34. Переломы, вывихи костей стопы (таранной, пяточной, плюсневых, фаланг пальцев). Механизм, клиника, диагностика, первая помощь, лечение, втэ, осложнения.

Стопа: предплюсна(проксимальный ряд-таранная и пяточная, дистальный ряд-ладьевидная,3 клиновидных и кубовидная кости); плюсна(5 плюсневых костей); фаланги пальцев. Сустав Шопара-м/у таранной, ладьевидной, пяточной и кубовидной костями. Сустав Лисфранка -м/у кубовидной, 3мя клиновидными костями и 5ю плюсневыми. Кости стопы соединяясь м/у собой образуют свод стопы (вогнут спереди назад-продольный свод, и от латерального края к медиальному на уровне головок плюсневых костей-поперечный свод).

Первая помощь. При повреждении стопы помощь должна включать обезболивание путем применения анальгетиков и наложение транспортной шины до коленного сустава.

Для иммобилизации могут использоваться лестничные, пластмассовые или надувные шины. При отсутствии стандартных шин иммобилизация должна быть проведена подручными средствами.

При открытом вовреждении накладывают защитную асептическую повязку. Введение анестетика в место перелома при значительном загрязнении стопы должно быть отложено до поступления больного в стационар или в травматологический пункт.

При лечении переломов и вывихов большое внимание должно уделяться восстановлению сводов стопы. Во время наложения гипсовой повязки особенно тщательно моделируют свод стопы.

Физиотерапевтическое лечение начинают, когда больной находится еще в гипсовой повязке. Главная задача механотерапии, массажа, ЛФК и физиотерапевтических процедур, проводимых после снятия гипсовой повязки, – восстановление движений в суставах стопы и формирование ее свода. Для профилактики посттравматического плоскостопия после переломов и вывихов костей стопы, кроме случаев повреждения пальцев, назначают ношение супинаторов на срок до 1 года после травмы.

Переломы таранной кости могут быть.1)переломы головки,2)переломы шейки,3)тела,4)заднего края. Первые возникают в результате сильного разгибания стопы, а последние в результате сильного сгибания. Переломы тела-чаще компрессионные (сжатие м/у пяточной и большеберцовой костями). Клиника,диагностика: голеностопный сустав деформирован(отёк, гемартроз), а при значительном смещении- выстоит под кожей костный отломок. При пальпации-болезненность в области проекции кости. (+)симптом осевой нагрузки. Движения в голеностопном суставе ограничены. Нарушена опорная функция конечности. Рентген в 2х проекциях. Лечение: нет смещения-гипсовая повязка до верхней трети голени(сапожок) с хорошо моделированным сводом стопы. Смещение отломков при переломе шейки устраняют закрытой репозицией. Обезболивание общее. 1)Тракция стопы книзу с max подошвенным сгибанием.2)Давление на стопу и тракция её спереди назад. Циркулярная гипсовая повязка на 4 нед. Затем устранятт эквинус стопы и конечность иммобилизируют в функционально выгодном положении до наступления консолидации. Сроки иммобилизации перелома(шейки,тела) без

смещения отломков-постоянной 8-10 нед, съёмной 4 нед. Труд ч/з 12-14 нед. После репозиции сроки постоянной иммобилизации 12-14 нед.,съёмной лонгеты 8 нед. Труд ч/з 16-20 нед. При переломах заднего края фиксация конечности 3-4 нед. Труд ч/з 5-6 нед. Оперативно лечат при неудавшихся попытках закрытого сопоставления отломков, при многооскольчатых переломах, переломо-вывихах с угрозой некроза мягких тканей от сдавливания костным фрагментом. Операция-открытая репозиция, скрепление отломков шурупами, спицами. При раздобленных переломах-удаление таранной кости(астрогалэктомия) не производят, т.к. будет укорочение конечности деформация голеностопного сустава; выполняют артродез сустава и подтаранного сустава.

Переломы пяточной кости. Различают переломы тела, краёв пяточной кости. Клиника и диагностика: задний отдел стопы отёчен, кровоподтёки по её боковым поверхностям. Пальпация пяточной кости болезненная с увеличением боли по линии разлома. (+)симптом осевой нагрузки. опора на конечность невозможна из-за боли. На рентгене в боковой и аксиальной проекциях определяют вид перелома, степень смещения отломков и величину пяточно-бугорного угла. Линии проведенные ч/з выстоящие бугры пяточной кости пересекается образуя угол в 30°. При компрессионных переломах угол уменьшается-уплощение свода стопы.

Лечение: при переломах тела без смещения производят обезболивание места повреждения 1%р-ром новокаина и накладывают циркулярную гипсовую повязку от конца пальцев до коленного сустава. Постоянная иммобилизация длится 8 нед., съёмная 3-4 нед. Труд ч/з 12-16 нед. Перелом тела пяточной кости со смещением-репозиция отломков с восстановлением форм продольного свода(ориентируются на величину пяточно-бугоркового угла). Обезболивание общее/местное. После накладывают циркулярную гипсовую повязку от конца пальцев и до коленного сустава. При переломах тела в заднем отделе имеется опасность вторичного смещения отломка, к которому крепится ахиллово сухожилие. Для исключения тяги 3хглавой мышцы голени накладывают повязку от средней трети бедра при согнутом до 160° коленном суставе, стопе придают положение подошвенного сгибания. Ч/з 3-4 недели меняют гипс и устанавливают стопу под 90°. Сроки иммобилизации-постоянная 12 нед., съёмная лонгета 15 нед. Труд ч/з 20-24 нед. Может применяться вытяжение по Каплану. В течение 3-4 сут. проводят обычное вытяжение по оси голени с грузом 8 кг. Затем груз уменьшают до 6кг. и за ту же спицу производят вытяжение кзади. Противотяга за надложковую область с грузом 4-8кг. Ч/з 5сут.эти грузы уменьшают до 4кг. На 7-10 сутки производят боковое сжатие пяточной кости и накладывают повязку не снимая вытяжения. На 30-40сут.устраняют вытяжение и накладывают гипсовую повязку до конца срока лечения. Оперативно лечат, когда сломанная кость состоит из крупных фрагментов. Сопоставленные отломки сшивают хромированным кетгутом. Особенность в лечении-исключен оседанию кости и развитию травматического плоскостопия. После иммобилизации ношение супинатора 1 год.

Перелом плюсневых костей. Возникает при прямом механизме травмы в момент падения на стопу тяжелых предметов или сдавления в результате наезда транспорта. Клиника и диагностика: Жалобы: боли в переднем отделе стопы при попытке ступить. Обширный отёк, кровоподтёк. Пальпация: резкая боль в области перелома, возможна деформация. Осевая нагрузка на пальцы, плюсневые кости, давление с подошвенной стороны болезненны. Сгибание стопы в тыльную и подошвенную стороны ограничено из-за боли. Рентген стопы в 2х проекциях. Лечение: перелом без смещения - циркулярная гипсовая повязка с моделированным сводом от верхней трети голени до конца пальцев. Постоянная иммобилизация 8 нед, съёмная 2 нед. Труд ч/з 10нед. При смещении-закрытая ручная репозиция путём тракции за пальцы стопы и давления в сторону, противоположную вершине искревления. Скелетное вытяжение используют если отломки не удаётся удержать от смещения в гипсовой повязке. Оперативное лечение –открытая репозиция и остиосинтез с помощью тонкого штифта/спицы, после накладывают гипсовую повязку. Труд ч/з 12нед.ЛФК,супинатор 1 год.

Перелом фаланг пальцев. Клиника: патологическая подвижность, крепитация, углообразное искревление фаланги с вершиной в подошвенную сторону. Лечение: новокаиновая блокада перелома. Смещение отломков-репозиция путём тракции пальца по продольной оси и давления с подошвенной стороны для устранения углообразной деформации, гипсовая повязка от верхней трети голени до конца пальцев на 4нед.Труд ч/з 5нед.

Подтаранный вывих стопы. На уровне таранно-пяточного и таранно-ладьевидного сочленений из-за сильного сгибания и внутренней ротации стопы-вывих кзади с супинацией и внутренней ротацией. Может быть вывих кпереди, кнаружи, кнутри. Клиника и диагностика: боль, деформация стопы. При задневнутренних вывихах передний отдел стопы укорочен. Стопа смещается кнутри, кзади, супинирована, максимально согнута. По наружной поверхности выстоит таранная кость. Лечение: Обезболивание общее. Больной на спине, нога под прям. углом в коленном и тазобедренном суставе. Фиксируют голень. Стопу смещают в сторону вывиха и производят тракцию по оси смещённого сегмента. Создают противоупор в выстоящую кость и стопу возвращают в правильное положение. Задняя корытообразная глубокая лонгета от конца пальцев до средней трети бедра на 3 нед. Ч/з 3 нед. меняют на циркулярную, укоротив её до верхней трети голени. Иммобилизация продлевается на 8нед.Труд ч/з 3 мес.

Вывих таранной кости. Сильное приведение, супинация, подошвенное сгибание стопы. Клиника и диагностика: боль, деформация. Стопа отклонена кнутри. По передненаружной поверхности стопы прощупывается плотное выпячивание, кожа над ним белесоватого цвета из-за ишемии. Лечение: под наркозом. Интенсивная тракция за стопу,придают большее подошвенное сгибание, супинацию, приведение. Надавливают на таранную кость кнутри и кзади и смещают в ложе. Циркулярная гипсовая повязка от средины бедра до конца пальцев при сгибании в коленном суставе до150°,в голеностопном 90°. Ч/з 3 нед. гипс сапожок на 6 нед. Нагрузку ч/з 3мес.

Вывих в суставе Шопара. При резкой отводящей/приводящей ротации переднего отдела стопы. Клиника и диагностика: резкая боль, деформация, отёк. Кровообращение дистального отдела нарушено. Лечение: вытягивают за пяточную кость и передний отдел стопы. Устраняют смещение давлением на тыл дистального отдела стопы и в сторону противоположную смещению. Гипсовый сапожок, возвышенное положение на 3 нед., после ходьба на костылях. Иммобилизация 8нед, затем накладывают съёмную лонгету на 1-2 нед. Супинатор1год. Труд ч/з12нед

Вывих в суставе Лисфранка. Смещение может быть кнаружи, кнутри, в тыльную/подошвенную сторону. Клиника и диагностика: боль, стопа укорочена, утолщина, расширена в переднем отделе ,умеренно супинирована. Опорная функция стопы нарушена. Лечение: общее обезболивание. Помощники растягивают стопу по продольной оси. Хирург давит в направление обратном вывиху. Иммобилизируют гипсовым сапожком на 8нед. Возвышенное положение. Потом накладывают съёмную гипсовую лонгету на 1-2 нед. Нагрузку разрешают ч/з 8-10нед.Труд ч/з 3 мес.

Вывих пальцев стоп. Часто вывих 1 пальца. Клиника и диагностика: палец деформирован. Основная фаланга расположена над плюсневой под углом, открытым в тыльную сторону. Движение в суставе отсутствуют. (+)симптом пружинящего сопротивления. Лечение: иммобилизация узкой тыльной гипсовой лонгетой от нижней трети голени до конца пальца на 10-14дн. Труд ч/з 3-4 нед.