61. Токсико-резорбтивная лихорадка, сепсис, раневое истощение. Диагностика, принципы лечения.

В настоящее время из числа осложнений, ранее объединенных под названием сепсис, выделена отдельная форма, которую называют токсико-резорбтивной лихорадкой. В большинстве случаев, когда раненым ставится диагноз "сепсис" - это обычно есть не что иное, как токсико-резорбтивная лихорадка. Сепсис у раненых (или раневой сепсис) - это сравнительно редкое осложнение, очень тяжелое и часто приводящее к смертельным исходам.

Под токсико-резорбтивной лихорадкой (ТРЛ) нужно понимать реакцию организма, вызванную всасыванием из раны различного рода токсических пирогенных веществ.

Токсико-резорбтивная лихорадка сопровождает большинство видов гнойного воспаления. Очагами всасывания наряду с зоной поражения являются гнойные затеки и карманы; наличие в зоне воспаления тканевых секвестров — размозжённых мышц, сухожилий, фасций, осколков костей и инородных тел способствует развитию токсико-резорбтивной лихорадки. В этих случаях наиболее выражен процесс резорбции, так как значительное распространение и скопление гноя в тканевых пространствах не успевает отграничиться грануляционным валом, препятствующим всасыванию. Резорбция происходит лимфогенным и гематогенным путями.

Можно сказать, что ТРЛ является зеркалом, в котором отражены процессы, происходящие в ране. Следовательно, лечение ТРЛ - это, прежде всего, лечение раны.

При лечении ТРЛ основное внимание уделяется гнойной ране.

Ее хорошо дренируют, применяют антисептики и по показаниям производят повторную хирургическую обработку. При безуспешном лечении раны, сопровождающейся выраженной ТРЛ может возникнуть необходимость радикального удаления инфекционного очага. Вслед за ликвидацией очага инфекции проходит лихорадка, и раненый поправляется. Иногда злоупотребляют диагнозом "сепсис", так как ставят его там, где нужно говорить лишь о токсико-резорбтивной лихорадке.

ТРЛ сопровождает практически каждое оперативное вмешательство (повышение температуры тела в первые 2-3 дня после любой операции). Она вторична, зависима, доброкачественна, обратима.

Лечение ее есть лечение прежде всего местного очага инфекции. Наличие выраженной ТРЛ указывает нередко на необходимость вторичной хирургической обработки раны (вскрытие затеков, резекция концов костей, ампутации конечностей и пр.).

Следовательно, ТРЛ является прямым отражением местного состояния очага. Лечение ее складывается из общего (переливание крови антибиотики и пр.) и местного лечения раны. При ней наблюдается перемежающаяся бактериемия.

Раневое истощение -  разновидность дистрофического процесса, возникающая при длительном нагноении у тяжелораненых с обширными травмами или ожогами, которое развивается из-за недостаточной эффективности хирургического вмешательства. Патогенетически травматическое истощение связано с длительной гнойно-резорбтивной лихорадкой или с раневым сепсисом. Дефицит массы тела превышает 30%, прекращаются репаративные процессы в ранах, образуются пролежни, появляются безбелковые отеки. Наиболее часто выделяют проблемы с работой желудочно-кишечного тракта, которые проявляются в отсутствии аппетита, профузных поносах, нарушениях всасывающей функции слизистой оболочки и т. п. При этом у пациента наблюдается повышенная температура, ярко выраженная тахикардия, пониженное содержание белка в крови, снижение суточного количества мочи и её плотности. Нередко регистрируются и психические отклонения.

Сепсис - состояние, при котором наблюдается более двух при- знаков системной воспалительной реакции при наличии инфекционного оча- га, выявленного клинически или бактериологически.

Тяжёлый сепсис – сепсис в сочетании с проявлениями полиор- ганной недостаточности, перфузионными нарушениями и артериальной ги- потензией, корригирующихся с помощью методов интенсивной терапии.

Септический шок – тяжёлый сепсис при наличии синдрома ги- поциркуляции, гипоперфузии и снижении систолического давления ниже 90 мм рт. ст., которые сохраняются, несмотря на проводимую интенсивную ин- фузионную, инотропную и вазопрессорную поддержку.

Синдром полиорганнной недостаточности – симптомокоплекс острых нарушений функции органов и систем, при котором организм не спо- собен самостоятельно стабилизировать возникшие в них изменения.

Таким образом, согласно современным принципам диагноз сепсиса может быть установлен при сочетании клиники очага инфекции любой лока- лизации, верифицированного клинически или бактериологически, с синдро- мом системного воспалительного ответа (наличие двух и более из перечис- ленных симптомов: 1) температура тела выше 38°С или ниже 36°С; 2) тахи- кардия более 90/мин; 3) тахипноэ более 20/мин.; 4) уровень лейкоцитов более 12х10⁹/л или ниже 4х10⁹/л или доля незрелых форм нейтрофилов более 10%)

Несмотря на внедрение новых подходов к диагностике сепсиса, не ут- ратила своей актуальности и клиническая классификация его форм, которую используют при формулировке диагноза.

По характеру первичного очага инфекции – раневой, послеродо- вый, ожоговый сепсис, сепсис при заболеваниях внутренних органов.

По локализации первичного очага – тонзилогенный, одонтоген- ный, риноотогенный, уросепсис, пупочный сепсис у детей, кардиогенный, гинекологический, абдоминальный, ангиогенный.

По клиническому течению – молниеносный (1-2 суток), острый (5- 10 суток, без ремиссии), подострый (2-12 недель), хронический, рецидиви- рующий сепсис (более 3 месяцев).

По наличию или отсутствию первичного очага - первичный (очаг отсутствует), вторичный (есть первичный очаг или “входные ворота”).

По особенностям развития клинической картины заболевания – ранний (до 3 недель от момента внедрения инфекции), поздний (развивается позже 3 недель от момента внедрения инфекции).

По виду и характеру возбудителя – аэробный сепсис, анаэробный, смешанный, грибковый, сепсис, вызванный нозокомиальной инфекцией.

По характеру генерализации инфекции – септицемия, септико- пиемия (в настоящий момент находится на стадии обсуждения применение данных терминов, как не совсем корректно отражающих изменения, проис- ходящие в организме при сепсисе).

По фазам развития сепсиса – фаза напряжения, фаза катаболиче- ских расстройств и стадия исхода.

62. Анаэробная инфекция. Частота, провоцирующие факторы, сроки развития. Характеристика различных клинических форм. Профилактика. Специфическое и неспецифическое лечение. Роль антибактериальной терапии.

Основные возбудители: Clostridium perfringens (газообразующая), Clostridium oedematiens (отечная), Clostridium septicum (септическая), Clostridium histoiyticum (лизирующая ткани). Раны мирного и военного времени часто содержат возбудителей анаэробной инфекции. Особенно много их в ранах, сильно загрязненных землей. Из местных факторов очень большое значение имеет наличие в ране значительного количества мертвых и отмирающих тканей, что часто наблюдается при огнестрельных переломах конечностей и обширных ранах мышечных массивов.

Местные и общие факторы, способствующие возникновению заболевания:

 обширность повреждения мышечного массива (при осколочных ранениях, особенно с повреждением костей);

 различные местные расстройства кровообращения на почве повреждения магистральных сосудов, применения жгута, тугой тампонады раны, сдавления тканей гематомой и т.д.;

 шок и кровопотеря не только способствуют развитию анаэробной инфекции, но и ухудшают прогноз;

 охлаждение, недоедание,

 позднее оказание первой помощи.

Главную роль в развитии анаэробной инфекции играет поздняя и технически несовершенная первичная хирургическая обработка раны.

В зависимости от течения болезни различают:

1. Молниеносные формы.

2. Быстро прогрессирующие формы анаэробной инфекции.

3. Медленно прогрессирующие формы анаэробной инфекции.

По характеру местных изменений выделяют:

1. Формы с преобладанием газа (газовая гангрена).

2. Формы с преобладанием отека (злокачественный отек).

3. Смешанные формы.

В зависимости от глубины процесса различают:

1. Глубокие (субфасциальные).

2. Поверхностные (эпифасциальные) формы.

Ранние признаки:

 появление в ране болей распирающего характера;

 травмированные жалуются на сдавление (чувство сдавления) повязкой поврежденной конечности;

 иногда боли бывают очень сильными, они не снимаются даже большими дозами наркотиков;

 отек поврежденного сегмента конечности, возникает резкое напряжение кожи, она бледна, с сетью расширенных вен; уже в этом периоде можно обнаружить бронзовые пятна;

 выпадение чувствительной и двигательной функции в ее дистальных отделах;

 значительное учащение пульса (100—120 ударов в минуту), всегда опережающее повышение температуры (37,5—38,5° С), снижение артериального давления;

 изменения периферической крови: нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, эозинопения, сдвиг формулы влево.

Достоверные симптомы развития анаэробного процесса:

 газ в мягких тканях пораженного сегмента. В этом случае Cl. perfringens занимает первое место. Газ можно определить перкуторно, а также пальпацией, во время которой создается ощущение «хруста сухого снега»;

 «симптом бритвы» - при бритье волос на коже, окружающей рану, ощущается легкий треск, резонанс над пропитанным газом участком;

 коробочный звук при поколачивание браншами пинцета над участком поражения.

Внешний вид раны при анаэробной инфекции:

 отмечается ее сухость;

 скудное серозно-кровянистое отделяемое;

 мышцы имеют серую окраску, напоминая вид вареного мяса, пролабируют в рану, не сокращаются и не кровоточат, легко рвутся.

 нередко на коже пораженной конечности образуются пузыри, наполненные кровянистой прозрачной или мутной жидкостью;

 кожа часто приобретает бронзовую, шафранную, коричневую или голубую окраску;

 рана издает гнилостный запах, напоминающий запах прелого сена или кислой капусты.

При распространении газа по мышечной ткани на рентгенограмме возникает рисунок «перистых облаков» или «елочки», а при наличии газа в подкожной клетчатке — картина «пчелиных сот».

При эмфизематозных формах анаэробного процесса рентгеновский снимок дает возможность обнаружить даже небольшое количество газа в глубоких мышечных слоях, которое еще невозможно определить физикальными методами. Инкубационный период болезни обычно не велик, от 3 до 6 дней.

Диагноз «анаэробная инфекция» обосновывается рядом симптомов, характерных для анаэробной инфекции.

К таким симптомам относятся: усиление распирающих болей в ране, возбуждение раненого в начальном периоде, высокая температура, падение кровяного давления, резкий отек, распространяющийся дистально, присутствие газа в тканях.

К числу ранних симптомов анаэробной инфекции при локализации процесса на конечности относится выпадение двигательных и чувствительных функций в дистальных отделах конечностей (при сортировке пострадавших в сомнительных случаях следует всегда проверять чувствительность пальцев).

ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ С АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Больные с подозрением на анаэробную инфекцию подлежат изоляции в боксы или отдельные палаты. Своевременная хирургическая обработка, инфильтрация раны антибиотиками, применение больших доз (профилактических) противогангренозных сывороток (10-15 доз в сутки) с продолжением введения их до полной ликвидации процесса, высококалорийное питание, переливание крови, при клинических симптомах быстро распространяющейся инфекции - показана ампутация.

Средняя профилактическая доза сыворотки 30000 МЕ (по 10000 МЕ против основных возбудителей инфекции — Clostridium Perfringens, Clostridium Oedematiens, Clostridium Septicum).

Ампутация конечности при анаэробной инфекции производится наиболее простым методом; непременным условием, которое должно соблюдаться при каждой ампутации, является отсечение конечности выше очага инфекции.

Лечебная доза сыворотки 150000 МЕ (по 50000 МЕ против трех основных возбудителей: Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum) вводится внутривенно капельно медленно (1 мл/мин). Сыворотку разводят в 300—400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно внутримышечно вводят 5 профилактических доз сыворотки. Вместе с тем не следует без особых показаний значительно повышать уровни отсечения конечности. После отсечения конечности всегда необходимо проверить состояние тканей культи. Наиболее верными признаками их жизнеспособности являются кровоточивость и цвет; чтобы избежать реампутации, следует убедиться в жизнеспособности мышц еще до их пересечения (целесообразно использовать вазографию).

После ампутации по поводу анаэробной инфекции нельзя накладывать швы на рану. Зашивать рану можно только после того, как спадет отек, отторгнутся некротические ткани.

В зависимости от локализации, характера и распространения анаэробной инфекции в основном применяются операции трех типов:

 широкие и глубокие разрезы на поврежденном сегменте конечностей;

 разрезы, сочетающиеся с иссечением пораженных тканей;

 ампутации (экзартикуляции).

Предоперационная подготовка (30—40 мин):

 переливание глюкозы, полиглюкина, препаратов крови;

 целесообразно произвести паранефральную или вагосимпатическую блокаду на стороне поражения (в т.ч. и на этапе первой врачебной помощи).

После операции:

 Швы противопоказаны.

 Ткани инфильтрируют антибиотикам.

 Перевязки несколько раз в день.

 Тампонируют рыхло марлевыми салфетками пропитанные марганцовокислым калием, перекисью водорода.

 Иммобилизация гипсовой лонгетной повязкой.

 Введение в окружность очага большого количества раствора.

 Активная трансфузионно-инфузионная и антибиотикотерапия.

 Гипербарическая оксигенация.

Общее лечение анаэробной инфекции должно продолжаться и после ампутации, до того времени, когда полностью ликвидируются местные и общие симптомы специфического процесса. Следует особо подчеркнуть, что раненые до ликвидации анаэробного процесса являются нетранспортабельными.