2. Установить психологический и речевой контакт с матерью и другими родственниками новорождённого ребёнка.

• Студент при общении с родственниками новорождённого ребёнка в отделении должен быть аккуратно одет, подстрижен, с тщательно вымытыми руками.

• При знакомстве обязательно представиться, быть доброжелательным и спокойным.

• Собирая дополнительный анамнез у родственников, не комментировать факты их личной жизни и не разглашать состояние здоровья ребёнка другим родственникам без согласия матери.

3. Собрать и оформить анамнез жизни и болезни новорожденного ребенка, нарисовать генеалогическое дерево, оценить значение данных акушерско-гинекологического анамнеза матери для развития патологии у новорождённого ребёнка.

Семейный анамнез: случаи внутриутробной гибели плода, смерть детей в раннем возрасте, случаи внезапной смерти детей, диагностированные или предполагаемые генетические заболевания, кровное родство, хронические заболевания родителей, вредные привычки родителей (курение, алкоголизм, наркомания), влияние радиоактивного излучения.

Материнский анамнез, до и во время беременности: возраст, рост, вес, беременность по счёту, паритет, питание, образование, профессия, факторы психосоциального риска (подростковый возраст, не замужем, нежелательная беременность), хронические и инфекционные заболевания, курение, приём алкоголя, наркомания, токсикомания, воздействие радиации, экологически неблагоприятные условия жизни.

Гинекологический и акушерский анамнезы: бесплодие, спонтанные аборты, случаи антенатальной гибели плода, клинически узкий таз и др.

Течение настоящей беременности и родов: срок постановки на учёт в женской консультации, осложнения беременности по триместрам (лечение и эффект от лечения), количество плодов, внутриутробное страдание плода, внутриутробный рост плода, активность (движения, которые ощущает мать), данные УЗИ (если проводились), гестационный возраст, начало, продолжительность и особенности родов (осложнения), введение медикаментов и анестезия (анальгезия) во время родов, данные фетального мониторинга ЧСС, оперативные вмешательства (щипцы, экстренное или плановое кесарское сечение), предлежание плода.

Постнатальный анамнез:

- масса и длина тела ребёнка при рождении;

- оценка по шкале В.Апгар;

- необходимость проведения реанимационных мероприятий, их продолжительность и эффективность;

- данные обследования после рождения, диагноз, проведенная терапия и лечение в настоящее время (эффективность).

Генеалогическое древо (родословную) необходимо составлять на 3 поколения с указанием заболеваний, причин смерти умерших родственников. Выявляется у родственников пробанд, т.е. имеется единичный или семейный случай заболевания, эквиваленты основного заболевания, а также тип наследования (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, Х-сцепленное).

4. Провести клиническое обследование новорождённого ребёнка, оценить показатели физического развития, морфо-функциональной зрелости.

Осмотр здорового новорождённого в родильном зале проводят после первичного туалета ребёнка при температуре в помещении 24-26˚С под источником лучистого тепла при естественном освещении на пеленальном столике. В палате новорождённых осматривают детей на пеленальнике или в кувезе при естественном освещении, спустя 30 мин после кормления и при температуре окружающего воздуха не менее 24˚С (руки врача должны быть тёплыми). При осмотре новорождённого в кроватке неудобно оценивать некоторые физиологические рефлексы.

Состояние новорождённого в зависимости от наличия и выраженности патологических синдромов оценивается удовлетворительным, средней тяжести, тяжёлым, крайне тяжёлым или агонирующим. Самочувствие у новорождённых детей не фиксируют, так как оно относится к субъективной оценке самим пациентом.

Внешний осмотр. Для здорового новорождённого характерны спокойное выражение лица, живая мимика, эмоциональный крик. Выражение лица у ребёнка изменяется при заболеваниях (недовольное, беспокойное, «болезненное», «неэмоциональное», гипомимичное, маскообразное).

Коммуникабельность новорождённого – поведенческая активность на голос и прикосновение врача, световой и слуховой (хлопок руками) раздражители. Она оценивается по реакции неудовольст­вия при наличии дискомфорта (насильственное пробуждение, голод, мокрые пеленки и т.д.) и скорости успокоения при уст­ранении раздражающих факторов. В истории развития новорождённого (учётная форма 097-у) оценка коммуникабельности записывается в начале статуса.

Крик новорождённого может быть:

- громким эмоциональным с динамичным модуляциями (кратковременный при разворачивании из пелёнок и при осмотре);

- слабым (вплоть до афонии) у глубоконедоношенных, при гипогликемии или поражении ЦНС;

- «мозговым» (пронзительным, раздражённым) при субарахноидальном кровоизлиянии, внутричерепной гипертензии и болевом синдроме;

- монотонным (без эмоций) при врождённой гидроцефалии, гипогликемии или билирубиновой энцефалопатии;

- «гнусавым» при поражении проводящих путей (или надъядерных волокон) каудальных черепномозговых нервов;

- «высокочастотным» при гипокальциемии или гипомагниемии;

- с особым тембром при болезни Дауна и синдроме «кошачьего крика» (синдроме Лежена, при котором особое строение гортани).

Двигательная активность у здорового новорождённого характеризуется в периодическом сгибании и разгибании нижних конечностей, их перекресте и отталкивании от опоры (рефлекс ползания по Бауэру), движении рук со сжатыми кистями. Атетозоподобные (нескоординированные) движения (пальцы выпрямлены, напряжены и находятся в разных плоскостях) являются следствием преобладания паллидарной системы и недостаточной миелинизацией. Спонтанная двигательная активность оценивается дважды – в начале и в конце неврологического исследования. Иногда малоподвижный ребёнок значительно активнее становится после проверки у него рефлексов.

Хореатические движения («беспокойства» языка, растопыривание пальцев и их хаотичное движение) также физиологичны для новорождённых. Они обусловлены превалированием экстрапирамидной регуляции моторики, а также отсутствием контроля корковым звеном двигательного анализатора. При заболеваниях двигательная активность часто ослаблена при сниженном мышечном тонусе или на фоне его значительного повышения («скованность движений»). Скрытую гипервозбудимость выявляют при возникновении симптома Ильпо (вздрагивание или появление рефлекса Моро при перкуссии пальцем по грудине).

Для повышенной нервно-рефлекторной возбудимости характерны:

1. Мелкоразмашистый тремор рук и нижней челюсти при крике или беспокойстве новорождённого в первые 3 суток после рождения не является признаком патологии ЦНС. Продолжительный тремор конечностей в покое на фоне другой патологической симптоматики даже в первые дни жизни является проявлением синдрома гипервозбудимости. Крупноразмашистый тремор возникает при билирубиновой энцефалопатии. Подёргивания языка и длительный тремор может ассоциироваться с развитием гиперкинетических форм детского церебрального паралича.

2. Спонтанный рефлекс Моро (без наличия внешнего раздражения).

3. Спонтанные вздрагивания.

4. Спонтанный и индуцированный клонус стоп.

5. Судорожный синдром.

Мышечный тонус также отражает состояние новорождённого:

1. Физиологично активное усиление тонуса мышц-сгибате­лей, которое обусловливает флексорную позу: голова приве­дена к груди, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к телу, кисти сжаты в кулачки, ноги согнуты в коленных и тазо­бедренных суставах, в стопах преобладает тыльное сгибание (поза эмбриона). В положении на боку голова ребёнка может быть слегка запрокинута назад. В первые часы жизни возможно транзиторное снижение мышечного тонуса с последующим его восстановлением. Для суждения о мышечном тонусе у новорождённых детей используют симптом «возврата»: ножки ребёнка, лежащего на спине, осторожно разгибают и в выпрямленном состоянии прижимают к столу в течение 5 секунд, а затем врач убирает свои руки, после этого ноги ребёнка сразу же возвращаются в исходное положение.

2. Нормальный пассивный мышечный тонус проявляется следующим:

- при движении головы в сторону подбородок касается акромиального отростка грудины;

- разгибание в локтевых суставах до 180˚;

- сгибание в лучезапястных суставах до 150˚;

- отведение бёдер в сторону на 75˚ в каждую сторону;

- разгибание ноги в коленном суставе при согнутом под углом 90˚ бедре возможно до 150˚ (положительный симптом Кернига);

- дорсальное сгибание стоп до 120˚;

- при подтягивании ребёнка за запястья вначале возникает незначительное разгибание в локтевых суставах, а затем – повышение тонуса мышц-сгибателей (флексоров) с подтягиванием к рукам врача;

- при движении руки к противоположному плечу пальцы достигают акромиального конца.

3. Повышенный мышечный тонус (гипертония) вплоть до опистотонуса отмечается при гипоксически-ишемической энцефалопатии (церебральной ишемии), субарахноидальном кровоизлиянии, гнойном менингите, билирубиновой энцефалопатии, врождённой инфекции с поражением ЦНС.

4. Ослабленный мышечный тонус (увеличение объёма пассивных движений, релаксация или «разболтанность» суставов) проявляется в виде распластанного на столе ребёнка с вытянутыми руками и ногами. Гипотония может быть:

- у незрелых и недоношенных новорождённых (вплоть до 1,5-2 месяцев жизни с развитием в последующем гипертонии до 5-6 мес. жизни);

- при метаболических нарушениях (гипогликемия, ацидоз);

- при тяжёлых соматических заболеваниях (тяжёлая гипоксия, субдуральное кровоизлияние, острая надпочечниковая недостаточность);

- при болезни Дауна, болезнях обмена аминокислот, эндокринопатиях, миопатиях, гипераммониемии.

5. Симптом «вялых плеч» характерен для ишемического поражения парасаггитальных зон головного мозга (в вертикальном положении при поддержании ребёнка врачом за подмышечные области отмечается «втяжение головы в плечи»).

6. Патологические позы новорождённого ребёнка:

- поза «лягушки» отражает резкое снижение мышечного тонуса при внутричерепных кровоизлияниях, острой надпочечниковой недостаточности, спинальной травме верхних сегментов шейного отдела (физиологична для глубоконедоношенных детей);

- опистотонус – ограничение или невозможность пассивных движений, конечности вытянутые и напряжённые, голова резко запрокинута;

- поза «фехтовальщика» характерна для внутричерепной родовой травмы новорождённого;

- асимметричные позы по гемитипу, по типу параплегии, по монотипу регистрируеются при внутричерепной родовой травме, поражении спинного мозга (спинальные травмы) и других родовых травмах (переломы ключицы и других костей).

7. Патологические установки кистей и стоп:

- симптом «когтистой лапки» – разгибание пальцев в плюснефаланговых или пястнофаланговых суставах при их сгибании в межфаланговых (при поражении ЦНС);

- симптом «тюленьей лапки» или постоянно свисающей кисти (при параличе Денжерин-Клюмпке при повреждении нижних шейных сегментов);

- плавниковое положение рук – напряжённо расставленные пальцы при слегка согнутой кисти;

- симптом «обезьяньей» кисти (большой палец приведен к ладони при флексорном положении II-V пальцев);

- пяточное положение стопы (тыльное сгибание стопы);

- свисающая стопа (при поражении поясничных сегментов спинного мозга);

- варусная (в медиальном направлении, вовнутрь) или вальгусная (в латеральном направлении, наружу) установка стоп (при ортопедической или неврологической патологии).

Положение головы по отношению к оси тела может отклоняться. Кривошея может быть обусловлена травматическим повреждением или анамалией развития m. sternocleidomastoideus, а также травмой нижних шейных и верхних грудных сегментов спинного мозга.

Дизэмбриогенетические стигмы (табл. 19) отмечаются при нарушении внутриутробного развития (наличие одновременно 5-6 и более стигм имеют диагностическое значение для выявления наследственной или врождённой патологии). Своеобразный habitus новорождённого характерен для наследственных (хромосомных) заболеваний (болезнь Дауна, синдром Эдвардса, синдром Патау, хондродистрофия, несовершенный остеогенез и др.), при которых для верификации диагноза проводится консультация врачом-генетиком.

Запах свежей мочи, выдыхаемого воздуха или пота от новорождённых может быть специфическим при наследственных болезнях обмена аминокислот (аминоацидопатии) и появляется не с первых дней жизни:

1. Запах мышей (или плесени, мочи лошади или хищного зверя) характерен для фенилкетонурии (дефицит фермента фенилаланиноксидазы, превращающей фенилаланин в тирозин), при котором таким ароматом обладает дериват фенилаланина – ацетофениловая кислота.

2. Запах жжёного сахара (или карамели, варёных корнеплодов, клёнового сиропа) после 5 дня жизни отмечается от детей с болезнью «клёнового листа» или «клёнового сиропа» (нарушение метаболизма валина, лейцина и изолейцина), так как присутствует α-кетоновая кислота или гидроксиацидсоединения изолейцина.

3. Запах рыбы или прогорклого масла встречается при гиперметионинемии (присутствие α-гидрокси-бутировой кислоты).

4. Запах потливых ног появляется при лейцинозе (накапливается изовалериановая кислота).

5. Запах ацетона ощущается от новорождённых при глицинозе (возможен яблочный запах).

Клиническое обследование по органам и системам.

Общие рекомендации. Если ребёнок спокоен, то в первую очередь рекомендуется провести осмотр живота и пальпацию органов брюшной полости. Пальпацию проводят подушечками пальцев, без резких движений. Перкуссию у новорождённых осуществляют одним указательным или средним пальцем (по методике Ф.Г.Яновского), что позволяет услышать не только звук, но и использовать тактильные ощущения. Для аускультации используют стетофонендоскоп (типа Рапопорта, японского производства) с насадками специально для новорождённых детей. Подсчёт частоты дыхания и сердечных сокращений, которые лабильны при бодрствовании, проводят во время сна до начала осмотра.

Оценка физического развития (табл. 20, 21, 22)

и морфологической зрелости (табл. 23, 24).

Важно оценить пропорции тела. Наиболее типичными для новорождённого являются следующие анатомические черты: относительно большая голова с преобладанием мозгового отдела над лице­вым отделом, короткая шея и грудь, суженная в верхнем отделе и рас­ширенная в нижней части, длинный живот, короткие нижние конечности. Характерные для здорового новорождённого пропорции нарушены при преждевременных родах. Голова новорождённого может быть брахицефалической, долихоцефалической и нередко неправильной (конфигурированной) формы. Окружность головы доношенного ребёнка в пределах 34-37 см и на 1-3 см больше окружности грудной клетки. Повторно окружность головы измеряют на 3 сутки жизни, так как в это время изменяется конфигурация головы и исчезает родовой отёк.

Таблица 19

Основные дизэмбриогенетические стигмы (по Л.Т.Журба)

Локализация	Характер аномалии
Череп	Форма черепа микроцефалическая, гидроцефалическая, брахицефалическая, долихоцефалическая, асимметричная; низкий лоб, резко выраженные надбровные дуги, нависающая затылочная кость, уплощённый затылок, гипоплазия сосцевидных отростков
Лицо	Прямая линия скошенного лба и носа. Монголоидный или антимонголоидный разрез глаз. Гипо- и гипертелоризм. Седловидный нос, уплощённая спинка носа, искривлённый нос. Асимметрия лица. Макрогнатия, микрогнатия, прогения, микрогения, раздвоенный подбородок, клиновидный подбородок
Глаза	Эпикант, индианская складка века, низкое стояние век, асимметрия глазных щелей, отсутствие слёзного мясца (третье веко), дистихиаз (двойной рост ресниц), колобома (дефект), гетерохромия радужной оболочки, неправильная форма зрачков
Уши	Большие оттопыренные, малые деформированные, разновеликие, расположены на различном уровне, расположенные низко; аномалия развития завитка и противозавитка, приращение мочки ушей, добавочные козелки
Рот	Микростомия, макростомия, «рыбий рот», высокое и узкое нёбо, высокое уплощённое нёбо, аркообразное нёбо, короткая уздечка языка, складчатый язык, раздвоенный язык
Шея	Короткая, длинная, кривошея, с крыловидными складками, избыточными складками
Туловище	Длинное, короткое, грудь вдавленная, куриная, бочкообразная, асимметричная, большое расстояние между сосками, добавочные соски, агенезия мечевидного отростка, диастаз прямых мышц живота, низкое стояние пупка, грыжи
Кисти	Брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, поперечная борозда ладони, сгибательная контрактура пальцев, короткий изогнутый V палец, искривление всех пальцев
Стопы	Брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, сандалевидная щель, двузубец, трезубец, плоская стопа, нахождение пальцев друг на друга
Половые органы	Крипторхизм, фимоз, недоразвитие полового члена, недоразвитие половых губ, увеличение клитора
Кожа	Депигментированные и гиперпигментированные пятна, большие родимые пятна с оволосением, избыточное локальное оволосение, гемангиомы, участки аплазии кожи волосистой части головы

Таблица 20

Основные параметры физического развития детей при рождении (М±σ)

с учётом гестационного возраста (по Г.М.Дементьевой, Е.В.Короткой, 1981)

Гестационный возраст, нед	Масса тела, г	Длина тела, см	Окружность головы, см	Окружность груди, см	Масса Длина
Недоношенные новорождённые дети
28 29 30 31 32 33 34 35 36	1124±183 1381±172 1531±177 1695±212 1827±267 2018±241 2235±263 2324±206 2572±235	35,9±1,8 37,2±2,0 38,9±1,7 40,4±1,6 41,3±1,9 42,7±1,8 43,6±1,7 44,4±1,5 45,3±1,7	26,6±1,9 28,0±1,5 28,9±1,2 29,5±1,5 30,2±1,2 30,6±1,2 31,3±1,3 31,9±1,3 32,3±1,4	23,9±1,9 25,7±1,7 26,4±1,4 26,7±1,6 27,9±1,9 28,1±1,7 28,9±1,7 29,6±1,6 30,1±1,9	31,2±3,9 36,3±3,3 39,4±3,7 41,9±4,3 44,1±5,3 46,4±4,6 49,9±4,9 51,7±4,6 53,6±4,9
Доношенные новорождённые дети
37 38 39 40	2771±418 3145±441 3403±415 3546±457	47,6±2,3 49,6±2,0 50,8±1,6 51,2±2,1	33,7±1,5 34,7±1,2 35,5±0,9 35,7±1,3	31,7±1,7 33,1±1,6 34,3±1,2 35,0±1,7	57,9±6,6 63,6±6,9 66,9±6,6 68,8±7,5

Таблица 21

Масса тела недоношенных новорождённых детей

в зависимости от длины тела (Г.М.Дементьева, Короткая Е.В., 1981)

Длина тела, см	Значения перцентилей массы тела, г
	Р3	Р10	Р25	Р50	Р75	Р90	Р97
34,1-35 35,1-36 36,1-37 37,1-38 38,1-39 39,1-40 40,1-41 41,1-42 42,1-43 43,1-44 44,1-45 45,1-46 46,1-47	843 972 1099 1208 1304 1423 1544 1645 1751 1843 1959 2069 2171	898 1038 1178 1300 1403 1523 1645 1762 1885 2002 2131 2236 2325	906 1119 1265 1397 1508 1634 1761 1890 2026 2161 2299 2409 2498	1041 1199 1349 1483 1600 1737 1871 2008 2149 2289 2430 2552 2657	1123 1283 1432 1569 1694 1839 1977 2118 2259 2396 2536 2666 2786	1205 1370 1526 1662 1791 1936 2072 2219 2359 2488 2627 2761 2893	1273 1445 1605 1738 1867 2008 2141 2294 2434 2557 2696 2826 2958

Таблица 22

Оценка массы тела (в центилях) при рождении

в зависимости от срока гестации

Срок гестации, нед	Масса тела при рождении, г
	10 %	25 %	50 %	75 %	90 %
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40	530 605 685 770 860 960 1060 1170 1290 1440 1600 1800 2050 2260 2430 2550 2630	660 740 830 925 1025 1140 1250 1380 1520 1685 1880 2130 2360 2565 2720 2845 2930	840 880 965 1045 1150 1270 1395 1540 1715 1920 2200 2435 2710 2900 3030 3140 3230	1025 1070 1140 1220 1340 1485 1645 1815 2020 2290 2595 2870 3090 3230 3360 3435 3520	1260 1350 1360 1435 1550 1690 1840 2030 2280 2600 2940 3200 3390 3520 3640 3735 3815

Таблица 23

Оценка гестационного возраста по морфологической

и нейромышечной зрелости (Д.Боллард, К.Новак, 1979)

Показатель (признак)	Баллы
	0	1	2	3	4	5
Морфологические критерии
1. Кожа	Желатиноз-ная, крас-ная, просве-чивающая	Гладкая, розовая, видны вены	Поверхност-ное шелуше-ние и/или видно немного вен	Потрескавши-еся бледные участки, еди-ничные сосу-ды	Пергаменто-подобная, глубокие бо-розды, сосу-ды не видны	Зрелая, гру-бая, морщи-нистая, бороздчатая
2. Лануго	Отсутствует	Обильное	Тонкое, нежное	Безволосистые области	В основном отсутствует	-
3. Подошвенные борозды	Отсутствуют	Нечёткие красные линии	Только попе-речная борозда вверху	Изборождены верхние 2/3 подошв	Покрывают всю подошву	-
4. Грудные железы	Едва ощути-мы	Плоские ареолы, нет узелков	Ткань выра-жена, узелки 1-2 мм	Приподнятый сосок, ареола и узелки 3-4 мм	Хорошо раз-виты ареолы, узелки 5-10 мм	-
5. Ушные раковины	Плоские, ос-таются сло-женными после сгиба-ния	Слегка изогнуты, мягкие, медленно разгибаются	Хорошо изог-нуты, мягкие, но быстро разгибаются	Сформирова-ны, плотный хрящ, мгно-венно разгиба-ются	Толстый хрящ, плотные	-
Продолжение табл. 23
Показатель (признак)	Баллы
	0	1	2	3	4	5
6. Гениталии (мальчики)	Мошонка пустая, нет складок	-	Яички опус-каются, несколько складок на мошонке	Яички в ниж-ней части, мо-шонка склад-чатая	Яички опу-щены, глу-бокие склад-ки	-
7. Гениталии (девочки)	Клитор и малые поло-вые губы выступают		Большие и ма-лые половые губы пример-но равны	Большие половые губы покрывают малые	Клитор и малые половые губы полностью прикрыты большими	-
Неврологические критерии
8. Поза мла-денца	Руки разог-нуты в лок-тях, а ноги – в коленях	Небольшое сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах, руки разог- нуты в локтях	Более сильное сгибание ног, руки разогну-ты в локтях	Руки слегка согнуты в локтях, ноги согнуты в коленях и разведены	Полное сгибание рук и ног	-
9. «Квадрат-ное окно» (запястье)	90˚	60˚	45˚	30˚	0˚	-
10. Отдача рук	Руки оста-ются разог-нутыми (180˚)	-	Отдача рук медленная и частичная (100-160˚)	Отдача рук быстрая, но неполная (90-100˚)	Руки сразу же возвращаются в согнутое положение (< 90˚)	-
11. Подко-ленный угол	180˚	160˚	130˚	110˚	90˚	< 90˚
12. Симптом косого дви-жения, или «шарфа»	Локоть вы-ходит за пределы туловища	Локоть дос-тигает про-тивополож-ной подмы-шечной впадины	Локоть нахо-дится на уров-не противо-положной срединно-ключичной линии	Локоть дости-гает средин-ной линии	Локоть не достигает срединной линии	-
13. Притяги-вание пятки к уху	Ступня приведена к уху, нога разогнута в коленном суставе	Ступня не приведена к уху, нога разогнута в коленном суставе	Ступня не приведена к уху, нога разогнута в коленном суставе на 160˚	Ступня не приведена к уху, нога согнута в коленном суставе на 130˚	Ступня не приведена к уху, нога согнута в коленном суставе на 90˚	-

Шкала оценки гестационного возраста (к табл. 23)

Сумма баллов	5	10	15	20	25	30	35	40	45	50
Неделя гестации	26	28	30	32	34	36	38	40	42	44

Таблица 24

Оценка зрелости ребёнка по совокупности морфологических критериев (Н.П.Шабалов и др., 1988)

Признаки зрелости	Баллы
	1	2	3	4
1	2	3	4	5
1. Форма верхней части ушной раковины (при осмотре)	Плоская и бесформенная	Неполное завивание части ребра	Неполное завивание всего ребра	Выраженное завивание внутрь всего ребра
2. Твёрдость верхней части ушной раковины (при пальпации)	Хрящ мягкий, сгибается легко, самостоятельно не возвращается в исходное положение	Хрящ мягкий по ребру, ушная раковина сгибается легко и медленно возвращается в исходное положение	Ребро хряща тонкое, ушную раковину можно согнуть, но она сразу возвращается в исходное положение	Хрящ плотный и эластичный
3. Грудные соски и ареолы (при осмотре)	Едва заметен сосок без ареолы	Сосок виден ясно, ареола намечена	Сосок виден ясно, край ареолы поднимается над кожей
4. Диаметр грудной железы (при пальпации)	Менее 5 мм	5-10 мм	Более 10 мм
5. Прозрачность кожи (при осмотре живота)	Видно много вен с ответвлениями, а также самые тонкие вены	Видны вены с ответвлениями, но не самые тонкие	Видны некоторые наиболее крупные кровеносные сосуды	Едва заметны или не видны кровеносные сосуды
6. Ногти на пальцах рук (при осмотре и царапании)	Ногти не достигают края пальцев	Ногти достигают края пальцев	Ногти переросли кончики пальцев
7. Складки на подошве (при осмотре максимально выпрямленной стопы)	Отсутствуют глубокие складки, можно заметить отдельные розовые линии	Заметны 1-2 глубокие складки поперёк первой трети ступни	Заметно больше поперечных складок на передней 2/3 ступни	Поперечные и продольные складки покрывают всю ступню
8. Волосяной покров (при осмотре спины при сильном освещении)	Распространён длинными и густо расположенными прядями по спине и конечностям	Распространён, но редко (особенно на нижней части спины)	Редок, только на плечах и в подмышечных впадинах
9. Поза на спине	Руки и ноги, как правила, вытянуты	Руки и ноги немного согнуты, но вялые	Руки и ноги полусогнуты	Согнутое положение рук и ног, конечности прижаты к животу
10. Мужские наружные половые органы	Мошонка пуста, складчатость не выражена	Яички опускаются, мало складок	Яички опущены, складчатость выражена	Яички опущены, глубокие складки
11. Женские наружные половые органы	Клитор выступает, малые половые губы больше больших	Одинаковые размеры больших и малых половых губ	Большие половые губы больше малых	Клитор и малые половые губы прикрыты большими

Шкала оценки гестационного возраста (к табл. 24)

Сумма баллов	Срок гестации, нед	Сумма баллов	Срок гестации, нед
8 9-10 11-12 13-14 15-16 17-18	27 и менее 28-30 31 32 33-34 35	19-20 21-22 23-24 25 26 27-28	36 37 38 39 40 41 и более

Комплексная оценка поведенческих и неврологических признаков проводится по схеме, предложенной Л. и В.Дубовицами (1981).

Окружность головы как доношенного, так и недоношенного новорождённого ребёнка увеличивается на 0,5 см в неделю, т.е. на 2-2,5 см за первый месяц жизни, а у детей со ЗВУР – на 3 см.

Кожа здорового новорождённого эластичная, бархатистая на ощупь, покрыта творожистой смазкой (vernix caseosa). Цвет кожи здорового ребёнка зависит от возраста. В первые минуты жизни возможны акроцианоз, периоральный цианоз, обусловленный перестройкой фетального кровообращения в процессе адаптации к внеутробной жизни. После первичного туалета ребёнка в результате температурного и тактильного раздражения кожа приобретает ярко-розовый цвет (физиологическая эритема), так как возникает парез прекапиллярных сфинктеров.

При переношенной беременности воз­можно отсутствие лануго и казеозной смазки, отмечается повышенная плотность костей черепа, узость швов и родничков, удлинение ногтей, сухость, мацерации стоп, ладоней. Тургор тканей снижен. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо, кожа выглядит дряблой.

Если мацерация кожи выявлена у доношенного ребёнка с перинатальным поражением ЦНС, то это указывает о повреждении её вегетативного отдела. Сухая кожа характерна также для врождённого ихтиоза, гипотиреоза, болезни Дауна и др.

На коже здоровых новорождённых можно обнаружить:

1. Беловато-желтоватую сыпь (milia), состоящая из крошеч­ных кист, заполненных секретом сальных желез, которая локализована на кончике и крыльях носа или на лбу ребёнка. Исчезает к концу периода новорождённости, лечения не требуется.

2. Петехии в предлежащих тканях в процессе родов и кровоизлияния в склеры из-за повышенной проницаемости стенки сосудов.

3. Телеангиоэктазии – красновато-синюшные пятна в области носа, верхних век, шеи и лба, исчезающие при надавливании (это отличает их от гемангиомы). Лечения не требуется, исчезают самостоятельно в течение 1-1,5 лет жизни.

4. Lanugo – пушковые волосы.

5. Монгольские пятна синюшного цвета в области крестца, ягодиц, реже боковой поверхности бедер, обусловленные наличием меланоцитов (национальные и расовые особенности).

6. Родимые пятна коричневого или синюшно-красного цвета.

7. Точечные пузырьки на лице («капли росы») – кисты потовых желёз (miliaria crystalline).

Для большинства патологических состояний и заболева­ний в периоде новорождённости характерны патологические изменения цвета кожных покровов. Наличие стойкого цианоза может служить диагностическим признаком ряда заболева­ний:

а) центрального характера – асфиксия, внутричерепные кровоизлияния, травма шейного отдела спинного мозга, врождённые инфекции с поражением ЦНС, гипогликемия;

б) лёгочного генеза – пневмопатии, пневмонии, пневмото­ракс, пороки развития лёгких, диафрагмальная грыжа и др.;

в) кардиальный цианоз – врождённые пороки сердца, функционирование фетальных коммуникаций.

Акроцианоз и дистальный цианоз в раннем неонатальном периоде может быть у здоровых новорождённых при нарушении температурного режима в отделении. Периоральный цианоз может возникать в нор­ме при крике и беспокойстве. Стойкий периоральный цианоз может быть симптомом заболевания – чаще кардиального ге­неза.

Бледность кожи при рождении чаще всего сви­детельствует о тяжелой гипоксии, поражении головного или спинного мозга, шоке, некоторых врождённых пороках сердца, перинатальных инфекциях. Пролонгированная бледность характерна для анемического синдрома (ГБН, кровоизлияния и кровотечения во внутренние органы и др.).

Иктеричность (желтушность) различной интенсивности и продолжительности, как клинический эквивалент гипербилирубинемии, сопровождает многие болезни новорождённых. Следует дифференцировать транзиторную (непатологическую) гипербилирубинемию новорождённых детей от патологической желтухи. Транзиторная («физиологическая») желтуха появляется с конца 2-х суток или на 3-и сутки у 60-70 % детей, её максимум приходится на 3-4 сутки жизни (билирубин сыворотки до 205 мкмоль/л), а на 8-10 сутки жизни она исчезает.

Сероватый (землистый) колорит кожа приобретает при тяжёлой асфик­сии или тяжёлом течении перинатальных инфекций (дейст­вие токсинов), а также при гипогликемии.

Мраморность кожи физиологична для недоношенных де­тей, а у доношенных является признаком незрелости, переох­лаждения или особенностей регуляции вегетативного отдели ЦНС, а также развития акушерского паралича руки. При внутричерепных кровоизлияниях и у глубоконедоношенных встречается симптом «арлекина» (или Финкельштейна).

Необходимо оценить температуру, эластичность, кожи, толщину подкожного жирового слоя. Снижение тургора тканей встречается при гипотрофии, обезвоживании, врождённой инфекции, переношенности, врождённом гипотиреозе.

Родовая опухоль (отёк мягких тканей) тестоватой консистенции в течение 2-3 дней располагается в месте предлежания плода, без чётких границ и не ограничен размерами одной кости.

При осмотре также необходимо оценить состояние швов и родничков. Передний (большой) родничок расположен между теменными и лобными костями на месте соединения венечного и сагиттального швов; задний (малый) родничок – между теменными и затылочными костями на месте пересечения продольного и лямбдовидного швов. Оценивают в вертикальном положении и при спокойном поведении ребёнка размеры большого родничка, его уровень относительно костных краёв, напряжённость, пульсация. Обычно большой родничок имеет размеры 1-2,5х3,0 см (иногда до 4х5 см) и закрывается к 8-12 мес., малый родничок часто закрыт при рождении ребенка или закрывается к 2-3 мес. жизни.

Сагиттальный шов часто открыт и его ширина не более 3 мм, у недоношенных – не более 5 мм. Если теменные кости наслаиваются друг на друга, то измерение размера сагиттального шва не проводят. У здоровых новорождённых швы и роднички обычно находятся на уровне костей их об­разующих. Постоянное выбухание швов и родничков свидетельствует о повышении внутричерепного давления. Западение большого родничка отмечают при эксикозе, иногда при гнойном менингите. Малый и боковые роднички открыты только у недоношенных детей.

Лицо здорового новорождённого обычно симметрич­но. Выраженная асимметрия может быть связана с аномалия­ми развития, врождённым дакриоциститом, остеомиелитом верхней челюсти, поражением черепно-мозговых нервов.

Кефалогематома – кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости свода черепа, чётко отграничена и располагается в пределах одной кости, иногда бывает двусторонней, рассасы­вается медленно, может нагнаиваться, обызвествляться. При бимануальной пальпации отмечается флюктуация.

Кровоизлияния под апоневроз не ограничены пределами од­ной кости черепа, характерна флюктуация. Осложнения: ин­фицирование, гипербилирубинемия, реже анемия.

Переломы костей свода черепа выявляются при пальпации (крепитация, отёк) и рентгенологически. Перелом вследствие родовой травмы чаще локализуется в области теменной кости. Множественные переломы характерны для несовершенного остеогенеза.

Отсутствие костей черепа обнаруживается при анэнцефалии (эти дети нежизнеспособны).

При пальпаторной перкуссии свода черепа при гидроцефалии возможен звук «треснувшего горшка», а при эпидуральных и субдуральных гематомах – притупление над зоной кровоизлияния.

Осмотр глаз в первые сутки жизни затруднён, поэтому яркий свет не должен падать на лицо. У здоровых новорождённых реакция зрачков на свет живая, периодически возникает сходящееся косоглазие и кратковременный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, диаметр зрачков 2-3 мм, роговица прозрачная. При поражении ЦНС и спинальных травмах выявляются миоз (сужение зрачка), мидриаз (расширение зрачка), анизокория, триада Бернара-Горнера (опущение верхнего века, сужение зрачка и западение глазного яблока, т.е. птоз, миоз и энофтальм). Патологическими симптомами являются: птоз, лагофтальм, стойкий (более 20 с) горизонтальный нистагм, ротаторный нистагм, стойкий страбизм, симптом «Грефе», «заходящего солнца», симптомы остановившегося взора и широко открытых глаз, кукольных глаз и др. Слёзы на первой неделе жизни обычно отсутствуют. У новорождённых можно выявить изменения цвета склер и конъюнктив (голубые, иктеричные склеры, конъюнктивиты, гонобленнорея).

Слизистая оболочка губ и полости рта нежная, легко ранимая, ярко-розовая, суховатая. Отмечается поперечная исчерченность слизистой губ с образованием подушечек с беловатым налётом, складка слизистой вдоль альвеолярных отростков, комочки Биша в толще щёк, которые способствуют акту сосания. Короткая уздечка языка затрудняет акт сосания, поэтому её хирургически рассекают. Стойкая девиация языка в сторону и свисающее мягкое нёбо наблюдаются при поражении каудальной группы черепных нервов. Большой язык встречается при гипотиреозе, болезни Дауна, синдроме Беквита. Наиболее частыми аномалиями развития лица являются хейлосхиз и палатосхиз (расщелины верхней губы и твёрдого нёба).

При осмотре шеи обращают внимание на особенности:

- короткая шея с частыми поперечными складками кожи (при спинальных травмах, хромосомных болезнях);

- крыловидная шея (при синдроме Шерешевского-Тернера);

- кисты и свищи шеи (незаращение жаберных дуг);

- кривошея (при пальпации асимметричность напряжения грудино-ключично-сосцевидной мышц).

При аускультации шеи при пороках сердца и тяжёлой анемии можно выявить сосудистые шумы.

Грудная клетка у здорового новорожденного боч­кообразной формы, симметричная, нижняя апертура развернута, рёбра расположены почти горизонтально, нижние отделы принимают активное участие в акте дыхания. Мечевидный отросток может быть отклонён кнаружи и приподнимает кожу.

Возможны следующие изменения формы грудной клетки:

- западение гру­дины и отклонение ребер кзади (воронкообразная грудь);

- отклонение грудины и рёбер кпереди (килевидная, птичья, куриная грудь);

- асимметрия при некоторых врождённых пороках сердца (сердечный горб).

Западение грудины вследствие дыхательных расстройств час­то наблюдающееся у недоношенных детей.

При пальпации грудной клетки выявляются перелом ключицы (в зависимости от длительности существования перелома определяются отёк, крепитация при пальпации или мозоль), перелом рёбер (кре­питация, подкожная эмфизема). Повышение ригидности грудной клетки типично для патологии лёгких и некоторых аномалий развития.

При осмотре грудной клетки врач начинает оценивать функциональное состояние дыхатель­ной и сердечно-сосудистой систем.

Перкуссию легких начинают в положении ребёнка на спине. Определяют верхнюю границу печени, которая у здоровых детей находится на уровне верхнего края V ребра. Перкуссию задних отделов лёгких проводят, положив ребёнка на ладонь врача при поддержке за аксиллярные области. При сравнительной перкуссии выявляется укорочение перкуторного звука над зоной поражения, что характерно для РДС, отёчно-геморрагического синдрома, пневмо­ний, ателектаза, пиогидроторакса, диафрагмальной грыжи. Можно выявить участки эмфиземы.

При аускультации грудной клетки дыхание у здорового новорождённого над обоими лёгкими пуэрильное, т.е. выслушивается вдох и 1/3-1/2 часть выдоха (Шабалов Н.П., «Неонатология», 2004, с.174) или несколько ослабленное везикулярное (Мазурин А.В., Воронцов И.М., «Пропедевтика детских болезней», 1999, с. 356). Ослабление дыхания обусловлено экстрапульмональными причинами (узкие носовые ходы, отёк слизистой носа при ОРВИ или травматизация при проведении реанимации, а также назначение некоторых препаратов матери в родах). Пуэрильное дыхание по существу является усиленным везикулярным (в основном прослушивается с 6 мес. до 5-7 летнего возраста). Дифференциально-диагностическим приёмом является аускультация при дыхании ребёнка через открытый рот.

При заболеваниях и аномалиях дыхательной системы изменяется характер дыхания (ослаблен­ное над определёнными участками, жёсткое – грубое везикулярное дыхание с удлинённым выдохом). Появляются влажные хрипы и дыхательные шумы (инспираторные при врождённом стридоре или экспираторные при пневмонии и РДС). Чтобы отличить проводные шумы и хрипы, стетофонендоскоп необходимо поднести к носовым ходам и провести аускультацию лёгких при дыхании ребёнка открытым ртом. Оценивается звучность хрипов и постоянство их локализации (могут исчезнуть после форсированных вдохов).

В первые минуты после рождения или даже в 1-2 сутки жизни влажные хрипы над лёгкими могут быть обусловлены сохранившейся внутриутробной лёгочной жидкостью. Наличие разнокалиберных хрипов отражает аспирационный синдром. Дыхание над пораженным лёгким не проводится при массивном ателектазе, пневмотораксе, аспирационном синдроме (обструкция главного бронха) и диафрагмальной грыже (можно выслушать перистальтику кишечника).

Частота дыхания у здорового новорождённого в среднем со­ставляет 40-50 в 1 мин. Увеличение частоты более 60 в 1 мин называется тахипноэ, менее 30 – брадипноэ. Тахипноэ с шумами на вдохе или выдохе обозначают как одышка. Из­менение частоты дыхания сопровождает заболевания дыха­тельной системы, перинатальные поражения ЦНС, некоторые метаболичес­кие расстройства, патологию сердечно-сосудистой системы. Брадипноэ отражает тяжёлые нарушения регуляции дыхания.

Нарушения ритма дыхания у здорового новорожденного в первые часы жизни могут проявляться кратковременными апноэ (остановки дыхания в течение 10 с и более) и наличием гаспов. Повторяю­щиеся длительные апноэ без нарушения сердечного ритма могут быть расценены как эквива­ленты судорог, особенно у недоношенных.

Верхушечный толчок определяется в IV межреберье слева на 1-2 см кнаружи от срединноключичной линии.

Грани­цы относительной сердечной тупости определяют пальпаторной перкуссией: верхняя граница – III ребро; левая граница – между срединноключичной и передней аксиллярной линиями; правая – 1 см кнаружи от правого края грудины. Расширение гра­ниц относительной сердечной тупости выявляется при врождённых пороках сердца, дилатации сердца при гемодинамических нарушениях (асфиксия, СДР, пневмония, гиперволемия). Сме­щение границ сердечной тупости характерно для пневмоторакса, гемоторакса, диафрагмальной грыжи, ателектаза и яв­ляется показанием для рентгенологического обследования.

Тоны сердца у здорового новорождённого ясные, звучные, чистые. Аускультацию тонов сердца у новорождённых детей необходимо проводить не только в классических точках, но и над эпигастральной областью (здесь тоны сердца более отчетливые). Частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое составляет в среднем 110-140 уд./мин. Если ЧСС менее 100 уд./мин., то это брадикардия, которая отмечается при тяжёлой асфиксии новорождённого, родовой травме, внутричерепных кровоизлияниях, билирубиновой энцефалопатии, гипотиреозе. Тахикардией считают ЧСС более 160 уд./мин. Тахикардией ребёнок реагирует на гипертермию, тактильные, болевые раздражения. Стойкая тахикардия характерна для некоторых поро­ков сердца, патологии лёгких, нарушений ритма.

Приглушение тонов сердца характерно для тяжёлой или длительной внутриутробной гипо­ксии, врождённых пороков сердца, инфекционного поражения миокарда, метаболических расстройств. Наличие стойкого систолического шума в первые часы и дни жизни не всегда говорит о по­роке сердца, а может быть связано с функционированием фетальных коммуникаций. При пороках сердца систолический шум возникает, как правило, на 3-5-й день жизни, имеет тен­денцию к нарастанию, проводится в аксиллярную область, на спину, экстракардиально, на сосуды, не зависит от положения тела.

Живот у здорового новорождённого мягкий, округлой фор­мы, активно принимает участие в акте дыхания. Вздутие жи­вота возможно у здоровых новорождённых при перекармли­вании, повышенном газообразовании (искусственное вскармливание). Вздутие живота может являться также симп­томом низкой кишечной непроходимости, болезни Гиршпрунга, некротизирующего энтероколита, мекониевого илеуса (муковисцидоз), сепсиса, пневмонии и др.

Западение живота типично для высокой кишечной непроходимости, диафрагмальной грыжи, постгеморрагической анемии, обезво­живания. Асимметрия живота наблюдается при диафрагмаль­ной грыже (на стороне поражения живот вздут), аномалиях развития передней брюшной стенки.

Изменение цвета кожи передней брюшной стен­ки (блестящая, ярко-розового колорита) характерно для воспалительных заболеваний брюшной по­лости (перитонит, некротизирующий энтероколит).

Осмотр пупочной ранки включает: определение её размеров, состояния кожи вокруг ранки и пупочного кольца, характе­ристику темпов её заживления, пальпацию пупочных сосу­дов: вены (по средней линии над пупком) и двух артерий (ниже пупка и латеральнее). Ежедневно с поверхности пупочной ранки осторожно удаляют корочку, что способствует более раннему её заживлению и своевременного выявления заболеваний пупка.

При пальпация живот у здорового новорождённого мягкий. Передняя брюшная стенка эластичная и упругая. Пастозность передней брюшной стенки отмечается у недоношенных, при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, склередеме, аномалии развития почек, при гормональном кризе. Расхождение прямых мышц живота возможна у недоношенных.

Печень у здоровых новорождённых выступает из-под края рёберной дуги не более 2 см по срединноключичной ли­нии. Пальпируется край печени по переднеаксиллярной линии, левой срединноключичной (определяется в см) и срединной (определяется в доле расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины). Увеличение печени возможно при врождённых инфекциях, асфиксии, субкапсулярной гематоме печени, гемолитической болезни, па­тологических желтухах, болезнях обмена.

Селезёнку у новорождённого можно пальпировать у края рёберной дуги. Спленомегалия часто сопровождает пе­ринатальные инфекции, тяжёлые формы ГБН, наследствен­ный сфероцитоз и ряд других наследственных заболеваний.

Почки (чаще правая) доступны только при глубокой паль­пации, бугристость поверхности может быть признаком ано­малии развития.

Перкуссию живота проводят для определения нижней границы печени и селезёнки, а также при выявлении свободной жидкости в брюшной полости. При аускультации живота выявляют нарушения перистальтики кишечника (при тяжёлой гипоксии, внутричерепных кровоизлияниях, врождённой инфекции, хирургических болезнях). Сниженная перистальтика или её отсутствие является показанием для рентгенологического обследования ребёнка и его наблюдения совместно с детским хирургом.

Осмотр половых органов. У здоровых доношенных мальчи­ков яички опущены в мошонку, головка полового члена скрыта под крайней плотью и обычно полностью из-под неё не выводится. Необходимо исключить наличие гипоспадии, если головка пениса не прикрыта крайней плотью. Выявление пигментации мошонки и большие размеры пениса возможны при сольтеряющей форме адреногенитального синдрома. На 3-5 сутки после рождения может быть отложение кристаллов бурого цвета у наружного отверстия мочеиспускательного канала (это соли мочевой кислоты), а также незначительный отёк мошонки при гормональном кризе. У некоторых мальчиков встречается водянка яичек, которую следует дифференцировать с пахово-мошоночной грыжей. У недоношенных мальчиков яички могут пальпироваться в паховом канале или вовсе не определяться. Они обычно самостоятельно опускаются в мошонку, однако целесообразно совместное наблюдение ребёнка с эндокринологом и детским хирургом.

У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые. Отёк половых губ, слизис­тые или кровянистые выделения могут быть проявлением гормонального (по­лового) криза. Для недоношенных девочек характерно зияние половой щели, гипертрофия клитора.

У здоровых новорождённых разведение ног в тазобедрен­ных суставах возможно почти до горизонтального уровня. Ограничение подвижности в тазобедренных суставах отмечают при поражениях ЦНС, дисплазии тазобедренных суставов. В последнем случае находят положительный симптом Маркса (соскальзывания, щелчка). Патологическая подвижность в тазобедренных суставах отмечается при снижении тонуса мышц в ногах; при некоторых наследственных заболеваниях (болезнь Дауна, артрогрипоз).