49. Современные взгляды на хирургическую обработку ран. Показания и противопоказания к хирургической обработке ран.

Основным показанием к проведению хирургической обработки является:

• глубокое повреждение кожи и тканей в течение 72 ч с момента нанесения.

а также:

• поверхностные ранения с повреждением кожи, мягких тканей и расхождением краев раны;

• укушенные, глубокие колотые, резаные, ушибленные и размозжённые раны;

• обширные ранения с повреждением костных структур, сухожилий, нервов;

• ожоговые раны и раны вследствие обморожения;

• загрязненные раны.

Противопоказания:

• признаки развития в ране гнойного процесса;

• критическое состояние пациента (шок).

Хирургической обработке НЕ ПОДЛЕЖАТ следующие виды ран:

• поверхностные, царапины;

• небольшие раны с расхождением краев менее 1 см;

• множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей;

• колотые раны без повреждения органов;

• резаные раны лица и пальцев кисти;

• в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.

Современные взгляды на хирургическую обработку раны

Следует подчеркнуть, что хирургическая обработка раны – нетипичная операция и каждый раз требует индивидуального и творческого подхода от хирурга. Цель этого вмешательства – создание наименее благоприятных условий для развития раневой инфекции и последующего возникновения гнойных осложнений.

Хирургической обработке не подлежат следующие виды ран:

• поверхностные, царапины;

• небольшие раны с расхождением краев менее 1 см;

• множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей;

• колотые раны без повреждения органов;

• резаные раны лица и пальцев кисти;

• сквозные непроникающие пулевые ранения мягких тканей.

По срокам выполнения она распределяется на:

• Ранняя хирургическая обработка должна выполняться не позже вторых суток с момента ранения, только в этом случае она сохраняет свое предупредительное значение.

• Отсроченная хирургическая обработка производится в течение вторых суток после ранения (24 - 48 часов), профилактическую роль она сохраняет в случае прикрытия течения раневого процесса антибиотиками.

• Поздняя хирургическая обработка выполняется по истечении 48 часов после ранения без предварительного применения антибиотиков на фоне уже развившегося воспалительного процесса в ране.

Важнейшими элементами хирургической обработки раны являются:

• рассечение;

• ревизия;

• иссечение;

• восстановление анатомических взаимоотношений;

• дренирование раны.

Рассечение преследует цель обеспечения полноценной ревизии тканей по ходу раны и улучшения кровоснабжения их путем устранения сдавления из-за травматического отека.

Иссечением достигается удаление нежизнеспособных тканей и инородных тел. При этом должны соблюдаться следующие правила:

• Края кожи иссекаются максимально щадяще, полоской шириной 2-3 мм, при локализации ран на лице, половых органах иссечения кожи, по возможности, следует избегать.

• Подкожная клетчатка, как малоустойчивая к инфекции ткань, должна иссекаться в широких пределах во избежание образования гнойных затеков.

• Мышцы иссекаются в пределах жизнеспособности, признаками которой являются кровоточивость, сокращаемость и розовая окраска.

• После иссечения нежизнеспособных тканей удаляются инородные тела, осуществляется тщательный гемостаз.

При ранении лица, кисти, пальцев следует помнить, что иссечение тканей в этих случаях противопоказано. Рана после хирургической обработки, как правило, должна оставаться открытой. Первичные швы могут быть наложены только после хирургической обработки ран лица и волосистой, части головы, мошонки и полового члена, проницающих ранений груди, живота и суставов (без наложения глухих швов на кожу).

Кроме того, хирург имеет право наложить первичные швы на рану при следующих условиях:

• отсутствие видимого загрязнения раны и воспалительных изменений в ней перед хирургической обработкой;

• личная уверенность в радикальности произведённой хирургической обработки раны;

• сохранение целости магистральных сосудов и нервов;

• возможности сближения краев без натяжения;

• надежность прикрытия раневого процесса антибиотиками и другими медикаментозными средствами;

• адекватное дренирование раны по завершении хирургической обработки;

• возможность оставления раненого под наблюдением оперировавшего хирурга до снятия швов.

Абсолютно противопоказано наложение глухих швов при ранениях стопы и нижней трети голени.

Основными условиями проведения хирургической обработки ран являются адекватное обезболивание, рациональная инфузионная и антибактериальная терапия, общеукрепляющее лечение и раннее восстановительное лечение.