4. Современные принципы и методы лечение переломов. Оказание помощи на догоспитальном и госпитальном этапах лечения.

Принципы лечения повреждений:

1. Ургентность (как один из этапов само- и взаимопомощи. Использование бытовых,автомобильных аптечек для оказания помощи(бинты,лейкопластыри). Дополнительно могут быть в аптечке-жгуты,зажимы,ножницы).

2. Адекатное обезболивание

3. Восстановление анатомии

4. Ретенция(удержание) Консервативный метод: фиксация перелома гипсовыми повязками,скелетным вытяжением и др. Оперативный метод: интрамедуллярный остеосинтез,аппарат наружной фиксации,накостный остеосинтез.

5. Восстановление функции -ЛФК-активное восстановление движений в суставе. -Аппаратная пассивная разработка суставов.

Методы лечение переломов:

а)Консервативный метод К консервативным методам лечения переломов относят: лечение положением, гипсовыми повязками и постоянным вытяжением. Они могут быть использованы как основные и как вспомогательные (т.е. в качестве дополнения к другим методам). Кроме того, существуют методы, направленные на стимуляцию сращения перелома, снятие болевого синдрома, уменьшение местных воспалительных явлений.

б) Оперативный метод:

Оперативный метод: интрамедуллярный остеосинтез,аппарат наружной фиксации,накостный остеосинтез.

Используют два основных принципа фиксации перелома — шинирование и компрессию. Ш и н и р о в а н и е уменьшает подвижность отломков кости, перенося нагрузку на шину. Для оперативного шинирования используют имплантаты в виде пластин или штифтов, а также аппараты внеочаговой фиксации — спицевые и стержневые. Одни фиксаторы (интрамедуллярные штифты) допускают скольжение отломков вдоль имплантата, другие (накостные пластины) не допускают скольжения, принимая на себя всю нагрузку. Изготовляют фиксаторы, как правило, из нержавеющей стали специальных марок и титановых сплавов. Используют для фиксации также ауто- и гомокость, углерод, специальные полимерные, в том числе рассасывающиеся, материалы, однако они уступают металлическим имплантатам и не получили такого широкого распространения. При шинировании имплантат должен нести всю функциональную нагрузку до тех пор, пока не произойдет сращение перелома. Жесткость металлических имплантатов при осевой нагрузке соответствует жесткости кости, но при сгибании и скручивании во много раз ей уступает. К о м п р е с с и я позволяет достичь эффективной стабилизации, приводя поверхности в состояние плотного контакта. Однако ошибочно полагать, что чем больше компрессия, тем лучше срастается перелом. Кость — это живая ткань, и при избыточной компрессии в ней развиваются процессы аваскулярного некроза и резорбции. Задачей компрессии, как и шинирования, является удержание репониро- ванных отломков. Компрессию осуще ствляют проведением специальных стягивающих шурупов (имеющих резьбу лишь в дистальной своей части) перпендикулярно поверхности излома, компрессионных пластин, которым перед наложением придают необходимое напряжение, а также используя метод «стягивающей петли». Широкие возможности для создания компрессии (в том числе — этапной) дают аппараты внеочаговой фиксации.

П р е и м у щ е с т в а о п е р а т и в н ы х м е т о д о в л е ч е н и я переломов: • возможность выполнения максимально точной репозиции костных отломков (это особенно важно при внутрисуставных переломах, когда от точности сопоставления суставных поверхностей зависит восстановление функции); • возможность костной реконструкции при дефектах костной ткани; • возможность обеспечения стабильной фиксации костных отломков; • возможность прочного восстановления мышц, связок, сухожилий. • возможность ранней активизации пациента и разрешения функциональной нагрузки на поврежденный сегмент; • экономическая эффективность: учет всех компонентов лечения (пребывание в стационаре, амбулаторное лечение, проведение реабилитации, сроки нетрудоспособности) показал, что успешное раннее оперативное лечение требует существенно меньше затрат, чем консервативное; • комфортность лечения для пациента (в послеоперационном периоде он, как правило, избавлен от необходимости ношения гипсовой повязки, может раньше вернуться к полноценной жизни). Н е д о с т а т к и о п е р а т и в н ы х м е т о д о в л е ч е н и я переломов: • необходимость нанесения дополнительной операционной травмы, выполнения разных видов анестезии; • опасность развития инфекционных осложнений; • в некоторых случаях — необходимость повторных операций для удаления фиксаторов; и• при наличии инфекционных осложнений оперативный метод лечения из самого дешевого превращается в самый дорогой, и продолжительность лечения существенно возрастает.

Относительные показания к оперативному лечению: -повышение качества жизни -меньшее пребывание в стационаре -скорейшее возвращение к труду -экономическая целесообразность для больного,ЛПУ,страховой компании,государства.

Оказание помощи на догоспитальном и госпитальном этапах лечения.

А)Догоспитальный этап: Догоспитальный период включает практически все виды медицинской помощи, которую оказывают вне стационарного лечебно-профилактического учреждения: непосредственно на месте происшествия, дома у пострадавшего, в машине «скорой медицинской помощи», в медицинском учреждении амбулаторного звена.

1)П е р в у ю п о м о щ ь оказывают непосредственно на месте происшествия в порядке само- и взаимопомощи, как правило, с использованием только подручных материалов и при отсутствии возможности медикаментозного лечения. Помощь оказывают симптоматически. 2)Д о в р а ч е б н у ю м е д и ц и н с к у ю п о м о щ ь оказывают медицинская сестра или фельдшер, имеющие специальное оснащение, а также люди, прошедшие соответствующую подготовку: спасатели, пожарные, работники ГИБДД. Они имеют специальные медицинские укладки и обучены пользоваться ими. Диагноз не ставят, выявляют в первую очередь угрожающие жизни нарушения. Медицинскую помощь оказывают посиндромно. 3)П е р в у ю в р а ч е б н у ю п о м о щ ь оказывают врачи общего профиля — работники линейной бригады «скорой медицинской помощи», семейные врачи, участковые врачи районной поликлиники. Этот вид медицинской помощи исключает какие- либо операции, а также лечебные манипуляции по репозиции костных отломков, не предусматривает проведение дополнительного (в том числе — рентгенологического) обследования, однако в процессе осмотра должен быть установлен предварительный диагноз.

*Основные задачи догоспитального периода: спасение жизни пострадавшего, поддержание жизненно важных функций организма, профилактика опасных для жизни и здоровья осложнений, а также транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение, где ему могут быть оказаны специализированная медицинская помощь и лечение.

Б)Госпитальный этап. Госпитальный период включает медицинскую помощь, которую оказывают в стационарном лечебном учреждении: к в а л и ф и ц и р о в а н н у ю м е д и ц и н с к у ю п о м о щ ь (ее оказывают хирурги общего профиля с участием при необходимости анестезиологов-реаниматологов) и с п е ц и а л и з и р о в а н н у ю м е д и ц и н с к у ю п о м о щ ь (сучастием врачейспециалистов — травматологов, комбустиологов, нейрохирургов, имеющих необходимое оснащение). Специализированную помощь в свою очередь подразделяют на экстренную специализированную помощь (манипуляции или операции по экстренным и срочным показаниям) и специализированное лечение (которое носит исчерпывающий характер и проводится, как правило, в крупных медицинских центрах, включая при наличии показаний комплексное дополнительное обследование, этапное лечение, реабилитационные мероприятия до окончательного исхода).

*Вид медицинской помощи пострадавшему определяется возможностью и целесообразностью ее оказания в данном месте и в данное время. Основными факторами, от которых зависит объем медицинской помощи, являются: медицинское оснащение, возможность транспортировки в специализированный стационар и время этой транспортировки, квалификация медицинского работника, а также количество пострадавших, которым одномоментно необходимо оказать медицинскую помощь.

5. Современные методы лечения переломов. Гипсовая иммобилизация, виды, характеристика гипсовых повязок. Абсолютные, относительные противопоказания к применению гипсовых повязок. Особенности ведения пациентов и ухода за гипсовыми повязками при консервативном лечении на амбулаторном этапе.

Гипсовая повязка — медицинская затвердевающая повязка, приготавливаемая с использованием гипса. Применяется, прежде всего, при переломах костей, а также ушибах, растяжениях связок, некоторых заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Цель применения — иммобилизация, создание неподвижности в сегменте конечности или отдельных областях тудовища для улучшения и ускорения процесса заживления, уменьшения болевого синдрома.

Виды повязок

По способу наложения гипсовые повязки делят на подкладочные и бесподкладочные.

При подкладочных повязках конечность или другую часть тела вначале обматывают тонким слоем ваты, затем поверх ваты накладывают гипсовые бинты.

Бесподкладочные повязки накладывают непосредственно на кожу.

Первые повязки не сдавливают конечность и не дают пролежней от гипса, но не фиксируют достаточно прочно отломки костей, поэтому при их наложении часто происходит вторичное смещение отломков. Бесподкладочные повязки при невнимательном наблюдении могут вызвать сдавливание конечности вплоть до ее некроза и пролежни на коже.

По строению гипсовые повязки делятся на лонгетные и циркулярные.

Циркулярная гипсовая повязка охватывает поврежденную часть тела со всех сторон, лонгетная – только с одной. Разновидностью циркулярных повязок являются окончатые и мостовидные повязки. Окончатая повязка – это циркулярная повязка, в которой вырезано окно над раной, свищом, дренажем и т. п.

Мостовидная повязка показана в тех случаях, когда рана располагается во всей окружности конечности. Вначале проксимальнее и дистальнее раны накладывают циркулярные повязки, затем обе повязки соединяют между собой П-образно изогнутыми металлическими стременами. При соединении только гипсовыми бинтами мост непрочен и ломается от тяжести периферического отдела повязки.

Повязки, накладываемые на различные части тела, имеют свои названия, например корсет-кокситная повязка, «сапожок» и т. д. Повязка, фиксирующая только один сустав, называется тутором. Все другие повязки должны обеспечивать неподвижность не менее 2 соседних суставов, а тазобедренная – трех.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания эпидермолиз, непереносимость гипса

возникают очень редко.

Относительные противопоказания

местные инфекционные осложнения: флегмоны, гнойные затеки, анаэробная инфекция, гангрена, ишемические расстройства конечности.

Правила наложения гипсовых повязок

Перед наложением гипсовой повязки нужно подготовить все необходимое, определить расстановку персонала, чтобы не мешать друг другу при работе, объяснить помощникам, какую повязку вы хотите наложить, а больному придать такое положение, при котором легко и свободно можно обеспечить подход к той области, на которую будет накладываться гипсовая повязка.

1. Для замачивания гипсовых бинтов их опускают в емкость с теплой водой так, чтобы они были полностью погружены в воду.

2. Не следует насильно руками топить бинты; нужно, чтобы они сами постепенно тонули в воде.

3. Один конец бинта, опускаемого в емкость, целесообразно развернуть для того, чтобы его легко можно было найти в смоченном бинте.

4. Прекращение выделения пузырьков воздуха на поверхности воды указывает на то, что бинт полностью пропитался водой.

5. Смоченный бинт берут в воде за оба конца и над водой умеренно выжимают. Это делается для того, чтобы предупредить вытекание из бинта гипса вместе с водой.

6. Плятры по извлечении из воды и отжатии развертываются и разглаживаются на столе. При необходимости из отжатых гипсовых бинтов на столе изготавливаются лонгеты нужной длины.

7. При наложении подстилочной повязки используется вата, которая тонким слоем покрывает кожные покровы.

8. В случаях бесподстилочной повязки конечность предварительно обворачивается марлевым бинтом или гипсовая повязка накладывается непосредственно на кожу.

9. Конечности придается среднефизиологическое положение для создания равновесия тонуса мышц, выполняющих противоположную функцию.

10. Для обеспечения надежного обездвиживания костных отломков гипсовой повязкой фиксируются два смежных сустава, а иногда и три.

11. При наложении гипсовой повязки на конечность обязательно оставляются свободными пальцы для контроля за состоянием кровоснабжения конечности.

12. Бинты и лонгеты тщательно расправляются на коже, чтобы не было ни одной складки. Туры кладутся без всякого натяжения, совершенно свободно, так чтобы последующий ход бинта прикрывал предыдущий наполовину.

13. Чтобы повязка была прочной и не ломалась, на разные области опорно-двигательного аппарата принято накладывать следующее количество слоев гипсового бинта:

· предплечье, плечо — 4—6;

· лучезапястный сустав — 8—12;

· локтевой сустав — 12—18;

· плечевой сустав — 16—24;

· голень, бедро — 6—8;

· голеностопный сустав — 12—16;

· коленный сустав — 18—24;

· тазобедренный сустав — 24—32.

Для облегчения и прочности повязки область суставов укрепляется гипсовыми лонгетами.

14. Перед наложением гипсовой повязки следует защитить костные выступы от давления ватно-марлевыми подушечками.

Чтобы обеспечить равномерно плотное прилегание повязки к телу, после наложения третьего слоя начинают моделирование, приглаживая ладонью повязку по всем контурам и костным выступам.

15. Врач и помощник при наложении повязки должны поддерживать ее ладонью, а не пальцами, чтобы после высыхания гипса не было вдавлений, которые могут причинить боль или даже вызвать образование пролежней. Кроме того, необходимое приданное положение конечности должно строго сохраняться в течение всего периода гипсования вплоть до застывания гипса.

16. Чтобы края гипсовой повязки не давили на кожу и не ломались, предварительно наложенные вата или марлевый бинт должны при гипсовании выступать за край повязки. При последних турах гипсового бинта эту выступающую часть заворачивают на гипс и тщательно заглаживают.

Уход за гипсовой повязкой

Отпуская амбулаторного больного домой после наложения гипсовой повязки, необходимо подробно рассказать ему, как себя вести и как ухаживать за повязкой. Если повязка наложена на верхнюю конечность, последняя подвешивается на косынку.

Если гипсовой повязкой фиксирована нижняя конечность, больной должен пользоваться костылями, и, чтобы повязка не сломалась, не разрешается приступать на ногу в течение 2—3 дней, пока гипс не высохнет. Пациента необходимо уложить на кровать со щитом, подложив под коленный сустав и пятку мягкие валики. Поврежденной конечности необходимо придать возвышенное положение и приложить лед. Не следует покрывать гипсовую повязку простыней или одеялом, так как это замедляет высыхание гипса.

Особое внимание больного необходимо обратить на признаки возможного сдавления конечности повязкой за счет увеличивающегося отека, так как это может привести к тяжелым последствиям. Известно, что гипсовая повязка, наложенная по показаниям и технически правильно, снимает боль. Поэтому при появлении болей в конечности нельзя принимать анальгетики, а необходимо немедленно обратиться к врачу, который должен ослабить повязку. Так же нужно поступить и при изменении цвета и похолодании пальцев. По прошествии некоторого времени могут появиться локальные боли как следствие местного давления гипсовой повязки, вызванного техническими погрешностями во время ее наложения. Это может привести к образованию пролежней, поэтому в данном случае больной так же должен обратиться к врачу, чтобы тот вырезал окошко в повязке над местом локальной болезненности.

Следует предупредить больного о том, что повязка должна прочно охватывать конечность, а не «ездить» и не «крутиться» на ней, так как при этом она перестает выполнять свою функцию — надежное удержание отломков. На протяжении всего периода фиксации повязкой необходимо следить за ее состоянием, беречь гипс от загрязнения, намокания и ударов.

6. Особенности ведения пациентов травматолого-ортопедического профиля на амбулаторном этапе. Особенности наблюдения и ухода за внешними ортопедическими устройствами, аппаратами наружной фиксации. Профилактика инфекционных осложнений.

Основными функциями кабинета травматологии и ортопедии (амбулаторный этап оказания помощи населению) являются:

1. Оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи больным с травмами и заболеваниями костно-мышечной системы.

2. Диспансерное наблюдение и медицинская реабилитация больных с травмами и заболеваниями костно-мышечной системы.

3. Проведение мероприятий по первичной профилактике травм и развития заболеваний костно-мышечной системы, а также вторичной профилактике осложнений и прогрессирующего течения заболеваний костно-мышечной системы.

4. Направление больных с травмами и заболеваниями костно-мышечной системы по профилю «травматология и ортопедия» для оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинской организации. 5. Участие в отборе больных для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи в соответствии с установленным порядком оказания высокотехнологичной медицинской помощи, а также учет лиц, ожидающих и получивших высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «травматология и ортопедия».

6. Участие в организации и проведении диспансеризации прикрепленного населения.

7.Осуществление экспертизы временной нетрудоспособности.

8.Направление больных на медико-социальную экспертизу.

9. Разработка и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому просвещению.

10.Участие в организации и проведении школ здоровья для больных с последствиями травм и заболеваниями костно-мышечной системы.

11. Внедрение в практику новых методов профилактики, диагностики и лечения больных с последствиями травм и заболеваниями костно-мышечной системы.

12. Ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

Лечение травматологических и ортопедических больных сегодня во многих случаях связано с применением различных аппаратов внешней фиксации. Наиболее частым осложнением при использовании чрескостного остеосинтеза является локальное воспаление вокруг спиц, основным фактором возникновения которого является проникновение инфекции с поверхности кожи по ходу спицевого канала в глубжележащие ткани. В ряде

случаев это осложнение возникает из-за подвижности спиц в кости вследствие неправильного наложения компрессионно-дистракционного аппарата. Алгоритм ухода за аппаратами наружной фиксации:

Поднять резинки, убрать шарики-штанишки.

2. Чистым стерильным шариком, смоченным в хлоргексидине протереть места входа-выхода спиц.

3. Надеть на спицы чистые шарики-штанишки смоченные спиртом (хлоргексидином).

4. Закрыть резинками.

5. Менять шарики 1 раз в 7-10 дней.

Для профилактики воспаления следует применять чехол на аппарат внешней фиксации.