72. Ранения живота. Частота, классификация, диагностика, клиника, осложнения. Медицинская сортировка. Медицинская помощь на этапах эвакуации.
Изолированной называется травма (ранение) живота, при которой имеется одно повреждение. Травмы живота, при которых повреждаются несколько органов брюшной полости (одним или несколькими РС применительно к огнестрельной травме) называются множественными. Травмы живота, при которых повреждения локализуются в нескольких областях тела (голова, шея, грудь, таз, позвоночник, конечности), называются сочетанными. Среди сочетанных ранений груди и живота (огнестрельных и неогнестрельных) выделяются торакоабдоминальные ранения, обязательным компонентом которых является повреждение диафрагмы.
Как и при огнестрельных травмах другой локализации, огнестрельные ранения живота, в зависимости от характера раневого канала, бывают слепыми, сквозными и касательными, а в зависимости от повреждения париетальной брюшины - проникающими и непроникающими. В большинстве случаев при проникающих ранениях живота повреждаются органы брюшной полости (внутренние органы) и редко - только париетальная брюшина, брыжейка, большой сальник.
В соответствии с этим, огнестрельные травмы живота делятся на 5 видов:
• без повреждения органов брюшной полости;
• с повреждением полых органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка, прямая кишка, желчный пузырь, мочеточники, мочевой пузырь);
• с повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, поджелудочная железа;
• с повреждением крупных кровеносных сосудов;
• с сочетанием повреждений полых и паренхиматозных органов, крупных кровеносных сосудов.
Клиника и диагностика огнестрельных ранений живота:
Клиническая картина огнестрельного ранения живота зависит от характера повреждения: проникающее или непроникающее ранение.
Для непроникающих ранений живота характерно удовлетворительное общее состояние раненого; перитонеальные симптомы и явления травматического шока обычно отсутствуют. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц, болезненностью в области раны. Ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины. Следует помнить, что при непроникающих огнестрельных ранениях под воздействием силы бокового удара могут происходить повреждения органов живота. Кроме того, при непроникающем характере ранения не исключается возможность прямого повреждения забрюшинно расположенных органов.
Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (полые или паренхиматозные) повреждены или же имеется сочетание этих повреждений.
Диагностика проникающего характера ранения живота не представляет сложностей, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения: выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение кишечного содержимого, мочи или желчи.
Все остальные симптомы проникающего характера ранения живота являются относительными. Для ранений кишечника или желудка характерны симптомы быстро развивающегося перитонита, а для ранений печени, селезенки, сосудов живота вследствие внутрибрюшного кровотечения - клиника острой кровопотери.
К ранним относительным симптомам относится напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскурсий живота, симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, снижение интенсивности либо отсутствие шумов кишечной перистальтики, бледность кожи и слизистых, тахикардия, артериальная гипотония. Поздние относительные симптомы (вздутие живота, сухой язык, рвота, нитевидный пульс, резкое снижение АД) свидетельствуют об уже развившемся перитоните и острой массивной кровопотере.
Следует учитывать, что нередко встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди, ягодичной области, верхней трети бедра.
Клиническое обследование раненного в живот должно завершаться пальцевым исследованием прямой кишки и катетеризацией мочевого пузыря.
Обязательной при диагностике огнестрельных ранений является рентгенография живота в прямой и боковой проекциях.
При сохранении подозрений на проникающий характер ранения используются инструментальные методы диагностики.
Самым простым методом является исследование раны зажимом. В условиях операционной, после обработки операционного поля, изогнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводится в рану и выпускается из руки. Если инструмент без усилия, под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость, делается вывод о проникающем характере ранения. При противоположном результате - дальнейшее исследование раневого канала прекращается из-за опасности дополнительного повреждения.
В этом случае используется так называемое «прогрессивное расширение раны». Рана послойно рассекается, прослеживается ход раневого канала и устанавливается, повреждена или не повреждена париетальная брюшина.
Лапароцентез для определения проникающего характера ранения живота показан в следующих случаях:
• при множественных ранениях брюшной стенки;
• при локализации раны в поясничной области или около реберной дуги, где выполнение прогрессивного расширения раны технически сложно;
• в случае сомнительного результата «прогрессивного расширения раны», что происходит нередко, поскольку ход раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций может быть извитым;
• при непроникающих огнестрельных ранениях живота, когда подозревается повреждение органов живота по типу «бокового удара».
Противопоказанием к выполнению лапароцентеза является наличие на передней брюшной стенке рубца после ранее выполненной лапаротомии. В таких случаях альтернативной методикой является микролапаротомия (доступ в брюшную полость через разрез длиной 4-6 см, произведенный в стороне от послеоперационного рубца, обычно по полулунной линии или в подвздошной области).
При сомнительном результате лапароцентеза (получение следов крови на катетере, аспирация розовой жидкости после введения новокаина или изотонического раствора), исследование дополняется диагностическим перитонеальным лаважем. Введенный в малый таз катетер временно фиксируется к коже, по нему в брюшную полость вводится стандартное количество (800 мл) изотонического раствора. После этого катетер наращивается через переходник трубкой от системы для переливания растворов, и ее свободный конец опускается в сосуд для сбора оттекающей жидкости. Можно оставить катетер в брюшной полости на сутки для динамического контроля.
Для большей объективизации результатов диагностического лаважа брюшной полости проводится микроскопическое исследование оттекающей жидкости, при этом на анализ берется жидкость из «средней порции». Содержание в лаважной жидкости эритроцитов в количестве, превышающем 10 000 × 1012 / л, является показанием для выполнения лапаротомии (для ВПХ!)
При невозможности исключить проникающий характер ранения живота другими методами выполняется видеолапароскопия либо диагностическая (эксплоративная) лапаротомия.
По обследованиям и подготовке к операции делаем всё то, что описано в 71 вопросе. Только перед осуществлением доступа делаем обработку эвентрированных органов.
Клиника и диагностика неогнестрельных ранений живота (колотых, колото-резаных и пр.) сходна с таковой для огнестрельных ранений.
Клиника и диагностика механических травм живота (по сути то же, что в предыдущем вопросе, закрытая травма)
Помощь на этапах медицинской эвакуации
Первая помощь раненным в живот заключается в наложении на рану асептической повязки с помощью ППИ, введении обезболивающего и быстрой эвакуации. Выпавшие из раны внутренности не вправляются, а фиксируются повязкой к брюшной стенке («бублик»). Раненных в живот запрещается поить и кормить.
Доврачебная помощь раненным в живот с признаками тяжелой кровопотери предусматривает внутривенное введение кристаллоидов, которое продолжается при дальнейшей транспортировке. При внутреннем кровотечении: положение пострадавшего на спине, холод на живот, антикоагулянты, ненаркотические обезболивающие, инфузионная терапия.
Первая врачебная помощь. При наличии шока и кровопотери проводится внутривенное введение растворов (не задерживая эвакуации). Раненым вводятся антибиотики, анальгетики, столбнячный анатоксин; исправляются сбившиеся повязки; в случае признаков острой задержки мочи - опорожняется мочевой пузырь. При эвентрации выпавшие внутренности ни в коем случае не следует вправлять: они укрываются стерильными салфетками, смоченными раствором фурацилина или вазелиновым маслом, защищаются от сдавления ватно-марлевым «бубликом» и нетуго бинтуются. В холодное время года раненых необходимо обогреть - обложить грелками, завернуть в одеяло или спальный мешок.
Перекладывать раненных в живот на этапах эвакуации с носилок на носилки вплоть до операционного стола - запрещено.
Квалифицированная медицинская помощь. КХП оказывается только по жизненным показаниям. При поступлении раненых в крайне тяжелом и критическом состоянии, которые не перенесут дальнейшую эвакуацию, им осуществляются мероприятия хирургической предэвакуационной подготовки как первый этап тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (« damage control », т.е. поэтапно).
При сортировке пострадавших следует выделять:
1. Пострадавших с четкими признаками повреждений внутренних органов (35–45%), направляют в операционную для выполнения жизнесохраняющих операций.
2. Пострадавших с повреждениями живота, нуждающихся в дополнительном обследовании для исключения или диагностики повреждений внутренних органов, направляют в перевязочную, где им выполняют комплекс диагностических мероприятий, ведущими из которых будет лапароцентез и лапароскопия. Пострадавшие данной группы составляют 45–50%.
3. Пострадавшим с закрытой травмой живота без повреждения внутренних органов и ранениями мягких тканей (10–15%) проводится симптоматическая терапия (стерильные повязки, обезболивание, блокады).
При оказании помощи пострадавшим I группы возможны 2 варианта операций:
1. Стандартная лапаротомия с ревизией органов брюшной полости и забрюшинного пространства и устранением выявленных повреждений.
2. При крайне тяжелых ранениях и травмах с повреждением крупных кровеносных сосудов и (или) с множественными повреждениями внутрибрюшных органов, тяжелыми нарушениями гомеостаза для спасения жизни раненых предпринимается сокращенная лапаротомия с программируемой релапаротомией (запрограммированного многоэтапного хирургического лечения – ЗМХЛ).
Основная задача вмешательства – обеспечить быстрый временный гемостаз путем перевязки сосуда, наложением зажимов или тугой тампонады раны. Вмешательство на органах живота должно быть минимальным по объему и максимально быстрым. Удаляются только не полностью оторванные участки органов, мешающих осуществить эффективный гемостаз. Повреждения полых органов либо ушиваются однорядным швом, либо просто перевязываются марлевой тесьмой для предупреждения вытекания содержимого в брюшную полость. Временное ушивание лапаротомной раны осуществляется только сведением краев кожи или наложением зажимов (цапок) – I этап ЗМХЛ.
Задачами II этапа ЗМХЛ являются:
восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК);
инотропная поддержка гемодинамики;
устранение ацидоза;
длительная респираторная поддержка;
превентивная мощная антибиотикотерапия.
Восполнение ОЦК необходимо проводить больше объемными инфузиями, особенно важна реинфузия крови. Антибиотикотерапия должна проводиться цефалоспоринами II–III поколений в сочетании с аминогликозидами и метронидазолом. Интенсивная терапия проводится под строгим мониторированием и лабораторным контролем.
Критериями стабилизации считаются: систолическое АД более 100 мм рт.ст., ЧСС – менее 100 уд./мин, гематокрит – более 30%, почасовой диурез – 50–60 мл/ч. Обычно стабилизация наступает после 12– 24 ч интенсивного лечения.
Пострадавший подлежит эвакуации на этап специализированного лечения (III этап ЗМХЛ – окончательная хирургическая коррекция всех повреждений и послеоперационная реабилитация).
Пострадавших II группы, в случаях выявления повреждений внутренних органов направляют в операционную, если повреждений не окажется, переводят в госпитальное отделение или эвакуируют на последующий этап.
Пострадавшие III группы транспортабельны сразу после оказания помощи, большая их часть может лечиться амбулаторно.