1. Круговой способ.

Рассечение мягких тканей выполняется в плоскости, перпендикулярной продольной оси конечности.

Технологии рассечения мягких тканей при ампутации следующие:  одномоментные;  двухмоментные;  трехмоментные.

Момент ампутации - рассечение мягких тканей строго в одной определенной плоскости.

Одномоментная круговая ампутация. Все слои мягких тканей одним циркулярным движением рассекают до кости. Если кость перепиливают на том же уровне, то это будет гильотинной ампутацией. Сократительная способность кожи, подкожной клетчатки, собственной фасции, поверхностных и глубоких мышц неодинакова. Поэтому после их циркулярного пересечения образуется конус с вершиной, обращенной к периферии (дистально).

+/-

+++ простота и быстрота выполнения, зияние раневой поверхности поперечного среза, что обеспечивает хорошую аэрацию тканей при газовой гангрене

--- Культя резко конической формы непригодна для протезирования, что является основным недостатком одномоментных ампутаций

Двухмоментная круговая ампутация. Применяется на тех отделах конечностей, которые имеют небольшую массу мышц (предплечье, плечо).

Первый момент - рассечение круговым движением ампутационного ножа кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной и собственной фасций. Край сократившейся и сместившейся в проксимальном направлении кожи служит ориентиром для последующих действий. Второй момент - рассечение круговым движением ножа по краю сократившейся кожи всех мышц до кости.

+++Преимуществом двухмоментной ампутации перед одномоментной является возможность рассечения мышц и выполнения распила кости на относительно высоком уровне, позволяющем за счѐт эластичности кожи и фасции произвести укрытие конца кости.

Трехмоментная круговая ампутация. Выполняется на бедре, реже на плече, т.е. в отделах, имеющих сравнительно большую мышечную массу.

Идея ампутации заключается в создании массива мягких тканей, достаточного для надежного укрытия культи. В свою очередь, трехмоментная ампутация бывает двух вариантов: простая и конусокруговая по Пирогову.

Первый момент - циркулярное рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции.

Второй момент - циркулярное рассечение по краю сократившейся кожи всех мышц до кости. На этом выполнение второго этапа не заканчивается. Ассистент максимально сдвигает кожу и поверхностные мышцы в проксимальном направлении

Третий момент - повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю активно оттянутой проксимально кожи. При этом пересекают главным образом глубокие слои мышц, прилегающие к кости и образующие выступающую вершину мышечного конуса. Если после перепила кости на уровне рассеченных мышц ассистент перестанет натягивать поверхностные мягкие ткани проксимально, то они будут стремиться занять исходное положение («напряженная пружина разожмется») и мягкие ткани образуют полый конус с вершиной, обращенной проксимально

+/-

+++Преимуществом циркулярных способов ампутаций является их экономность по отношению к мягким тканям.

+++ возможность закрытия опила кости мягкими тканями с формированием конгруэнтной протезу культи. +++быстрота и простота исполнения операции

---Недостатком циркулярных способов (в первую очередь для нижней конечности) является расположение соединительнотканного рубца на рабочей, опорной поверхности

--- ампутация неэкономна, так как для формирования конуса, обращенной вершиной проксимально, необходимо укорочение культи за счет более высокого уровня усечения.

Лоскутный способ.

Могут быть 1 и 2-х лоскутные ( так же выделяют к некоторых источниках многолоскутные). На передней и задней поверхностях конечности выкраивают два кожных лоскута. Передний выкраивают длиннее заднего, что позволяет расположить послеоперационный рубец на нерабочей поверхности культи. Кожный лоскут следует выкраивать с подкожной жировой клетчаткой и фасцией (фасцио-пластическая ампутация). Такой лоскут наиболее полноценен, не подвержен заболеваниям, обеспечивает хорошую подвижность при ходьбе в протезе. В лоскут так же можно включать полосу надкостницы,костная пластинка.

Тендопластический способ - при усечении в нижней трети голени, дистальном отделе плеча или предплечья, при вычленении в локтевом или лучезапястном суставе.

Миопластический способ. Сшивание концов усеченных мышц антагонистов над костным опилом — создаются дистальные точки прикрепления мышц. Это создает условия для их сокращения в более нормальном режиме, в результате чего кровоснабжение всей культи поддерживается на достаточном уровне.

ФОРМИРОВАНИЕ КУЛЬТИ. После кругового рассеч-я надкостницы в месте предполагаемого распила кости распаторомсдвигается надкостница дистальнее. Производят усечение нервов и перевязку сосудов в мягких тканях культи. После ампутации культю иммобилизуют в выпрямленном положении гипсовыми лонгетами,которую снимают после полного заживления раны.

БОЛЕЗНИ КУЛЬТИ.

Послеампутационные болезни культи:

• остеофиты фантомные боли;

• неврит;

• длительно гранулирующие и незаживающие раны, трофические язвы;

• лигатурные свищи;

• остеомиелит культи

Болезни культи в результате пользования протезом:

• опрелости и мацерация кожи;

• язвы пиодермия, лихенизация;

• экзема, аллергические проявления на коже;

• хронический венозный застой;

• мягкотканые валики, травмоиды, потертости;

• гиперкератоз;

• бурсит. 

Фантомные боли - обусловлены развитием неврином или вовлечением нервов в рубец.

42. Политравмы. Понятие о множественных, сочетанных травмах, комбинированных поражениях. Ранние осложнения (шок, кровопотеря, острая дыхательная недостаточность, тромбоэмболия, жировая эмболия). Диагностика угрожающих жизни состояний, выявление доминирующего повреждения. Неотложная помощь на догоспитальном этапе. Особенности транспортной иммобилизации.

Политравма-этот термин явл-ся собирательным понятием,вкл-щим множественные,сочетанные и комбинир-ые виды повреждений.

Множ-ые- повреждение 2-х / > внутрен-х органов в одной плоскости,а также 2 и > анатомофункц-ых образ-ий опорнодвигат-ого апп-та(бедро и предплечье).

Сочетан-ые-одновременное повреждение внутр.орг-в в 2-х и > полостях / повреждение внутр.орг-в и опорнодвигат-го апп-та(поврежд.орг. грудной полости и перелом костей конечностей; чмт и поврежд.тазовых костей).

Комбинированные- травмы,полученные вследствие травмирующих факторов:механического,термического,радиационного(перелом бедра и ожог любой области).

Осложнения.

1. Шок-опасное для жизни осложнение,при котором нарушается,а затем неуклонно ухудшается регуляция функций жизненно важных систем и органов.В связи с этим развиваются расстройства кровообращ.,наруш-ся микроциркуляция,в рез-те чего возникает гипоксия тканей и органов. Наиболее частыми причинами развития травматического шока становятся:

а) повреждения таза, грудной клетки, нижних конечностей;

б) повреждения внутренних органов; в) открытые повреждения с обширным размозжением мягких тканей при отрывах конечностей.

В течение шока выделяют 2 фазы:

• эректильная-больной в сознании,лицо бледное,взгляд беспокойный,двигательное и речевое возбужд-е,жалобы на боль,нередко кричит,эйфоричен,ЧДД учащено,PS напряженный,АД периодически повышается;

• торпидная-угнетеное психики,снижение реакции на боль,сознание сохранено,падение АД,здесь выделяют:

• 1степ.-сознание ясное,р-ция на свет сохраненена,АД 100мм.рт.ст,PS ритмичный до 100 в мин.,ЧДД 20-22 в мин.

• 2степ-сознание сохр.,зрачки вяло реагируют на свет,АД 80-90/50-60 мм.рт.ст.,PS120,ЧДД учащенное,поверхностное.

• 3степ.-состояние тяжелое,АД ниже 75м.рт.ст.,PS 130 и >.

• 4степ.-терминальное сост.-крайняя степень угнетения жизненных функций,переходящих в клиническую смерть.

Большое диагностическое значение в определении степени шока играет индекс Алговера: отношение частоты пульса к уровню систолического АД. При шоке I степени индекс равен 0,8—1,0, при II степени — 1 — 1,5, а при III — 1,6 и более. Отсутствие своевременной помощи больному приводит к переходу от шока III степени к развитию терминального состояния.