III тип: заживление под струпом

Происходит только при небольших поверхностных ранах. На поверхности раны образуется сгусток крови с последующим образованием струпа при высыхании.

Под струпом происходит быстрое восстановление эпидермиса, и через 3-7 дней струп отторгается с образованием нежного и незаметного рубца.

При преждевременном отторжении, повреждении струпа или скопления под ним гнойного экссудата рана будет заживать вторичным натяжением.

Частые ошибки

Частая ошибка хирургической обработки раны – несоблюдение последовательности этапов!

В технике первичной хирургической обработки ран нередко допу­скается ряд серьезных ошибок, а именно: 

• недостаточная обработка окружности раны и осмотр самой раны;

• недостаточное или неправиль­ное иссечение нежизнеспособных тканей;

• неправильное определение возможности наложения первичных швов или применения первичной кожной пластики;

• отсутствие или недостаточность иммобилизации конечностей.

51. Способы закрытия огнестрельной раны после хирургической обработки. Виды швов. Показания и противопоказания к наложению швов. Значение различных видов шва раны.

Способы закрытия огнестрельной раны

Закрытие огнестрельных ран является шестым заключительным этапом ПХО. В подавляющем большинстве случаев после выполнения хирургической обработки закрывать огнестрельную рану путем наложения первичного шва нельзя. Раны следует рыхло заполнять тампонами, пропитанными антисептическими растворами, мазями на водорастворимой основе или растворами антибиотиков, и закрывать повязкой. Допускается наложение первичных швов при ранениях лица и волосистой части головы, проникающих ранениях груди с открытым пневмотораксом, живота, суставов, при ранениях кисти, мошонки и полового члена.

Наиболее предпочтительными способами закрытия огнестрельных ран является применение первично-отсроченных и вторичных швов:

• Первично-отсроченный шов накладывается на рану спустя 3-7 суток после ранения и хирургической обработки (до появления в ране грануляций). В эти сроки значительно уменьшается травматический отек, во время ежедневных перевязок рана очищается, непосредственная опасность возникновения инфекционных осложнений уменьшается.

• Ранний вторичный шов накладывается на гранулирующую рану до развития в ней рубцовой ткани (7-15 сутки).

• В более поздние сроки сближение краев раны возможно лишь после иссечения рубцово-измененных кожных краев (15-30 суток). В этих случаях говорят о поздних вторичных швах.

Виды швов

В зависимости от сроков наложения различают:

• первичный шов, который накладывают на случайную рану непосредственно после первичной хирургической обработки или на операционную рану;

• отсроченный первичный шов накладывают до развития грануляций в сроки от 24 ч до 7 дней после операции при отсутствии в ране признаков гнойного воспаления;

• ранний вторичный шов, который накладывают на гранулирующую очистившуюся от некрозов рану спустя 8-15 дней;

• поздний вторичный шов накладывают на рану через 15-30 дней и более при развитии в ней рубцовой ткани, которую предварительно иссекают.

В зависимости от степени сведения краев раны:

• глухие швы накладываются в большинстве случаев, после тщательного туалета и дебридмента раны (удаление инородного материала из раневого ложа до появления здоровых тканей).

• провизорные швы (или швы «на бантиках»), накладываются при наличии активного инфекционно-воспалительного процесса, когда ушивание раны наглухо противопоказано. Такие швы дают возможность проводить ревизию раны, ее туалет и, при необходимости, дебридмент. После окончательной остановки воспалительной реакции и появлении признаков заживления раны первичным натяжением:

• узлы на провизорных швах затягиваются наглухо;

• либо накладываются новые швы.

Швы могут быть:

• съемными, когда шовный материал удаляют после сращения;

• погруженными, которые остаются в тканях, рассасываясь, инкапсулируясь в тканях.

Швы, наложенные на стенку полого органа, могут быть:

• сквозными (проникающими в просвет органа);

• пристеночными (не проникающими в просвет органа).

В зависимости от техники прошивания тканей подразделяют на:

• узловые;

• непрерывные.

Показания к наложению швов

• свежая рана,

• рана после проведения операции,

• рана, края которой совмещаются без избыточного натяжения тканей,

• чистая резаная ссадина никак не заживающая,

• резаные и колотые раны.

Главное, чтобы травмированная поверхность была не инфицирована, без гноя, при отсутствии признаков инфицирования.

Противопоказания к наложению швов

В целом нет абсолютных противопоказаний для наложения швов, но отсроченное закрытие может быть лучшим вариантом для зараженных ран или же в случае, если с момента травмы прошло некоторое время.

52. Понятия о комбинированных радиационных поражениях. Особенности течения ранений, переломов, ожогов при комбинированных радиационных поражениях. Радиоактивное заражение ран и ожогов. Синдром взаимного отягощения. Особенности течения радиационных ожогов. Оказание помощи при КРП на этапах медицинской эвакуации.

53. Комбинированные химические поражения. Особенности течения ран, ожогов, зараженных ОВ. Диагностика. Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации при комбинированных химических поражениях. Особенности хирургической обработки ран, зараженных ОВ.

54. Классификация кровотечений. Клиника кровотечения, острой кровопотери. Методы определения объема кровопотери в полевых условиях. Способы определения продолжающегося внутреннего кровотечения.

55. Показания к переливанию крови и плазмозаменителей на этапах медицинской эвакуации. Контроль за пригодностью крови к трансфузии. Техника гемотрансфузии. Компоненты крови и инфузионные среды. Возможные осложнения, их профилактика и лечение.

56. Способы временной остановки кровотечения, показания к ним. Их использование на этапах медицинской эвакуации. Переливание крови и плазмозаменителей на этапе первой врачебной помощи (показания, особенности).

Комбинированными лучевыми поражениями называются такие поражения, когда механическая, термическая травма сочетается с поражением проникающей радиацией или боевыми радиоактивными веществами (БРВ).

Возникновение КРП возможно не только в результате одновременного действия факторов ядерного взрыва, но и в тех случаях, когда:

а) действие ионизирующего излучения предшествует нелучевым травмам;

б) нелучевые травмы возникают ранее радиационных.

К поражающим факторам воздушного ядерного взрыва относятся: ударная волна (50% энергии взрыва), световое излучение и термический эффект (35%), проникающая радиация (15%) и радиоактивное заражение местности.

Характерными особенностями КРП являются следующие:

1. Наличие у пораженного признаков 2-х или более патологий. Поскольку ранние и поздние клинические проявления радиационной патологии (симптомы первичной реакции на облучение, признаки разгара ОЛБ) сочетаются у одного и того же пораженного с местными и общими симптомами травмы (ожога, раны, перелома), формируется своеобразная пестрая клиника радиационных и травматических симптомов (синдромов).

2.  Преобладание одного, более тяжелого и выраженного в конкретный момент патологического процесса, так называемого «ведущего компонента». В динамике течения КРП вид и значение ведущего компонента могут меняться.

3.  Взаимовлияние (взаимное отягощение) нелучевых и лучевых компонентов КРП, проявляющееся в виде более тяжелого течения патологического процесса, чем это свойственно каждому компоненту в отдельности. Поскольку в едином организме все виды повреждений.

Выделяются 4 периода клинического течения КРП: 

1. Начальный период или период первичных реакций на лучевые и нелучевые травмы (первые часы и сутки после воздействия поражающих факторов). Он представлен главным образом симптоматикой нелучевых компонентов КРП: травматический или ожоговый шок, острая кровопотеря, болевой синдром и т.д. Признаки первичной реакции на облучение (тошнота, рвота, гиподинамия и другие) обычно маскируются симптоматикой нелучевых компонентов. Ранние гематологические сдвиги более характерны для нелучевых, нежели для радиационных поражений: нейтрофильный лейкоцитоз, анемия (при массивной кровопотере), гемоконцентрация (при обширных ожогах или СДС) и т.д. Возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения - важный диагностический признак КРП, т.к. при ожогах и травмах наблюдается только относительная лимфопения.

2.  Период преобладания нелучевых компонентов. Второй период КРП соответствует второму и третьему периодам травматической болезни и периоду острой ожоговой токсемии ожоговой болезни. Продолжительность его зависит от дозы облучения: до 3-4 нед при дозах в 1-2 Гр и 1-2 нед при дозах более 4 Гр. Вследствие развития феномена взаимного отягощения чаще наблюдаются и тяжелее протекают характерные для этого периода неинфекционные и инфекционные осложнения, более выражена постгеморрагическая анемия.

В случае достаточной длительности скрытого периода лучевого поражения (при ОЛБ легкой и средней степени тяжести) и нетяжелой степени нелучевого компонента, возможно заживление ран уже в течение второго периода КРП. К концу этого периода развиваются характерные для лучевых поражений гематологические изменения: лейкоцитоз сменяется нарастающей лейкопенией.

3. Период преобладания лучевого компонента характеризуется доминированием симптомов, характерных для периода разгара ОЛБ. В этот период максимально проявляется феномен взаимного отягощения. Усугубляются как признаки лучевого панцитопенического синдрома и кровоточивости, так и выраженность нелучевых компонентов КРП. На фоне замедления регенерации ран активизируется раневая инфекция, возрастает вероятность вторичных кровотечений, отмечается повышенная ранимость тканей при операциях и манипуляциях, подавляется демаркация некротизированных участков обожженной кожи, прогрессирует ПОН. Эти нарушения значительно повышают вероятность развития генерализованных ИО (сепсиса) и увеличивают риск смертельных исходов. Третий период клинического течения КРП обычно является критическим.

4.  Период восстановления. Характеризуется постепенной активизацией регенеративных процессов, восстановлением иммунной реактивности, появлением положительной динамики заживления ран, ожогов, переломов. Вместе с тем, многие последствия нелучевых травм (трофические язвы, остеомиелит, ложные суставы, контрактуры, рубцовые деформации и т.д.) могут сохраняться в течение длительного времени, поскольку протекают в условиях функционально неполноценного гемо- и иммунопоэза, что в свою очередь

отрицательно сказывается на эффективности лечения поражённых и увеличивает сроки их нетрудоспособности.

Диагностика КРП заключается в установлении характера и локализации повреждений, оценке степени тяжести механической и ожоговой травм, выявлении и установлении степени тяжести радиационного поражения. При этом используются данные анамнеза, объективного обследования и лабораторных исследований.

В начальном периоде основной проблемой в диагностике КРП является индикация и определение дозовых параметров лучевого компонента. Индикация лучевого поражения осуществляется на основании данных анамнеза (нахождение поражённого в зоне действия поражающих факторов ядерного взрыва или радиационной катастрофы), времени появления и выраженности симптомов первичной реакции, особенно рвоты. Кроме этого, важным признаком КРП является несоответствие клинической симптоматики и общей тяжести состояния характеру и степени тяжести нелучевых травм. Радиационный фактор отягощает состояние пораженных. Отмеченные уже при первичном осмотре спутанное сознание, холодный пот, признаки ОДН, снижение АД, не соответствующие морфологическим проявлениям нелучевых травм, могут свидетельствовать о полученном КРП. Диагноз КРП уточняется по гематологическим показателям облучения (лимфопения, лейкопения). При возможности должны быть проведены кариологические и цитологические исследования.

Лечение КРП заключается в комплексном применении средств и методов лечения лучевых и нелучевых травм. Поскольку все приведенные выше клинические симптомы лучевых поражений неспецифичны и могут быть связаны с другой патологией, всех пораженных с КРП при жизнеугрожающих механических повреждениях первоначально следует лечить так, как если бы не было радиационного воздействия.

Еще одним ключевым моментом лечения КРП является использование скрытого периода ОЛБ для проведения хирургических мероприятий.

С позицей современной военно-полевой хирургии, КРМП следует рассматривать как специфический вид травматической болезни. Такой подход позволяет не только проводить патогенетически обоснованное лечение, но и достоверно прогнозировать развитие осложнений

и исход лечения.

Это же обстоятельство позволяет сформулировать основные принципы лечения КРМП.

1. Все пораженные с признаками жизнеугрожающих последствий механических травм подлежат оперативному лечению в неотложном порядке (исключение составляют пораженные в терминальном состоянии).

2. Срочные и отсроченные оперативные вмешательства должны быть выполнены в максимально ранние сроки (до двух суток), т.е. до развития ИО.

3. Интенсивная терапия КРМП должна начинаться максимально рано, быть патогенетически обоснованной, включать методы и средства лечения лучевых и нелучевых травм.

4. Профилактическое использование антибиотиков при тяжелых КРП должно строиться по принципу «деэскалационной» антибиотикотерапии. В последующем направленная антибиотикотерапия проводится непрерывно до завершения периода разгара лучевой болезни.

5. Дезинтоксикационная терапия, проводимая в комплексном лечении КРП, должна включать все имеющие средства.

6. Содержание и последовательность проводимых лечебных мероприятий должны учитывать возможные смены ведущего компонента КРП.

Помощь при комбинированных радиационных поражениях на этапах медицинской эвакуации

На передовых этапах эвакуации при оказании первой и доврачебной помощи наличие радиационного поражения существенным образом не сказывается на обычном объеме мероприятий (дополнительно проводится лишь частичная санитарная обработка).

К обычному объему мероприятий первой врачебной помощи, определяемому характером и тяжестью нелучевых повреждений, добавляется проведение частичной санитарной обработки; смена повязок, загрязненных РВ; купирование первичной реакции при тошноте и рвоте.

На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи в ходе сортировки пораженных (особенно при отсутствии у личного состава индивидуальных дозиметров) выделяются три группы пораженных из очага ядерного взрыва с подозрением на КРП.

1. Радиационное поражение сомнительно, т.к. отсутствуют симптомы первичной реакции или имеются признаки поражения средней тяжести. Такие пораженные сортируются, исходя из обычных подходов к механической и термической травмам. После оказания квалифицированной хирургической помощи осуществляется эвакуация пораженных по назначению в ГБ в соответствии с выявленными повреждениями.

2. Тяжелое радиационное поражение. Оно проявляется такими симптомами, как анорексия, тошнота, рвота. Хирургическая помощь в омедб пораженным этой категории оказывается только по жизненным показаниям с одновременной терапией последствий лучевого поражения. Уточнить степень радиационного поражения при отсутствии тяжелых ожогов и травм можно в течение последующих суток на основании исследования лимфоцитов крови в динамике. Эти пораженные эвакуируются в ВПМГ. При выявлении КРП, компонентами которых являются повреждения, требующие оказания специализированной помощи профиля «голова» (нейрохирургической, офтальмологической, ото-риноларингологической или челюстно-лицевой), - пораженные направляются в ВПНхГ.

3. Крайне тяжелое радиационное поражение. Пораженные этой группы потенциально получили смертельную дозу ионизирующего излучения. У них отмечается неукротимая рвота, возникает кровавый понос, выраженная артериальная гипотензия, неврологические расстройства (утрата сознания, судороги). Эти пораженные получают только симптоматическое лечение и не подлежат эвакуации. Для подтверждения выделения пораженного в данную сортировочную группу необходим контроль за лимфоцитами в динамике.

Только на этапе оказания специализированной хирургической помощи (в ВПМГ, ВПНхГ) появляется возможность произвести исчерпывающую медицинскую сортировку пораженных с КРП с разделением по степени тяжести :

• пораженные с КРП легкой степени тяжести - не нуждаются в специализированном лечении в ВПМГ или ВПНхГ и переводятся в ВПГЛР; •пораженные с КРП средней и тяжелой степени тяжести - нуждаются в специализированном хирургическом лечении в ВПМГ или ВПНхГ; •пораженные с крайне тяжелыми КРП - нуждаются лишь в симптоматическом лечении.

В госпиталях производится комплексное лечение лучевых и нелучевых травм. В период преобладания нелучевых компонентов КРП (до разгара ОЛБ) необходимо как можно раньше завершить хирургическое лечение механических травм - выполняется ПХО ран, внешний остеосинтез открытых переломов и др. Учитывая длительность лечения (до 4-6 мес), целесообразно пораженных с КРП средней и тяжелой степени в периоде временной стабилизации состояния переводить в ТГЗ.

Особое место в оказании специализированной медицинской помощи при КРП занимает хирургическое лечение пораженных, имеющих раны, зараженные РВ. Следует отметить, что этот вид КРП не будет иметь массового характера, т.к. доказано, что в условиях применения ядерного оружия опасный уровень заражения ран обычно будет сочетаться со сверхлетальными дозами общего облучения. Однако при ведении боевых действий в районе, где ранее было применено ядерное оружие, возможно занесение РВ в открытые раны вместе с пылью.

При поступлении таких пораженных в лечебное учреждение, они будут представлять проблему с точки зрения организации медицинской помощи и безопасности медицинского персонала. По результатам дозиметрического контроля при сортировке, - они выделяются в отдельный поток. Целесообразно в составе ОСО развернуть перевязочную для смены повязок, зараженных РВ. Оказание медицинской помощи и лечение этих пораженных проводится в отдельных помещениях (перевязочная с предперевязочной, госпитальные палаты) с соблюдением мер профилактики вторичного загрязнения РВ других раненых и медицинского персонала. При проведении оперативного вмешательства хирурги должны быть защищены от загрязнения РВ. Это достигается надеванием длинных клеенчатых фартуков, двух халатов, резиновых сапог, двух пар перчаток, многослойных масок, специальных очков. После окончания работы медицинский персонал проходит дозиметрический контроль и санитарную обработку.

ПХО ран, зараженных РВ, помимо профилактики раневой инфекции и обеспечения оптимальных условий для заживления раны, имеет и еще одну, не менее важную цель: максимальное удаление РВ из раны. Техника оперативного вмешательства имеет некоторые особенности: иссечение следует проводить радикальнее обычного - в пределах здоровых тканей, загрязненных РВ выше допустимых норм. В случае, если сохраняется опасный уровень радиоактивного заражения, что выявляется при повторном дозиметрическом контроле, следует провести дополнительное иссечение тканей. В процессе ПХО рана часто и обильно промывается растворами антисептиков. По завершении хирургической обработки, рана рыхло заполняется тампонами с гипертоническим раствором или иными адсорбирующими повязками для удаления раневого отделяемого (вместе с отделяемым из раны выходят и РВ, оставшиеся после обработки).

Своевременно и радикально проведенная ПХО ран, загрязненных РВ, обеспечивает возможность их гладкого заживления, снижает риск развития ИО, уменьшает опасность внутреннего облучения.

Синдром взаимного отягощения.

 Основу этой концепции составляет то, что защитно-адаптационные реакции организма при механической или термической травмах требуют высокой функциональной активности тех органов и систем, которые значительно страдают от действия радиации. Совпадение этих расстройств по времени при КРП приводит к взаимному отягощению клинических проявлений каждого из повреждений.

Основной патогенетический механизм феномена взаимного отягощения - ограничение или утрата способности организма противостоять инфекции, а также токсическим субстратам различного происхождения. Важную роль играют генерализованные нарушения в организме, приводящие к расстройству энергообеспечения клеток и ПОН.

Феномен взаимного отягощения при лучевой болезни проявляется утяжелением неврологических, кардиоваскулярных и обменно-дистрофических расстройств. На течении травматической и ожоговой болезни этот феномен проявляется более выраженными нарушениями функций жизненно важных органов, увеличением зоны некроза ран, замедлением фаз раневого процесса, генерализацией раневой инфекции.

К основным клиническим проявлениям ФВО относятся:

• более частое возникновение и более тяжелое течение травматического и ожогового шока, осложнений травматической болезни;

•более раннее развитие и более тяжелое течение основных синдромов периода разгара ОЛБ - панцитопенического, геморрагического, инфекционного;

•увеличение частоты ИО, повышенная склонность к генерализации инфекции;

•замедленное и осложненное течение заживления поврежденных органов и тканей

53. Комбинированные химические поражения. Особенности течения ран, ожогов, зараженных ОВ. Диагностика. Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации при комбинированных химических поражениях. Особенности хирургической обработки ран, зараженных ОВ.

Особенности течения ран, ожогов, зараженных ОВ.

Комбинированные химические поражения (КХП) являются результатом одновременного действия Отрав.Вещ. и механической силы либо термической травмы. Наиболее эффективными современными боевыми ОВ являются нервно-паралитические газы: ФОВ(фосфорорганическим веществам)— зарин, зоман, VX-газы и др. Отрав.Вещ. общеядовитого действия (синильная кислота, хлорциан), психогенного действия (Би-Зет), раздражающего действия (Си-Эс, Си-Эр, хлорацетофенон). При КХП, компонентом которого является огнестрельное ранение или ожог, возможны следующие сочетания воздействия ОВ и ранения (ожога):

1) ранение или ожог, при которых ОВ заражена лишь рана;

2) ранение или ожог, при котором, помимо зараженной раны, имеется и воздействие ОВ вследствие его попадания на неповрежденный кожный покров, в органы дыхания и т. д. ;

3) ранение или ожог, при котором ОВ не проникло в рану, но поражение ОВ произошло другими путями. Симптомы поражения ОВ связаны как с общим (резорбтивным), так и с местным действием, зависящим от поражающих свойств ОВ, его дозы, площади поражения, скорости проникновения в организм. Характерно развитие феномена взаимного отягощения: поражение ОВ ухудшает течение и прогноз травмы, ранения или ожога, а последние отягощают проявления и исход химического поражения. При этом наблюдается более тяжелое клиническое течение, в несколько раз увеличивается риск развития осложнений, летального исхода 1.При осмотре области ранения у них могут быть выявлены схожие изменения в тканях.

2 на присутствие в ране, на коже, на обмундировании следов ОВ.

3 несоответствие выраженных болевых ощущений и небольшой раны;

4 необычный запах, кровоточивость или, наоборот, сухость раны. 5 своеобразный отек и некроз тканей.

Для прав. оказания мед. помощи пораженным, большое знач. идентификация попавших в рану О В. общие симптомы отравления ФОВ: 1 миоз, боль в глазах, ослабление зрения;

2 ринорея, гиперемия слизистой оболочки носовых ходов;

3 чувство стеснения в груди, бронхорея, бронхоспазм, затруднение дыхания, цианоз;

4 брадикардия, гипотония;

5 тошнота, рвота, изжога, отрыжка, тенезмы, диарея, частая, а нередко и непроизвольная дефекация и мочеиспускание;

6 повышенная потливость, саливация, слезотечение;

7 миофибрилляции, мышечная слабость, судороги, кома.

Заражение ран ФОВ не вызывает изменений тканей, но сопровождается быстрым развитием проявлений общерезорбтивного действия яда, как правило, приводящего к гибели раненого в ближайшие минуты. Кожно-нарывные ОВ оказывают большое влияние на течение раневого процесса. 1 глубокие дегенеративно-некротические изменения в стенках раны и окружающих тканях;

2 высокая частота развития раневой инфекции, в т. ч. анаэробной;

3.вялость регенерации и длительность процессов заживления ран. При попадании в рану иприта («горчичного газа») от нее исходит характерный запах (чеснока или горчицы), усиливается кровоточивость тканей. Вокруг раны появляются небольшие пузыри, сливающиеся друг с другом (буллезный дерматит). Со 2-3-х суток в ране появляются очаги некроза. Резорбтивное действие иприта характеризуется воздействием на ЦНС — первоначальное возбуждение быстро сменяется угнетением, снижается артериальное давление, появляется головокружение, головная боль, повышение температуры тела до 38—39° С, геморрагический энтероколит. В тяжелых случаях развиваются судороги, коматозное состояние. Попадание в рану люизита сопровождается возникновением недолговременной жгучей боли, запах герани из раны, отмечается ее повышенная кровоточивость. Кровотечение может принять угрожающий характер из-за пониженной свертываемости крови и пареза капилляров. Вокруг раны быстро развивается гиперемия и отек тканей. Возникают пузыри, заполненные кровянистой жидкостью, которые образуют пузырный валик. Некроз быстрым развитием и большой глубиной. Поверхность раны с первых минут приобретает пепельно-серый цвет. Заживление ран, зараженных ОВ кожно-нарывного действия, протекает очень медленно на их месте остаются грубые обширные рубцы.

Хирургической обработке ран, предшествует тщательная очистка и дегазация кожной поверхности вокруг раны (при поражении ипритом — 5-10% спирт. р-ом хлорамина, при поражении люизитом — 5% раствором йода;). Кожные края иссекаться только в пределах явно нежизнеспособных участков. Мышцы иссекаются в пределах здоровых тканей. Необходимо удалять свободно лежащие отломки, связанные с надкостницей и окружающими тканями. Концы кости, выстоящие в зараженную ОВ рану, опиливаются в пределах здоровых тканей. Рана дренируется трубчатыми дренажами вводятся антибиотики , используется отсроченный первичный или вторичный шов.

Первая и доврачебная помощь.1надевание противогаза; 2введение антидота ФОВ из индивидуальной аптечки; 3первичная дегазация содержимым индивидуального противохимического пакета; 4вынос из очага поражения. делят на: представляющих и не представляющих опасности для окружающих. первых на площадку спец обработки для проведения дегазация капельно-жидких ОВ.

Неотложные мероприятия: 1 повторное введение антидотов ФОВ (атропин, дипироксим,);

2 оксигенотерапию иИВЛ;3 в тяжелых случаях —аналептиков и вазопрессоров.

4 при поражении ФОВ — обработка кожи 8%двууглекислой соды и 5% перекиси водорода

5 при поражении притом10%спир. р-ром хлорамина, а раны — 5-10% раствором перекиси водорода.

54. Классификация кровотечений. Клиника кровотечения, острой кровопотери. Методы определения объема кровопотери в полевых условиях. Способы определения продолжающегося внутреннего кровотечения.

Классификация кровотечений учитывает вид поврежденного сосуда, а также время и место возникновения кровотечения. По виду поврежденного сосуда -артериальное, венозное, смешанное (артериовенозное) и капиллярное (паренхиматозное) кровотечение. Первичные кровотечения возникают в результате повреждения сосудов. Вторичные кровотечения возникают вследствие осложнений и развиваются в более поздние сроки. Они могут быть ранними (выталкивание тромба из просвета сосуда, выпадение плохо фиксированного временного внутрисосудистого протеза, дефекты сосудистого шва, разрыв стенки сосуда при неполном ее повреждении) и поздними — при развитии раневой инфекции (расплавление тромба, нагноение пульсирующей гематомы). В зависимости от локализации различают наружные и внутренние (внутриполостные и внутритканевые) кровотечения. Клинические признаки кровопотери зависят от величины утраченной крови. По тяжести различают 4 степени острой кровопотери-При легкой степени дефицит ОЦК составляет 10—20% (приблизительно 500-1000 мл), что незначительно отражается на со стоянии раненого. Кожа и слизистые розового цвета или бледные, пульс до 100 уд/мин, систолическое АД нормальное или снижается не ниже 90-100 мм рт. ст. При средней тяжести дефицит ОЦК составляет 20-40% (приблизительно 1000-2000 мл). клиническая картина шока II степени (бледность кожи, бледность губ и подногтевых лож; ладони и стопы холодные; кожа туловища покрыта крупными каплями холодного пота). Пульс 100-120 уд/мин, уровень сАД —85-75 мм рт. ст. развивается олигурия. При тяжелой дефицит ОЦК — 40-60% (2ООО—ЗООО мл). Клинически развивается шок III степени с падением сАД до 70 мм рт. ст. и ниже, учащением пульса до 140 уд/мин и более. Кожа приобретает резкую бледность с серовато-цианотическим оттенком; покрыта каплями холодного липкого пота. Появляется цианоз губ и подногтевых лож. Сознание угнетено до оглушения (олигурия переходит в анурию). Крайне тяжелая дефицит ОЦК более 60% (более 3000 мл). Клинически определяется картина терминального состояния: исчезновение пульса на периферических артериях; частоту сердечных сокращений удается определить только на сонной или бедренной артериях (140-160 уд/мин, аритмия); артериальное давление не определяется. Сознание утрачено до сопора. Кожный покров резко бледен, холодный на ощупь, влажный. Губы и подногтевые ложа серого цвета.

Диагноз внутреннего кровотечения вначале может быть затруднен. Измерение артериального давления, наблюдение за частотой пульса и уровнем содержания гемоглобина и количество эритроцитов крови, поведение и вид больного позволяют заподозрить внутреннее кровотечение. Появление кровавой рвоты, жидкого дегтеобразного стула, кровохарканья делает диагноз внутреннего кровотечения безусловным. Сложнее диагностировать кровотечения в полости. При внутричерепных гематомах наблюдаются потеря сознания, урежение пульса, появляются локальные симптомы. Для кровотечения в брюшную полость характерны бледность кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления и притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в плевральную полость наряду с признаками гиповолемии и анемии сопровождается нарушением дыхания, смещением сердца в противоположную сторону. Иногда для уточнения диагноза прибегают к диагностическим пункциям брюшной, грудной полостей, спинномозгового канала. При подозрении на внутрибрюшное кровотечение производят лапароскопию.

Для оценки кровопотери применяются разные способы, вплоть до гравиметрического (взвешивание в ходе операции всех хирургических салфеток, пропитанных кровью) Наиболее простые и быстро реализуемые методики: По локализации травмы и объему поврежденных тканей (ориентировочно). Например, бедро 0,5-1л, таз до 2,5. Одна кисть = 10% ОЦК. По гемодинамическим показателям (уровню систолического артериального давления и «индексу шока»). По концентрационным показателям крови (удельная плотность, гематокрит, гемоглобин, эритроциты). По соотношению частоты пульса к уровню сАД («индекс шока», предложенный М. Альговером) также можно судить о степени кровопотери. В норме этот показатель близок к значению 0,5 (ЧСС = 60/сАД = 120); его повышение до 1,0 соответствует потере крови в объеме 20%. Определяют основные показатели «красной крови» — концентрацию гемоглобина, величину гематокрита, число эритроцитов. Важным показателем является относительная плотность крови. Требует подготовки набора стеклянных банок с раствором медного купороса разной плотности — от 1,040 до 1,060. Кровь раненого набирают в пипетку и последовательно капают в банки с раствором голубого цвета. Если капля крови всплывает, удельная плотность крови меньше, если тонет — то больше, чем плотность раствора. Если капля зависает в центре, удельная плотность крови равна цифре, написанной на банке с раствором. Снижение уровня относительной плотности крови на 0,010, идущее параллельно со снижением числа эритроцитов, гемоглобина и гематокрита сопровождается потерей от 500 до 1000 мл крови.

55. Показания к переливанию крови и плазмозаменителей на этапах медицинской эвакуации. Контроль за пригодностью крови к трансфузии. Техника гемотрансфузии. Компоненты крови и инфузионные среды. Возможные осложнения, их профилактика и лечение.

Показания и методы переливания крови в МПП, ОМБ и госпиталях.

МПП – он 1 этап, где производится инфузия крови.

Таких больных окажется приблизительно 0,5-3 % от числа всех раненых.

Показания к инфузионной терапии на МПП – массивная

кровопотеря (более 1,5 литра), т.е. АД 80 мм рт. ст. и ниже. В/в вливают струйно

0,5 л эритроцитной массы только первой (0) группы без определения групповой

принадлежности и Rh-совместимость крови донора и

реципиента. Но проба на индивидуальную и биологическую совместимость

обязательны!

Плазмозаменители вливают на МПП при острой кровопотери (больше 1,5 л) и шоке 3 степени (АД – ниже 80, PS-140.)

В ОМБ – тоже по жизненным показаниям – массивная кровопотеря: переливается 750,0 крови (высшая доза) ОДНОГРУППНОЙ! Проводят все пробы и определяют все виды совместимости.

В госпиталях вливают эритроцитную массу в большем количестве, чем 750,0 мл, сколько требуется.

В ОМБ или ВПХГ внутриартериально вводят эритроцитную массу – 250,0-500,0 мл при терминальном состоянии и клинической смерти – в локтевую, бедренную артерии. Когда АД поднимается до 70 мм рт.ст., эритроцитную массу далее вводят в/в.

Наибольшие трудности представляет лечение тяжелой и крайне тяжелой кровопотери с развитием терминального состояния. Необходимо быстрее восстановить оцк, чтобы не допустить остановки пустого сердца. С этой целью не менее чем в две периферические вены (при возможности — в центральную вену: подключичную, бедренную) нагнетают под давлением с помощью резинового баллона раствор плазмозаменителя. Темп инфузии должен составлять 250-500 мл и более за 1 мин. через 5 мин начинает определяться САД, а еще через 10-15 мин достигается уровень «относительной безопасности» САД (примерно 70 мм рт. ст.). Тем временем врачи завершают процесс определения групп крови, резус-фактора, тестирования донорской крови, и начинается струйная гемотрансфузия.. Переливание крови начинают только после временного или окончательного гемостаза, достигаемого хирургическим путем. В идеале устранение острой кровопотери должно начинаться как можно раньше и в основном завершаться в ближайшие 2—2,5 часа. инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) острой кровопотери, то принципиальное значение имеют следующие положения:

1. Главным при острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК) является быстрое восполнение объема потерянной жидкости, поэтому следует вводить любой плазмозаменитель.

2. При возможности выбора лучше начинать с инфузии кристаллоидных (солевых) растворов, имеющих меньше побочных эффектов. (рингер-лактат), потому что его ионный состав приближен к электролитному составу человеческой плазмы; кроме того, он содержит ощелачивающий компонент (лактат натрия). При отсутствии лактасола используют другие кристаллоиды — 0,9% раствор натрия хлорида (не более 1 л/сут) и 5% раствор глюкозы. Однако следует учитывать, что полиглюкин обладает рядом отрицательных черт — выраженными анафилактогенными свойствами (вплоть до развития анафилактического шока); способностью вызывать неспецифическую агглютинацию эритроцитов, что мешает определению групповой принадлежности крови; активированием фибринолиза с угрозой неконтролируемого кровотечения. Поэтому максимальный объем полиглюкина, вводимый за сутки, не должен превышать 1200.

Переливание крови требуется только, когда величина кровопотери достигает 1,5 л (30% ОЦК).

При кровопотере до 1,0 л показана инфузия плазмозаменителей общим объемом 2,0—2,5 л в сутки.

При кровопотере до 2,0 л возмещение дефицита ОЦК проводится за счет крови и плазмозаменителей в соотношении 1:2 общим объемом до 3,5-4,0 л в сутки. В первые 6 часов вводят 60-70% суточной дозы указанных средств. Во время операций при ранениях органов груди и живота хирургам нередко становятся доступными большие объемы собственной крови раненого, изливающиеся в крупные анатомические полости организма. Такую кровь необходимо быстро аспирировать через стерильные системы, добавить гепарин, профильтровать через восемь слоев марли (или специальные фильтры) и возвратить раненому в русло циркуляции (реинфузия крови).

Для хранения и контроля крови оборудуются 4 отдельных стеллажа: а) для отстаивания доставленной крови (18—24 ч.); б) для отстоявшейся крови, пригодной для переливания; в) для «сомнительной» крови и г) для забракованной, т. е. непригодной к переливанию крови.

Критериями хорошего качества консервированной крови служат отсутствие гемолиза, признаков инфицирования, наличия макросгустков, негерметичности укупорки.

Консервированная кровь считается пригодной для переливания в течение 21 суток хранения. Лабораторным путем подтверждается отсутствие прямой реакции на билирубин, сифилис, ВИЧ, гепатит В и другие инфекции, передающиеся через кровь. Особенно опасно переливание бактериально разложившейся крови. Врач лично определяет групповую и резус принадлежность крови донора и реципиента, проводит пробы на индивидуальную, групповую и резус-совместимость. При сохранении сознания у раненого — проводит биологическую пробу — первые 50 мл консервированной крови вводит тремя порциями струйно с соблюдением 3-минутных интервалов времени между отдельными введениями.

Осложнения: А.Н.Филатов, разделивший их на три группы:

I. Посттрансфузионные осложнения, обусловленные погрешностями переливания крови:

• циркуляторная перегрузка (острое расширение сердца) в результате слишком быстрого или массивного поступления консервированной крови в венозное русло. немедленном прекращении вливания крови, проведении кровопускания в объеме 200–300 мл для разгрузки малого круга кровообращения. Больному обеспечивается подача увлажненного кислорода, введение сердечных гликозидов (коргликон, строфантин), сосудосуживающих средств (мезатон, норадреналин), лазикса.

• эмболический синдром (тромбозы, тромбоэмболии, воздушная эмболия) ингаляции кислорода, проведение тромболитической терапии (введение гепарина, фибринолизина, стрептокиназы), при необходимости – реанимационных мероприятий. При неэффективности медикаментозного тромболизиса показано выполнение тромбоэмболэктомии из легочной артерии.

• нарушения периферического кровообращения вследствие внутриартериальных гемотрансфузий

II. Реактивные посттрансфузионные осложнения:

• гемотрансфузионный (гемолитический) шок вливание несовместимой по AB0 или Rh-фактору крови, приводящее к развитию острого внутрисосудистого гемолиза. роведение инфузионной терапии кровезамещающими, полионными, щелочными растворами (реополиглюкин, желатиноль, бикарбонат натрия, лактасол). Собственно противошоковая терапия включает введение преднизолона, эуфиллина, лазикса. Показано использование наркотических анальгетиков и антигистаминных средств. Одновременно осуществляется медикаментозная коррекция гемостаза, нарушений функции органов (сердечной, дыхательной недостаточности), симптоматическая терапия. С целью удаления продуктов острого внутрисосудистого гемолиза применяется плазмоферез. При тенденции к развитию уремии требуется проведение гемодиализа.

• бактериальный шок

• анафилактический шок

• пирогенные реакции

• цитратная и калиевая интоксикация обусловлена как прямым токсическим воздействием консерванта - лимоннокислого натрия (цитрата натрия), так и изменением соотношения в крови ионов калия и кальция. Цитрат натрия связывает ионы кальция, вызывая гипокальциемию. Обычно возникает при высокой скорости введения консервированной крови , р-ра глюконата или хлорида кальция, отмену всех калийсодержащих и калийсберегающих препаратов, внутривенные инфузии физиологического раствора, глюкозы с инсулином.

• синдром массивной гемотрансфузии

III. Заражение гемоконтактными инфекциями (сывороточным гепатитом, герпесом, сифилисом, малярией, ВИЧ-инфекцией и др.).

Посттрансфузионные реакции в современной систематике в зависимости от выраженности делятся на легкие, средней тяжести и тяжелые. С учетом этиологического фактора и клинических проявлений они могут быть пирогенными, аллергическими, анафилактическими.

Инфузии:

1) коллоидные инфузионные растворы — гетерогенные и аутогенные (растворы декстрана, желатина, крахмала, препараты крови и кровь);

2) кристаллоидные инфузионные растворы — растворы электролитов и Сахаров;

3) дезинтоксикационные растворы — специфическая группа низкомолекулярных коллоидов, обладающих дезинтоксикационным свойством;

4) растворы, обладающие полифункциональным действием;

5) кровезаменители с газотранспортной функцией — растворы, способные выполнять функцию транспорта кислорода и углекислого газа без участия эритроцитов;

6) препараты для парентерального питания.

Кровь:

- эр. Масса

- эр. Взвесь

- лейкомасса

-тромбомасса

-плазма

- преп. Крови основные белковые препараты – альбумин, протеин: корректоры свертывающей системы – тромбин, криопреципитат, протромбиновый комплекс, фибринную пленку, фибринолизин и др.; препараты иммунологического действия – гамма-глобулин для профилактики кори, иммуноглобулин (гамма-глобулин) антистафилококковый, иммуноглобулин антирезусный, иммуноглобулин (гамма-глобулин) противостолбнячный и др.

56. Способы временной остановки кровотечения, показания к ним. Их использование на этапах медицинской эвакуации. Переливание крови и плазмозаменителей на этапе первой врачебной помощи (показания, особенности)

Способы временной остановки кровотечения.

1. ПАЛЬЦЕВОЕ ПРИЖАТИЕ СОСУДА Метод применяется для временной остановки артериального кровотечения на конечностях, шее, голове. Показания: первые действия по остановке артериального кровотечения; первый перед применением других методов

2.ВРЕМЕННАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ МАКСИМАЛЬНЫМ СГИБАНИЕМ КОНЕЧНОСТИ В СУСТАВЕ Показания: остановка всех видов кровотечений из паховой, подколенной и локтевой области; первый этап перед применением других методов

3. ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА Наложение давящей повязки на область кровоточащей раны вызывает повышение внутритканевого давления и сдавливание просвета поврежденных сосудов, что содействует образованию внутрипросветного тромба. Показание: любое ранение, главным образом конечности.

4. Наложением жгута осуществляется круговое сдавливание мягких тканей конечности вместе с кровеносными сосудами и прижатие их к кости. Наложение жгута показано лишь при сильном артериальном кровотечении из артерии конечности, во всех остальных случаях применять данный способ не рекомендуется. Показания: травматическая ампутация конечности; невозможность остановить кровотечение другими известными средствами.

5. Техника кругового перетягивания конечности скручиванием подсобных средств: применяемый для закрутки предмет свободно завязывают на нужном уровне. В образованную петлю проводят палку или дощечку и, вращая ее, закручивают петлю до полной остановки кровотечения, после чего палку фиксируют к конечности. Наложение закрутки - довольно болезненная процедура, поэтому необходимо под закрутку, особенно под узел, что-либо подложить.

6. ТАМПОНАДА РАНЫ Эффективный способ остановки кровотечения в анатомически сложных областях таз, шея, живот, грудь, ягодицы, т.е. там, где магистральные артерии расположены достаточно глубоко за слоем мышц и применение жгута и давящей повязки проблематично.

7. МЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ Показания: капиллярные и паренхиматозные кровотечения, кровотечения из костей, мышц, носовые, десневые и др. наружные кровотечения; те же виды кровотечений у больных с нарушением свертываемости крови (тромбоцитопеническая пурпура, лейкозы, геморрагические тромбоцитопатиями, болезнь Рандю-Ослера, цирроз печени, местном повышении фибринолитической активности крови и общем фибринолизе и др.);про должающееся кровотечение при использовании давящей повязки и тампонады раны.

8.НАЛОЖЕНИЕ КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩЕГО ЗАЖИМА Показания: зияющие раны с четкой визуализацией источника кровотечения в сложных анатомических зонах при невозможности и неэффективности других способов.

Доврачебная помощь заключается в замене травмирующих ткани кровоостанавливающих жгутов из подручных средств на табельные. Жгут, наложенный слишком высоко, перекладывается ближе к ране. Промокшие кровью повязки дополнительно подбинтовываются. При признаках массивной кровопотери в обязательном порядке начинают струйное внутривенное введение кристаллоидных растворов (натрия хлорид 0,9 % — 400 мл, 5% раствор глюкозы и др.), которое продолжается в ходе дальнейшей эвакуации

Первая врачебная помощь. При выборочной сортировке выделяют раненых с продолжающимся кровотечением из ран, с повязками, промокшими кровью, и с наложенными жгутами. Они направляются в перевязочную в первую очередь для остановки кровотечения, контроля жгута и продолжения внутривенного вливания плазмозамещающих растворов (при признаках острой кровопотери). В условиях перевязочной применяются следующие способы временной остановки наружного кровотечения: наложение зажима на кровоточащий сосуд, видимый в ране, с последующей его перевязкой или прошиванием; если прошивание сосуда затруднено, то зажим не снимается, бранши зажима прочно связываются бинтом и фиксируются к телу. наложение давящей повязки из сложенных салфеток одного-двух перевязочных пакетов; если давящая повязка промокает, поверх нее следует наложить еще одну с дополнительным пелотом; тугая тампонада раны, которая производится марлевыми тампонами, начиная из глубины раны (от места кровотечения из сосуда) до краев; по возможности края раны стягивают над тампоном узловыми швами. При наличии местных гемостатических средств (губка «Гемасепт» и др.) следует их вводить в рану вместе с тампонами; 4) наложение жгута, которое производится только при невозможности остановки кровотечения другими способами; выше уровня наложенного жгута производится местное обезболивание (проводниковая или футлярная новокаиновая блокада); конечность иммобилизируется стандартными шинами.

Квалифицированная медицинская помощь. При выборочной сортировке выделяют следующие группы раненых с повреждением сосудов конечностей: 1. с неостановленным кровотечением, 2.с наложенными жгутами (при сохраненной жизнеспособности конечности). Раненых с неостановленным кровотечением и с наложенными жгутами направляют в первую очередь в операционную или перевязочную для тяжелораненых и оперируют по неотложным показаниям. При наличии у этих раненых острой массивной кровопотери интенсивная терапия осуществляется во время подготовки к операции и параллельно с хирургическим вмешательством. Раненые с надежно остановленным кровотечением (давящая повязка, тугая тампонада раны) при некомпенсированной ишемии конечности и раненые, у которых конечности некротизировались вследствие длительного сдавления жгутом, направляются в операционную (или перевязочную) во вторую очередь для операций по срочным показаниям. Раненых с компенсированной ишемией без кровотечения в анамнезе, с пульсирующими гематомами без угрозы кровотечения, с ишемическим некрозом конечности, наступившим без наложения жгута, целесообразно после оказания помощи в сортировочно-эвакуационном отделении эвакуировать для оперативного лечения на этап оказания специализированной помощи (обязательно с сопровождающим и провизорно наложенным жгутом). Специализированная хирургическая помощь раненым с повреждением магистральных сосудов оказывается в общехирургических и травматологических (при одновременных переломах длинных костей) госпиталях, которые усиливаются ангиохирургической группой отряда специализированной медицинской помощи (ОСМП).

МПП — 1 место где переливают кровь. Показания: массивная кровопотеря (1,5л), т.е АД 80 ммрт ст и ниже. В/в вливают струйно 500 мл 0(1) гр крови без определения групповой принадлежности и резус-совм-ти.Но проба на индивид и биол совмесим проводят. Показания для переливания плазмозаменитенлей: острая кровопотеря боле 1,5 л и шоке 3 ст (АД — ниже 80, пульс 140 в мин).