48. Понятие о первичном и вторичном микробном загрязнении ран. Медицинская помощь при огнестрельных ранениях на поле боя и на этапах медицинской эвакуации. Ранняя профилактика инфекционных осложнений.

Первичное загрязнение наступает в момент нанесения повреждения и характерно для травматических и огнестрельных ран. 

Вторичное загрязнение раны, как правило, связано с нарушением правил асептики во время перевязок и часто является проявлением внутрибольничной инфекции.

Медицинская помощь при огнестрельных ранениях:

! На каждом этапе по алгоритму:

1. Оценка витальных функций и их восстановление

2. Купирование болевого синдрома

3. Временная (на определённых этапах окончательная) остановка кровотечения

4. Транспортная иммобилизация

5. Профилактика инфекционных осложнений

6. Закрытие раны (повязка)

1. Первый этап – на поле боя (первая мед помощь) – само- и взаимопомощь

СЛР, непрямой массаж сердца, временная остановка наружного кровотечения (9 способов) с выбором метола адекватного ситуации, купирование болевого синдрома (в личной аптечке есть шприц-тюбик с промедолом 1 мл), транспортная иммобилизация (подручные – привязать к неповрежденной конечности; или табельные средства, если есть), закрытие раны с использование индивидуального перевязочного пакета (прорезиненная обмотка, бинт 7 м, ватно-марлевая салфетка), АБ-профилактика (тетрациклин, доксициклин)

2. Второй этап – доврачебный - батальонный фельдшер, добатальонный медицинский пункт

То же самое, но уже есть возможность использовать табельные шины Б2 и др., воздуховод, мешок Амбу, повязку не трогаем, если хорошо наложена, АБ также перорально

3. Третий этап – первая врачебная помощь – медицинский пункт полка (врач общей практики)

Только на этом этапе начинаются инфузионная терапия, гемотрансфузии

• Переливание крови: кровь поступает централизованно (станции переливания крови) или децентрализованно (отряды заготовки крови, мед.персонал). На этом этапе универсальный донор – первая отрицательная (?) группа крови. !Ограниченное количество – не более 400 мл; ограничение по времени – только струйной введение

• Временная остановка кровотечения – зажим в ране, хирургический узел в ране (если врач умеет). Окончательной остановки кровотечения нет!

• Купирование болевого синдрома – локальная анестезия (дерецепция): местная инфильтрационная по Вишневскому (мягкие ткани, т.е. все кроме костей) – новокаин/ультракаин/прокаин 1 г сухого вещества, низкоконцентрированный: 0,25%-0,5% 200 мл; анестезия места перелома (при закрытых) – место перелома для инъекции определяем путём пункции и аспирации в шприц – ищем кровь (гематому) в месте перелома; регионарная анестезия (проводниковая, внутрикостная, футлярная = низкоконцентрированная анестезия поперечного сечения, периневральная. Центральная анестезия не используется

• Автоперевязочная. На этом этапе врач обязан делать транспортную ампутацию при травматическом отрыве конечности на кожном лоскуте !

Показания к ампутации: повреждение костей, связок, сосудов, нервов, массивные повреждения мягких тканей

• АБ-профилактика – в/в, в/м (неспецифическая) вместе с обезболиванием. Специфическая – профилактика столбняка (противостолбн анатоксин 1,0 мл / *0,5 мл для ревакцинации + противостолб сыворотка 3000 МЕ по Безредке)

4. Четвёртый этап – квалифицированная мед помощь, медицинский батальон девизии (хирург!, терапевт, реаниматолог) – ПХО раны (ранняя – до 24 ч, отсроченная при условии АБ профилактики – до 48 ч, поздняя - >48 ч)

Принципы:

1. Иссечение нежизнеспособных тканей в пределах здоровых (оценивать по цвету кожных покровов, кровоснабжению; кожу иссекать чем меньше, тем лучше, ПЖК – можно больше; мышцы оцениваем по цвету, кровоточивости, сократимости; костные структуры – связь с подлежащими тканями, мелкие фрагменты, способн секвестрировать

2. Рассечение

3. Гемостаз в ране

4. Полноценная ревизия раны (визуальная, инструментальная, мануальная)

5. Закрытие раны - ! Первичный шов на огнестрельную раны наложен быть не может, *за исключением: лицо, волосистая часть головы, кисть, наружные половые органы, ранение груди с открытым пневмотораксом (ушивание париетальной плевры + дренирование), проникающие ранения суставов (ушить оболочку + дренировать)

+ Полноценное дренирование

5. Пятый этап – специализированная помощь – госпиталь/больница, узкие специалисты

Ранняя профилактика инфекционных осложнений – см.выше поэтапно