3. Провести клиническое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) гастроэнтерологического больного ребёнка.

1). Оценка общего состояния и самочувствия ребёнка.

2). Оценка физического развития с применением таблиц сигмальных отклонений или шкал перцентилей по показателям массы и роста, расчёт индекса массы тела (индекс Кеттле) – подробнее см. в разделе «эндокринология».

3). Оценка состояния кожного покрова (тургор, цвет, влажность кожи, наличие патологических изменений на коже), подкожно-жирового слоя, видимых слизистых оболочек, сосудистого рисунка, наличие отёков (локализация, плотность), объёма живота, состояние дериватов кожи (ногтевые пластинки, волосяной покров), костно-суставной системы.

4). Обследование полости рта (состояние зубов, наличие кровоизлияний на слизистой, состояние миндалин, обложенность языка).

5). Скользящая пальпация периферических лимфатических узлов с двух сторон с определением их величины, подвижности, отношение их между собой, к коже, подкожной клетчатке (у здоровых людей пальпируется не более трёх групп лимфоузлов – подчелюстные, подъязычные и паховые, размером не более 1 см).

6). Оценка состояния органов бронхолёгочной системы и системы органов кровообращения (см. соответствующие циклы обучения).

7). Осмотр живота (целесообразно проводить в различном положении – стоя, лёжа на спине, на боку):

- Форма живота, симметричность, измерение объёма живота на уровне талии, состояние пупка и кожных складок, оценка участия живота в акте дыхания.

- Наличие послеоперационных, посттравматических рубцов, пигментации, геморрагий, грыжевых выпячиваний, выраженного сосудистого рисунка («голова медузы»), видимой перистальтики.

8). Поверхностная пальпация живота: правая рука врача кладётся ладонной поверхностью на брюшную стенку пациента, пальпация проводится по ходу кишечника от правой подвздошной области, по часовой стрелке, мягкими скользящими движениями с надавливанием II-V пальцами пальпирующей руки на глубину 1-1,5 см (при наличии жалоб на боли в правой подвздошной области пальпацию начинают с противоположной стороны).

9). Глубокая пальпация живота: бимануальная пальпация (правая рука врача пальпирует органы брюшной полости, левая рука врача находится со стороны спины пациента и движется навстречу правой руке, приближая к ней пальпируемые органы), или левая рука врача надавливает на пальпирующую правую руку. Последовательно пальпируются отделы кишечника по Образцову-Стражеско (сигмовидная кишка, слепая, конечная часть подвздошной кишки и илеоцекальный клапан, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, поперечно-ободочная кишка), печень и жёлчный пузырь, селезёнка, желудок, поджелудочная железа, мезентериальные лимфатические узлы. Во время выдоха больного постепенно погружают пальцы пальпирующей руки вглубь живота и, достигая пальпируемый орган, прижимают его к твердой поверхности задней брюшной стенки, а затем скольжением пальцев перпендикулярно оси органа ощупывают последний («золотое правило» методики Образцова-Стражеско).

10). Выявление симптомов заболевания кишечника:

- Симптом воздушного столба – быстрое надавливание на область левого (селезёночного) изгиба ободочной кишки при одновременном пережатии сигмовидной кишки вызывает иррадиацию боли в область поперечно-ободочной и слепой кишок. Симптом положительный при правостороннем колите.

- Симптом Герца – ребром левой кисти пережимают ободочную кишку в области печёночного угла и одновременно пальцами правой руки надавливают на слепую кишку, при этом улавливается шум переходящего в тонкую кишку газа. Симптом положительный при недостаточности илеоцекального клапана.

- Симптом Образцова – появление шума плеска в илеоцекальном углу при глубокой пальпации. Симптом положительный при правостороннем колите, илеите.

- Болевая точка Мак-Бурнея соответствует месту проекции червеобразного отростка, находится на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость правой подвздошной кости. Симптом положительный при аппендиците.

11). Пальпация желудка:

- Правую руку врач устанавливает плашмя на живот в эпигастральной области, слегка согнутыми кончиками сложенных вместе пальцев отодвигает кожу живота вверх и на выдохе ребёнка постепенно проникает вглубь живота, достигает задней стенки брюшной полости, скользит по стенке брюшной полости согнутыми пальцами. Желудок сначала скользит с пальпирующими пальцами, затем выскальзывает из-под них, что даёт возможность составить представление о форме, величине, консистенции органа.

- Пальпация большой кривизны желудка: правая рука врача прощупывает всю эпигастральную область, проникая вплоть до позвоночника, выше пупка, пока не будет пальпироваться мягкий валик, расположенный на позвоночнике и на расстоянии 10-12 см по бокам от него. Возможно, появится звук, напоминающий плеск или урчание. Большая кривизна у детей прощупывается редко, в основном при опущении желудка.

12). Перкуссия печени по М.Г.Курлову (табл. 62):

- Определяется верхняя граница печени по правой среднеключичной линии тихой перкуссией. Перкуторная граница определяется по верхнему краю пальца-плессиметра.

- Нижняя граница печени проводится аналогичной перкуссией снизу вверх по среднеключичной линии живота. Перкуторная граница определяется по нижнему краю пальца-плессиметра.

- Переносится край верхней границы печени перпендикуляром на срединную линию живота.

- Далее определяется левый размер по косой линии по краю левой рёберной дуги в медиальном направлении до момента притупления звука.

- Определение размеров печени:

а) расстояние от верхней до нижней границы по срединно-ключичной линии;

б) расстояние от условной верхней до нижней границы печени по срединной линии живота;

в) расстояние от условной верхней границы печени по срединной линии живота, до притупления по левому рёберному краю.

Таблица 62

Размеры печени в см (по Курлову М.Г.)

Линия измерения	Возраст
	1-3 года	4-7 лет	8-12 лет	Старше 12 лет
Правая среднеключичная	5	6	8	10
Срединная	4	5	7	9
Левая косая	3	4	6	8

13). Пальпация печени (с 5-ти летнего возраста печень находится у края ребра либо выступает на 1-1,5 см):

- Проводится в горизонтальном положении больного со слегка согнутыми в коленях ногами по среднеключичной, передне-подмышечной и срединной линии живота.

- Ладонь правой руки врача находится на животе больного по срединно-ключичной линии, ниже на 2-3 см ориентировочно определённого перкуссией нижнего края печени, фаланги пальцев слегка согнуты и расположены перпендикулярно нижнему краю печени.

- Кончики пальцев вдавливают в брюшную стенку (на 1-1,5 см) и предлагают ребёнку глубоко дышать.

- Пальпация проводится снизу вверх, слева направо (направление, перпендикулярное нижнему краю печени).

- Аналогичные действия проводятся по передне-подмышечной и срединной линии живота.

- Во время пальпации определяют форму, очертания, консистенцию нижнего края печени, болезненность. Край неизмененной печени плотноэластической консистенции, ровный.

14). Выявление симптомов раздражения желчного пузыря.

Симптомы непосредственного раздражения желчного пузыря:

- Кера – боль на вдохе при глубокой пальпации в правом подреберье;

- Лепене-Василенко – боль на вдохе при постукивании согнутыми пальцами в области ЖП.

- Захарьина – болезненность при надавливании пальцем в точке жёлчного пузыря.

- Мерфи – боль на вдохе при надавливании большим пальцем в точке жёлчного пузыря.

Симптомы опосредованного раздражения желчного пузыря:

- Ортнера-Грекова – боль в правом подреберье при постукивании ребром ладони по краю реберной дуги.

- Айзенберга-2 – боль при сотрясении жёлчного пузыря (больной опускается с носок на пятки).

- Ляховицкого – при надавливании на мечевидный отросток возникает боль в проекции жёлчного пузыря.

- Яновера – рука врача устанавливается слева на уровне пупка и производится толчок вправо и вверх (в сторону правого подреберья). Симптом положительный при иррадиации боли в область правого подреберья.

Симптомы ирритации вегетативной нервной системы:

- Болезненность в точках Боаса (свободные концы XI-XII правых рёбер).

- Симптом Георгиевского-Мюсси – при сравнительном надавливании (т.е. сначала слева, затем справа) между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы появляется болезненность в правом подреберье.

- Симптом Сквирского – болезненность в правом подреберье при перкуссии ребром кисти правее позвоночника на уровне IX-XI грудных позвонков.

15). Пальпация селезёнки (у здоровых детей селезёнка пальпируется лишь при увеличении её размеров в 1,5-2 раза) проводится в положении больного на спине и правом боку:

- На правом боку больной лежит с согнутой в тазобедренном и коленном суставе левой ногой.

- Левая рука исследующего фиксирует левое подреберье, правой рукой проводится снизу пальпация, пальцы смещаются снизу вверх, пытаясь определить нижний полюс.

- Если размеры селезёнки несколько увеличены, больного просят вздохнуть, в этом случае она смещается вниз, её удается прощупать, определить плотность, смещаемость, характер края.

16). Перкуссия селезёнки проводится тихой перкуссией. Для определения длинника селезёнки палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно рёбрам и перкутируют по X межреберью в направлении к средне-подмышечной линии до появления притупления звука. Определяется передняя граница селезёнки. Задняя граница определяется аналогично. В норме передняя граница селезёнки не должна выступать за переднюю подмышечную линию, а задняя граница – за заднюю. Поперечник селезёнки (табл. 63) определяется по средне-подмышечной линии в направлении от ясного к притупленному звуку. Поперечник обычно расположен между IX и XI рёбрами.

Таблица 63

Размеры селезёнки (в см).

Линии измерения	Возраст
	Дошкольники	Школьники	Взрослые
Длинник	3-4	5-7	6-8
Поперечник	2-3	3-5	4-6

17). Пальпация поджелудочной железы по Гротту в трёх позициях (у здоровых детей поджелудочная железа практически не пальпируется):

- Первая позиция – больной в положении лёжа с подложенным под спину валиком и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Врач проводит пальпацию стоя, стремясь пальцами обеих рук постепенно на выдохе больного проникнуть как можно глубже в область между пупком и левым подреберьем по наружному краю левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте к позвоночнику.

- Вторая позиция – больной стоит, наклонив слегка туловище кпереди и влево, врач правой рукой глубоко пальпирует зону проекции поджелудочной железы, при наличии поражения поджелудочной железы пальпация болезненна (в отличие от толстой кишки).

- Третья позиция – больной на правом боку с приведенными к туловищу ногами, поджелудочная железа доступна для пальпации между пупком и левым подреберьем.

18). Определение симптомов поражения поджелудочной железы:

а ). Болевая точка Дежардена на 4-5 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с вершиной правой подмышечной впадины. Болезненна при поражении головки поджелудочной железы и луковицы двенадцатиперстной кишки.

б). Зона Шоффара на 3-5 см вверх от пупка между биссектрисой угла, образованного передней срединной линией и горизонтальной линией, проведенной через пупок. Болезненна при поражении головки поджелудочной железы, луковицы двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока.

Рис. 6. Болевыве точки при панкреатите.

в). Точка Мейо-Робсона на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой рёберной дуги. Болезненна при поражении хвоста поджелудочной железы.

г). Точка Кача на 4-7 см выше пупка по наружному краю левой прямой мышцы живота. Болезненна при поражении тела и хвоста поджелудочной железы.

д). Симптом Керте – при повехностной пальпации – зона мышечной защиты сегмента левой прямой мышцы живота рядом с пупком.

е). Симптом Раздольского – появление зоны кожной гиперестезии в области проекции поджелудочной железы на переднюю стенку живота при лёгкой перкуссии.