17. Переломы диафиза плеча. Классификация, механизм, диагностика, клиника, первая помощь, лечение. Втэ, осложнения.

Анатомо-биомеханические особенности. Тяга большого количества мышц (дельтовидной, надостной, большой грудной, двуглавой, трехглавой), прикрепляющихся в разных точках, приводит к значительному смещению костных отломков, направление которого зависит от уровня перелома. У места перехода средней трети плечевой кости в дистальную лучевой нерв проходит в непосредственной близости к кости и часто повреждается или сдавливается при переломах этой локализации.

Классификация. Согласно УКП AO/ASIF, переломы диафиза плечевой кости делятся на три типа:

• А (простые);

• В (клиновидные);

• С (сложные).

Практически всегда отмечается смещение отломков, зависящее от тяги прикрепленных к ним мышц. Если линия перелома находится выше прикрепления дельтовидной и большой грудной мышц, центральный отломок приводится, ротируется кнутри и смещается вверх. При этом возможно сдавление или повреждение сосудисто-нервного пучка острыми концами дистального отломка. Если линия перелома находится ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления дельтовидной мышцы, то центральный отломок под действием большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины смешается кзади и кнутри, а дистальный отломок под действием дельтовидной, клювоплечевой и трехглавой мышц смешается вверх, кнаружи и частично вперед.

При переломе плечевой кости ниже места прикрепления дельтовидной мышцы центральный отломок под действием этой мышцы отводится и смещается кнаружи и вверх, а дистальный под действием двуглавой, трехглавой и клювоплечевой мышц — кверху и частично кзади.

Механизм травмы может быть прямым (удар) или непрямым (падение на область локтевого сустава или кисти).

Диагностика диафизарных переломов плечевой кости не представляет трудностей ввиду наличия достоверных признаков перелома (деформация, крепитация костных отломков, патологическая подвижность). Функция плеча при этом грубо нарушена.

Радиологическое исследование Рентгенографию проводят в двух стандартных проекциях с захватом всей плечевой кости и смежных суставов.

Догоспитальная помощь. Обезболивание проводят с помощью общих анальгетиков. Транспортная иммобилизация обязательна и осуществляется с использованием отмоделированных лестничных шин от кисти до противоположного плечевого сустава. При отсутствии шин возможна фиксация верхней конечности к туловищу бинтовой повязкой типа повязки Дезо (но не косыночной, которая может привести к усугублению деформации!).

Лечение. Консервативное лечение. Основной проблемой при лечении диафизарных переломов плеча является не столько репозиция, сколько удержание костных отломков. При переломе плечевой кости в верхней половине репозиция производится тракцией по оси с отведением и выведением дистального отломка кпереди. Иммобилизация может быть достигнута наложением гипсовой повязки или отводящей шины. Независимо от уровня перелома плечо должно быть отведено на 90° и выведено кпереди от фронтальной плоскости на 30—40°. При этом и центральный, и периферический отломки находятся на одной плоскости. Репозиция и иммобилизация перелома может быть достигнута и методом скелетного вытяжения за локтевой отросток с силой тяги 4-5 кг в горизонтальном направлении на отводящей шине (рис. 26.10) или в вертикальном направлении на балканской раме.

Существуют также методики, комбинирующие вытяжение и гипсовую внешнюю фиксацию. Вес верхней конечности при этом используется для устранения смещения по длине, а гипсовая повязка – для устранения смещения по ширине. К таким методикам можно отнести лечение с помощью укороченной циркулярной повязки (от плечевого до локтевого сустава, при этом возможны движения во всех суставах конечности), а также «висячей» повязки по Колдуэллу — от кисти до верхней трети плеча без захвата плечевого сустава (рис. 26.11).

Сращение переломов диафиза плечевой кости происходит в течение 2-3 мес, все это время продолжается иммобилизация.

Оперативное лечение. Операция остеосинтеза показана как при неудачных попытках закрытой репозиции, так и с целью уменьшения сроков внешней иммобилизации и ограничения функции конечности. Традиционно для остеосинтеза используют как погружные фиксаторы (винты, пластины), так и спицевые или стержневые аппараты. В настоящее время наиболее эффективным и комфортным для пациента методом хирургического лечения является интрамедуллярный остеосинтез штифтом с верхним и нижним блокированием, который в большинстве случаев выполняют без обнажения линии перелома. Этот метод позволяет отказаться от дополнительной внешней иммобилизации и уже через 4-5 сут после операции пользоваться конечностью (рис. 26.12).

При сочетании перелома плечевой кости и пареза лучевого нерва лечение только оперативное. Операцию выполняют по экстренным показани ям и начинают с выделения и ревизии лучевого нерва, затем проводят остеосинтез, а при разрыве нерва — его восстановление. Осложнения. Из ранних осложнений диафизарных переломов плеча следует отметить повреждение лучевого нерва (сдавление, ушиб, перерастяжение, разрыв), из поздних — ложные суставы, парезы, вызванные сдавлением лучевого нерва костной мозолью или рубцовыми тканями.

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) является распространенной проблемой пациентов с травмами и причиной большого количества неудовлетворительных, в т.ч. летальных, исходов. Структура ВТЭ включает тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).

При обширных травмах часто наблюдается наличие одного или даже всех факторов риска, включенных в триаду Вирхова:

• повышение свертывающей способности крови;

• повреждение эндотелия сосудов;

• венозный стаз.

Повышение свертываемости крови у пациентов с травмами развивается вследствие снижения уровня антитромбина III, подавления активности фибринолиза и других нарушений со стороны свертывающей системы. Прямое повреждение кровеносных сосудов может стать причиной повреждения интимы сосудов и развития тромбоза. Длительный постельный режим, гипоперфузия и параличи являются причиной венозного стаза крови.

Профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов, одновременно подверженных высокому риску развития тромбоза и кровотечения, представляет довольно серьезные сложности. Сложностей добавляет и тот факт, что более 60% ТГВ клинически протекают скрыто. Также следует отметить, что, несмотря на постоянное совершенствование методов профилактики и диагностики, у значительного числа пациентов невзирая на все усилия ВТЭ все же развивается.