74. Закрытые повреждения таза и тазовых органов. Частота, классификация, диагностика, клиника, осложнения. Медицинская сортировка. Медицинская помощь на этапах эвакуации.

 В 1980 г. М. Тиле положил в основу новой классификации критерий нестабильности переломов, разделив все переломы на три основные типа:

А - стабильные, с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целостности газового кольца.

В - ротационно-нестабильные, вертикально-стабильные, возникающие вследствие воздействия на таз боковых компрессионных или ротационных сил.

С - ротационно- и вертикально-нестабильные, с полным разрывом тазового кольца.

А — все переломы без повреждения тазового кольца. Это отрыв переднееверхнего или передненижнего гребня подвздошных костей, переломы седалищных бугров. К типу А2 относятся одно- или двусторонние переломы лонных и седалищных костей, но без смещения фрагментов, поэтому с сохраненным, в стабильном состоянии газовым кольцом. К типу АЗ отнесены поперечные или краевые переломы крестца и копчика, как без, так и с минимальным смещением

В — повреждения характеризуются ротационной нестабильностью. При этом связочный комплекс задних отделов таза и дна остается неповрежденным или частично поврежденным с одной или двух сторон. Переломы типа В1 называются повреждениями типа «открытая книга» или наружно-ротационно нестабильным. Обе половины таза нестабильны, развернуты с одной или с двух сторон, а лобковый симфиз разорван. При повреждениях типа В2 происходит разрыв крестцово-подвздошных связок с одной стороны с переломом лобковых и седалищных костей той же половины таза. При этом лобковый симфиз может быть как сохраненным, так и разорванным, чаще в передне-заднем направлении. Сзади может иметь место перелом крестца, но при этом не происходит смещения тазового кольца вертикально. К типу ВЗ отнесены двусторонние переломы заднего и переднего полуколец таза, как правило, с одной стороны имеется повреждение по типу «открытая книга» с другой стороны типа «закрытая книга».

С — анатомически тяжелые повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью. Они характеризуются полным разрывом тазового кольца и дна, включая весь задний комплекс крестпово- подвздошных связок. Смещение тазового кольца уже происходит и по горизонтали и по вертикали. При повреждениях типа С1 с выраженным односторонним смещением могут быть односторонний перелом подвздошной кости, переломо-вывих в крестцово-подвздошном сочленении или полный вертикальный перелом крестца; повреждение в заднем полукольце таза происходит с одной стороны. При повреждениях тина С2 разрушения тазового кольца более существенны, особенно в задних отделах. С одной стороны имеется повреждение типа С1, с другой типа В. Повреждения типа СЗ обязательно двусторонние типа С. При переломах вертлужной впадины применяется классификация AO-Letournel

Переломы вертлужной впадины также делятся на 3 тина.

Тип А — переломы распространяются на заднюю стенку (А1), заднюю колонну (А2) и переднюю стенку, колонну (АЗ). Костные отломки вертлужной впадины локализуются в пределах только одной колонны таза - передней или задней. Во всех 3 группах этого типа переломов суставная поверхность впадины не имеет значительных разрушений.

Тип В — линия перелома или хотя бы ее часть проходит по суставу. При переломе типа В1 линия перелома располагается поперечно. Перелом может быть Т-образным (В2). При повреждениях тина ВЗ в зону перелома включается передняя колонна или задняя колонна полупоперечно.

Тип С — переломы обеих колонн и соответствующих частей суставных поверхностей вертлужной впадины. Имеются значительные анатомические разрушения, распространяющиеся па кости газа. При повреждениях типа С1 линия перелома распространяется на подвздошную кость. При повреждениях типа С2 разобщение костных фрагментов идет по передней границе всей подвздошной кости и передней колонны. Если в зону перелома вовлекаются крестцово-подвздошное сочленение и крестец, то эти повреждения относятся к самому опасному для жизни больного типу - СЗ.

Наиболее типичны следующие механизмы повреждения тазового кольца и их комбинации.

• Прямой задний удар. Приводит к наружной ротации крыльев подвздошных костей, разрыву лобкового симфиза, передних крестцово-подвздошных связок. Феномен «открытой книги».

• Прямой передний удар. «Перелом наездника» - двусторонний перелом лобковых и седалищных костей. Передне-задняя компрессия. Сочетание вышеуказанных повреждений (рис. 12.1).

• Латеральная компрессия. Компрессионный перелом боковых масс крестца, разрыв задних крестцово-подвздошных связок, перелом переднего полукольца, однако связки тазового дна могут быть интактны. При форсированной латеральной компрессии происходит внутренняя ротация контактной половины таза с вертикальным ротационным смещением ацетабулярной зоны и переднего полукольца с укорочением конечности и наружной ротацией контралатеральной половины таза (рис. 12.2).

• Сочетание наружной ротации и отведения наиболее часто отмечают при мотоциклетной травме, оно становится причиной сверхтяжелой травмы - отрыва половины таза.

• Вертикальная компрессия - срезающее смещение при падении с высоты (рис. 12.3).

Стабильные переломы костей таза

К стабильным переломам костей таза относятся краевые переломы (отрывы фрагмента крыла подвздошной кости, перелома крестца или копчика). Стабильные переломы костей таза не сопровождаются большой кровопотерей и грубыми функциональными дефектами в последующем. Клинически проявляются болью в области перелома, локальной болезненностью, иногда можно определить патологическую подвижность при пальпации. При переломах костей таза обязательно должны исключаться повреждения тазобедренного сустава, признаком которых является резкая боль при поколачивании по большому вертелу, по пятке вытянутой конечности, а также при попытке движений в суставе.

Перелом передневерхней ости. При этом повреждении отмечается боль в области отрыва, локальная припухлость. Под действием мышц, прикрепляющихся к ости, отломок смещается книзу и к наружи. В ряде случаев может быть выражен симптом «заднего хода» Лозинского; при попытке согнуть бедро во время шага вперед возникает резкая боль в месте перелома, в то же время движение ногой назад вызывает значительно меньшую боль, поэтому больной предпочитает ходить спиной вперед.

Поперечный перелом крестца и копчика возникает чаще при грубом падении на ягодицы. Кроме болей в крестцовой области, отмечается затруднение и болезненность во время дефекации, значительное усиление болей при попытке сесть. При осмотре определяется припухлость в области крестца (копчика). При ректальном исследовании надавливание на дистальный фрагмент копчика (крестца) вызывает резкую боль в области перелома. При этом определяется патологическая подвижность. Нередко развивается недержание мочи и потеря чувствительности в области ягодиц.

Нестабильные переломы костей таза

Нестабильные переломы костей таза возникают при повреждении связочного аппарата таза, лонного сочленения, межкостных связок крестцово-подвздошных сочленений, передних и задних крестцовоподздошных связок. Различают переломы в переднем и заднем полукольце таза.

Ротационно-нестабильные переломы возникают при нарушении непрерывности в переднем и заднем отделах таза и частичном повреждении связочного аппарата в заднем полукольце. В зависимости от направления травмирующего фактора различают переломы с наружной или внутренней ротацией тазовых костей, возникающие от передне-заднего или бокового сдавления.

Наружная ротационная нестабильность возникает при разрыве передних и частично межкостных крестцово-подвздошных связок, но при сохранении заднего комплекса кресцово-подвздошных связок. Часто такие переломы называют переломами по типу «открытой книги». Определяется резкая болезненность и избыточная ротационная подвижность при разведении крыльев позвоночника костей.

Внутренняя ротационная нестабильность возникает при разрыве задних и частично межкостных крестцово-подвздошных связок или вследствие импрессионного перелома боковой массы крестца. Определяется резкая болезненность и ротационная подвижность при сведении крыльев подвздошной кости.

Вертикально-нестабильные переломы возникают тогда, когда наблюдается полное разрушение передних, межкостных и задних крестцовоподвздошных связок. При этом происходит краниальное смещение поврежденной половины таза вследствие тяги поясничных мышц. При ветрикально-нестабильных переломах отмечается укорочение конечности с поврежденной стороны и выраженная характерная деформация таза.

При осмотре пострадавшего с нестабильными переломами таза необходимо обращать внимание на позу больного, положение нижних конечностей, наличие локальной болезненности, расстройств чувствительности, наличие отеков и мест припухлости мягких тканей таза, выделение крови из уретры и прямой кишки, ограничение и болезненность при пассивных движениях в тазобедренных суставах. Поза пострадавшего в «положении лягушки» (симптомом Волковича) – ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра разведены, движение ноги усиливает боль – признаки повреждения переднего полукольца таза.

При переломах вблизи симфиза и его разрывах: бедра сведены и слегка согнуты, попытка развести их вызывает резкую боль, резко положителен симптом «прилипшей пятки».

При повреждении заднего полукольца – таз повернут так, что больной лежит на здоровом боку. Активные движения ноги на стороне повреждения ограничены, болезненны.

При повреждении переднего и заднего полуколец определяется асимметрия таза, смещение одной из половин его вверх на 2–3 см. При переломе вертлужной впадины с центральным вывихом бедра – отмечается укорочение ноги на стороне повреждения, западение большого вертела.

Переломы, сопровождающиеся повреждением тазовых органов

Всё то, что написано в предыдущем вопросе.