70. Закрытые повреждения груди. Частота, классификация, диагностика, клиника, осложнения. Медицинская сортировка. Медицинская помощь на этапах эвакуации.

Механические (закрытые и открытые) травмы груди в военное время могут возникнуть при взрывных травмах в результате действия взрывной волны, при обвалах сооружений, сдавлении тяжелыми предметами, нарушении техники безопасности при обслуживании боевой техники. Тяжелая травма груди в 60-65% случаев сопровождается значительными и обширными повреждениями реберного каркаса с множественными переломами ребер, разрывами межреберных мышц, сухожильно-мышечных образований груди, а также повреждениями межреберных нервно-сосудистых пучков с массивными кровоизлияниями в подкожное, межмышечное и паракостальное пространства грудной стенки.

Переломы ребер при закрытых травмах груди наблюдаются значительно чаще, чем при ранениях. По характеру переломы ребер бывают единичными (1-2 ребра) и множественными (3 ребра и более).

Тесное прилегание париетальной плевры к надкостнице ребер является причиной того, что при переломе ребер часто возникает разрыв плевры, а иногда и повреждение легкого.

виды «реберных клапанов»:

• передний билатеральный или грудинно-реберный (переломы ребер локализуются по обе стороны грудины);

• передне-боковой (при переломах ребер по передней и боковой поверхности груди) и

• задний (при переломах ребер в области спины)

во время вдоха «реберный клапан», в отличие от всего каркаса грудной клетки, западает, а во время выдоха - выпячивается - парадоксальное движение грудной стенки (следует отличать от «парадоксального дыхания» при открытом пневмотораксе).

Обзорная рентгенография груди позволяет выявить локализацию переломов и положение отломков, однако следует помнить, что на первичных рентгенограммах может не выявляться до 50% переломов ребер. СКТ груди позволяет получить исчерпывающую информацию о наличии переломов ребер, грудины и повреждении органов груди, в т.ч. о формировании т.н. симптома «острого осколка» - выстоянии острых отломков ребер в просвет плевральной полости с неизбежным повреждением легких.

Лечение переломов ребер заключается в адекватном обезболивании (проводниковая межреберная блокада при единичных переломах, межреберная сегментарная блокада по паравертебральной линии - при множественных), ингаляции кислорода при развитии ОДН, при гемопневмотораксе производится дренирование плевральной полости, осуществляется лечение ушиба сердца и легких.

Иммобилизация реберного клапана осуществляется скелетным вытяжением за грудину (передний билатеральный клапан) или за ребра (передне-боковой клапан) с использованием системы блоков или независимой аппаратной фиксации. При передне-боковом клапане без выраженного смещения отломков производится его супракостальная фиксация несколькими длинными спицами, проводимыми перпендикулярно сломанным ребрам с упором концов спиц на ключице и реберных дугах.

Повреждения внутренних органов при закрытых травмах груди заключаются, главным образом, в повреждениях легких; реже повреждаются сердце, крупные сосуды. При закрытой травме груди с повреждением легкого может развиться закрытый или напряженный пневмоторакс, гемоили гемопневмоторакс. Мероприятия медицинской помощи при этих повреждениях аналогичны проводимым при ранениях органов груди.

Травматическая асфиксия. Кожа верхней части тела покрыта мелкоточечными кровоизлияниями, местами сливающимися. Особенно выражены субконъюнктивальные кровоизлияния (иногда склеры полностью закрыты гематомой). В местах плотного прилегания одежды (воротник рубашки, женский бюстгальтер и др.) кровоизлияния на коже отсутствуют, и здесь остаются белые отпечатки одежды. В случаях, когда травматическая асфиксия сопровождается множественными переломами ребер и повреждениями легочной паренхимы, ушибом сердца и легких - течение травмы значительно отягощается.

Помощь при травматической асфиксии предусматривает восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляцию кислорода, а при тяжелой ОДН - продленную (длительную) ИВЛ, введение антибиотиков, кортикостероидов, дыхательных аналептиков, инотропных препаратов и антикоагулянтов. Производится лечение сопутствующих повреждений и жизнеугрожающих последствий травмы груди (гемопневмоторакса, реберного клапана, ушиба сердца и легких).

Ушибы легкого при огнестрельных и МВР груди возникают в результате воздействия большой кинетической энергии РС на легочную ткань. Ушибы легких наблюдаются также при воздействии взрывной травмы, при ранениях в бронежилетах (когда пробития защитного слоя не происходит) и других закрытых травм груди.

Раненые жалуются на сильную боль в груди, нехватку воздуха, мучительный кашель, иногда с пенистой кровью, отмечается кровохарканье. Может развиваться одышка с ЧД до 40 в мин. Кожный покров цианотичен. Дыхание жесткое, выслушиваются хрипы на стороне повреждения. Рентгенологически ушиб легких проявляется участками затенения с нечеткими расплывчатыми контурами.

В диагностике ушиба легких наиболее информативными являются бронхофиброскопия (видны кровь и кровоизлияния в стенках бронхов), УЗИ и КТ груди. При обширных ушибах легкого показаны повторные ФБС для удаления крови и скапливающегося секрета, ингаляции кислорода, введение антибиотиков, кортикостероидных гормонов, бронхолитиков, дегидратационная терапия, при неэффективности - ИВЛ.

ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Первая и доврачебная помощь раненным в грудь на поле боя заключается в наложении асептической повязки, введении аналгетика (промедола) из шприц-тюбика. При наличии открытого пневмоторакса - накладывается окклюзионная повязка при помощи ППИ. Непосредственно на рану накладывается прорезиненная оболочка ППИ внутренней, стерильной ее стороной (с захождением за края раны) и укрепляется сверху ватно-марлевыми подушечками и турами бинта. Раненым с ОДН тяжелой степени фельдшер осуществляет ингаляцию кислорода.

Первая врачебная помощь. В вооруженном конфликте первая врачебная помощь рассматривается как предэвакуационная подготовка к авиамедицинской эвакуации тяжелораненых - непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней СХП. В крупномасштабной войне после оказания первой врачебной помощи все раненные в грудь эвакуируются в омедб (омедо).

Сортировочные группы в медр полка (МПп):

1. Раненые с признаками ранения сердца, продолжающегося внутриплеврального кровотечения, торакоабдоминального ранения - относятся к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для оказания хирургической помощи по неотложным показаниям. Мероприятия первой врачебной помощи таким раненым оказываются в приемно-сортировочной и заключаются в исправлении сбившихся повязок, введении анальгетиков, антибиотиков и столбнячного анатоксина. При развитии шока и кровопотери - раненым налаживается внутривенное введение растворов, не задерживая эвакуации. Сразу после оказания помощи они направляются в эвакуационную палатку для первоочередной эвакуации.

2. В неотложных мероприятиях первой врачебной помощи среди раненных в грудь нуждаются:

• раненые с открытым пневмотораксом;

• раненые с напряженным (клапанным) пневмотораксом;

• раненые с закрытой травмой груди, сопровождающейся образованием переднего или передне-бокового реберного клапана;

• раненые с травматической асфиксией;

• раненые с закрытой травмой груди, множественными переломами ребер, ушибом сердца и легких, ОДН тяжелой степени.

Эти раненые направляются в перевязочную в первую очередь. В перевязочной раненым с открытым пневмотораксом накладывается многослойная окклюзионная повязка. Схема слоев окклюзионной повязки С.И. Банайтиса при открытом пневмотораксе: 1 - стерильная салфетка; 2 - ватно-марлевый тампон, смазанный вазелином; 3 - клеенка или полиэтиленовая пленка; 4 -серая вата; 5 - бинт

Напряженный пневмоторакс → плевральная пункция, при открытом и напряженном пневмотораксе, ранениях и закрытых травмах груди с повреждением легкого и ОДН тяжелой степени показана вагосимпатическая новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому на стороне повреждения (выполняется только с одной стороны, вводится 0,25% раствор новокаина в количестве не более 40-50 мл). При изолированных переломах ребер производится новокаиновая блокада места перелома или межреберная проводниковая блокада 10 мл 0,5% раствора новокаина. При множественных переломах ребер показана сегментарная паравертебральная новокаиновая блокада. При множественных переломах ребер с формированием реберного клапана, помимо обезболивания (паравертебральная новокаиновая блокада), рекомендуется осторожно уложить раненого на сторону повреждения, чтобы уменьшить амплитуду парадоксальных движений грудной стенки. При наличии ОДН → ингаляция кислорода.

Раненые с открытым или напряженным пневмотораксом, реберным клапаном, множественными переломами ребер с ОДН тяжелой степени, с травматической асфиксией - подлежат эвакуации в первую очередь.

3. Остальным раненым в грудь первая врачебная помощь оказывается в порядке очереди в приемно-сортировочной с эвакуацией во 2-3-ю очередь (исправляются сбившиеся повязки; вводятся анальгетики, антибиотики и столбнячный анатоксин). Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией раненые из медицинских рот эвакуируются непосредственно в МВГ 1-го эшелона, при доставке раненных в грудь в омедб (омедо) - им производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. КХП оказывается только по жизненным показаниям. В условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации раненых из омедб (омедо) осуществляется оказание КХП.

При сортировке раненных в грудь выделяются следующие группы:

1. С тампонадой сердца, продолжающимся внутриплевральным кровотечением, с открытым или напряженным пневмотораксом, с передним или передне-боковым реберным клапаном - немедленно направляются в операционную для неотложной хирургической помощи.

2. С торакоабдоминальными ранениями при продолжающемся кровотечении в грудную или брюшную полость - направляются в операционную для неотложной хирургической помощи; при отсутствии признаков кровотечения - направляются в палату интенсивной терапии для подготовки к операции по срочным показаниям.

3. С симптомами травматической асфиксии - направляются в палату интенсивной терапии для оказания реаниматологической помощи.

4. Агонирующие - направляются в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии.

5. Остальные раненные в грудь (кроме легкораненых) после оказания в приемносортировочной лечебных мероприятий в объеме первой врачебной помощи - направляются на эвакуацию во 2-ю очередь.

6. Легкораненые - направляются в палатки для легкораненых. Раненные в грудь с тампонадой сердца, продолжающимся внутриплевральным кровотечением, большим или средним гемотораксом, с открытым и напряженным пневмотораксом, с передним или переднебоковым реберным клапаном нуждаются в неотложных мероприятиях КХП.

Специализированная медицинская помощь раненным в грудь в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) осуществляется медицинская сортировка на вышеперечисленные группы, проводятся неотложные и срочные, а затем отсроченные операции. Эти операции выполняются специалистами в исчерпывающем объеме, и при лечении раненых применяются новые эффективные технологии (видеоторакоскопия, бронхофиброскопия и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2-3 сут раненые эвакуируются для долечивания в МВГ 2-3-го эшелонов. В крупномасштабной войне специализированная медицинская помощь раненным в грудь оказывается в ВПТАГ. Раненые с непроникающими ранениями грудной стенки эвакуируются в ВПГЛР. Долечивание раненных в грудь с длительными сроками лечения - закрытие бронхиальных свищей, устранение эмпиемы плевры, реконструктивные операции при обширных дефектах грудной стенки осуществляется в ТГЗ.