

• порочный круг Курнана (развивающаяся в большом круге кровообращения гипоксемия сопровождается компенсаторным повышением давления в малом круге (спазм венул), что в свою очередь вызывает перегрузку правых отделов сердца и дополнительное нарушение микроциркуляции в легких).

Общее состояние раненых с открытым пневмотораксом тяжелое. Они возбуждены, испытывают страх, стремятся закрыть зияющий дефект грудной стенки рукой. Дыхание частое и поверхностное, ЧД до 30-40 в мин. Рана на грудной стенке присасывает воздух при вдохе, в момент выдоха из нее выделяется воздух с кровяной пеной. Вокруг раны - подкожная эмфизема. На рентгенограммах выявляется спадение легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону.

Открытый пневмоторакс относится к жизнеугрожающим последствиям ранения.

Лечение:

Окклюзионная повязка,из хирургической помощи: пхо,ушивание, либо герметизирующая мазевая повязка; торакоцентез и дренирование по Бюлау во 2 м/р.

Напряженный или клапанный пневмоторакс является одним из наиболее тяжелых последствий ранений груди. Развитие напряженного пневмоторакса связано с ранением бронха (трахеи) или обширным повреждением паренхимы легкого при отсутствии зияющей раны грудной стенки→воздух входит, но не выходит→смещается средостение→перегиб крупных сосудов, затрудняющий возврат крови к сердцу;сдавление легочных вен→застой крови в легком, уменьшение наполнения легочных артерий.

Перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук на стороне ранения, смещение средостения в противоположную сторону, аускультативно - отсутствие дыхания над поврежденным легким. На рентгенограммах выявляется полное спадение легкого, смещение органов средостения в здоровую сторону, опущение купола диафрагмы на стороне повреждения, обширная подкожная и межмышечная эмфизема.

Медицинская помощь при напряженном пневмотораксе оказывается по неотложным показаниям: его необходимо устранить как можно быстрее. Для этого на стороне ранения во втором межреберье по срединно-ключичной линии производится пункция плевральной полости толстой иглой (типа иглы Дюфо) с лепестковым клапаном из перчаточной резины (Переводим клапанный пневмоторакс в открытый).Более эффективным методом устранения напряженного пневмоторакса является торакоцентез и дренирование плевральной полости во II межреберье по срединно-ключичной линии.

Гемоторакс (чаще гемопневмоторакс) - скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения кровеносных сосудов легкого, грудной стенки, ранения сердца и крупных сосудов груди. По П.А. Куприяновувыделяется малый (в плевральных синусах - 100-200 мл), средний (до уровня угла лопатки - 500-700 мл),большой (до уровня середины лопатки - 1000-1500 мл) и тотальный гемоторакс (2000 мл и более).

Кровотечение из паренхимы легкого имеет склонность к самостоятельной остановке (за исключением крупных сосудов корня легкого и прикорневой зоны). Большой или тотальный гемоторакс с продолжающимся внутриплевральным кровотечением чаще всего возникает при ранении артерий грудной стенки, исходящих из аорты (межреберных артерий и внутренней грудной артерии) и подключичной артерии. Кровь, излившаяся в плевральную полость, подвергается своеобразным однонаправленным изменениям:дефибринированию и фибринолизу. Непрерывно двигающиеся легкие взбалтывают кровь, вследствие чего происходит образование фибрина. Фибринолиз связан со специфическим воздействием эндотелия плевры. Длительно неустраненный гемоторакс может явиться причиной формирования свернувшегося гемоторакса, фиброторакса или эмпиемы плевральной полости.

Состояние раненых с гемотораксом средней тяжести или тяжелое; характерна бледность кожного покрова, частое поверхностное дыхание, тахикардия, гипотония - соответственно величине острой кровопотери. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука, смещение границ сердца в противоположную сторону, при аускультации - ослабление дыхательных шумов. Рентгенологическая и УЗИ-диагностика величины и локализации гемоторакса позволяет с минимальной ошибкой произвести диагностическую и одновременно лечебную процедуру - плевральную пункцию (С целью выявления крови в плевральной полости пункция выполняется в VI-VII межреберье по средней или задней подмышечной линии). Большинству раненых со средним или большим гемотораксом показан торакоцентез и дренирование плевральной полости.

Для объективной диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения используются две методики: «объемный» метод, включающий оценку количества эвакуированной крови из плевральной полости при ее дренировании и темп последующего выделения крови по дренажам, а также проба на свертывание излившейся крови (Рувилуа - Грегуара).

1. Основным критерием продолжающегося внутриплеврального кровотечения является: одномоментное поступление более 1200 мл крови при дренировании плевральной полости либо последующее выделение крови по дренажам более 250 мл в 1 ч. При быстрой (менее 1 ч) доставке раненого в грудь - как признак продолжающегося внутриплеврального кровотечения необходимо расценивать одномоментное поступление по дренажам 700-800 мл крови в сочетании с сохраняющимся значительным затемнением плевральной полости на контрольной рентгенограмме после опорожнения гемоторакса (наличие свертков крови в большом количестве).

2. проба Рувилуа - Грегуара основана на том, что поступающая в плевральную полость при кровотечении свежая кровь способна образовывать свертки (если же кровотечение остановилось, то излившаяся ранее кровь, вследствие происходящего в плевральной полости дефибринирования и фибринолиза, теряет способность к свертыванию). Методика выполнения пробы: небольшое количество аспирированной из плевральной полости крови выливается на чашку Петри или в пробирку. Свертывание крови в течение 5-10 мин (положительная проба) указывает на продолжающееся кровотечение.

Продолжающееся внутриплевральное кровотечение у гемодинамически нестабильных раненых является показанием к выполнению неотложной торакотомии для остановки кровотечения. При стабильном компенсированном состоянии раненого для этой цели возможно выполнение неотложной видеоторакоскопии.

Ранения сердца в большинстве случаев заканчиваются летальным исходом на поле боя вследствие массивной кровопотери или тампонады сердца. Различаются ранения непосредственно сердца и ранения перикарда. Ранения сердца могут быть проникающими и непроникающими в полости сердца. Для своевременной диагностики ранений сердца следует учитывать локализацию раны, крайне тяжелое общее состояние, наличие большого гемоторакса и признаков тампонады сердца.

При развитии тампонады сердца (вследствие скопления в полости перикарда более 150 мл крови) возникает триада Бека: снижение сАД до 70 мм рт.ст. и ниже; повышение ЦВД выше 12 см вод.ст.; резкое ослабление сердечных тонов(далеко зашедшие изменения на грани остановки).

В большинстве случаев при ранней доставке раненого в лечебное учреждение диагноз ранения сердца по клиническим данным не столь очевиден→УЗИ сердца, - экстраплевральная субксифоидальная перикардиотомия (вскрытие перикарда из небольшого внебрюшинного доступа в эпигастральной области).

Ранения крупных кровеносных сосудов груди (грудной аорты, верхней полой вены, легочных сосудов). Раненые с повреждением крупных сосудов груди нуждаются в неотложном оперативном вмешательстве(торакотомии, стернотомии) в условиях специализированного ВГ, но при продолжающемся кровотечении, угрожающем жизни, операция - как правило, наложение бокового сосудистого шва - может вынужденно осуществляться и в передовых лечебных учреждениях.

Встречаются редко: трахеи и крупных бронхов, ранения пищевода, грудного лимфатического протока.

ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

см в след (70) вопросе.