Электрокардиография у новорождённых детей.

Особенности ЭКГ у новорождённых:

- в первые 7-10 дней жизни отмечается преобладание электродвижущей силы правого желудочка;

- зубец Q в отведениях V5 и V6 нередко отсутствует (до 3-х мес. жизни);

- зубец Т в грудных отведениях и в отведениях от конечностей часто бывает низким, сглаженным и иногда даже отрицательным (особенно в первую неделю жизни).

Гипертрофия левого желудочка может наблюдаться при атрезии трёхстворчатого клапана, фиброэластозе, стенозе аорты, атрезии лёгочной артерии, открытом артериальном протоке, единственном желудочке и транспозиции магистральных сосудов.

Гипертрофия правого желудочка отмечается при тяжёлой форме тетрады Фалло, транспозиции крупных сосудов, коарктации аорты (до 3-х месяцев жизни):

1. зубец R в V1 > 20 мм;

2. зубец S в V6 > 14 мм до 7-го дня жизни и > 10 мм до 1 мес.;

3. RS в V1 > 6,5 мм до 3-х мес. жизни;

4. зубец Т в V1 положителен в возрасте более 3 сут. жизни.

Увеличение правого предсердия определяется по высокому зубцу Р в любом отведении. Изменения сегмента ST и зубца Т выявляются у новорождённых с персистирующим фетальным кровообращением и дисфункцией миокарда, которые в последующем исчезают.

Для гипертрофии левого желудочка на ЭКГ характерно:

1) деформация комплекса QRS;

2) блокада ножек пучка Гиса;

3) отрицательный зубец Т (вторичная инверсия) в V5 и/или в V6;

4) зубец R в V5 > 30 мм, в V6 > 16 мм;

5) зубец S в V1>28 мм в 1-е сутки жизни и > 19 мм в последующие дни;

6) увеличение систолы и систолического показателя.

9. Провести тест Апта.

Для дифференциальной диагностики мелены и «синдрома заглоченной крови» проводят тест Апта: при смешивании надосадочной жидкости рвотных масс или мекония с 1 % раствором NaOH в соотношении 4:1 изменение цвета на коричневый укажет на присутствие в жидкости крови матери, содержащей HbA, а сохранение розового цвета означает наличие щёлочно-устойчивого HbF крови ребёнка.

10. Выполнить основные элементы ухода за новорождённым ребёнком (проведение первичного и утреннего туалета, гигиенической ванны, обработка пуповинного остатка и пупочной ранки, пеленание и переодевание, кормление, взвешивание, контрольное взвешивание).

В родильном зале для каждого новорождённого должны быть:

1). Индивидуальный комплект стерильного белья, который хранится в специальном термостате или шкафу с обогревом:

- одеяло;

- 3 бязевые или бумажные пелёнки.

2). Индивидуальный стерильный комплект для первичной обработки новорождённого:

- 2 зажима Кохера;

- скобка Роговина и щипцы для её наложения;

- шёлковая лигатура;

- четырёхслойная марлевая салфетка треугольной формы;

- палочки с ватой для обработки пуповины;

- пипетки и ватные шарики для профилактики гонобленнореи;

- бумажная лента длиной 60 см и шириной 1 см для измерения длины тела, окружности головы и груди новорождённого;

- 2 клеёнчатых браслета, на которых записывается фамилия, имя и отчество матери, дата и час рождения ребёнка, его пол, масса и длина тела, номер истории родов и номер кроватки новорождённого;

- баллон или грушу для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей.

Первичный туалет новорождённого

1. Отсасывание содержимого из ротовой полости и верхней части глотки (но не из носовых ходов, так как это может вызвать рефлекторный вдох и аспирацию слизи) для профилактики аспирации проводит акушерка в момент появления головы ребёнка в родовых путях. В последние годы такая процедура рекомендуется только по медицинским показаниям – околоплодные воды с меконием (в виде «горохового супа») и др. А если по традиции решили провести отсасывание слизи, то при её выполнении ребёнка, принятого в тёплую стерильную пелёнку, нельзя поднимать выше уровня плаценты.

2. При операции кесарского сечения пережатие пуповины проводят до извлечения плода из полости матки, чтобы предотвратить фетоплацентарную трансфузию.

3. При нормальных родах перевязку и обработку пуповины осуществляют в 2 этапа:

I этап. В течение первых 15 секунд после рождения незакричавшему ребёнку на пуповину накладывают 2 стерильных зажима Кохера: первый на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй – на 2 см кнаружи от него. Затем между этими зажимами обрабатывают пуповину 5 % спиртовым раствором йода или 96 % этиловым спиртом. Затем пуповину пересекают. Если ребёнок в первые секунды жизни закричал, то пуповину клеммируют через 1 минуту после рождения.

Отделённого от матери ребёнка заворачивают в стерильную пелёнку и кладут в положение Тренделенбурга с наклоном 15˚ на пеленальный стол, обогреваемый сверху источником лучистого тепла, чтобы уменьшить потерю тепла ребёнком при испарении околоплодной жидкости. Ребенка немедленно протирают первой пелёнкой, которую заменяют на сухую.

II этап. Остаток пуповины протирают марлевой салфеткой, намоченной спиртом, а затем стерильной сухой салфеткой и отжимают между указательным и большим пальцами. На расстоянии 0,2-0,3 см от пупочного кольца акушерка накладывает при помощи стерильных щипцов металлическую или пластиковую скобку Роговина. Новорождённым от матерей с Rh-отрицательной кровью на остаток пуповины длиной 2-3 см накладывают стерильную шёлковую лигатуру (возможно понадобится проведение заменного переливания крови).

На расстоянии 1,5 см от места наложения скобы или лигатуры пуповину рассекают стерильными ножницами. Поверхность среза обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода или 5 % раствором калия перманганата. На остаток пуповины накладывают стерильную марлевую повязку (повязка Чистяковой).

В настоящее время не проводят рутинное купание после рождения всех новорождённых. Если поверхность тела ребёнка сильно загрязнена кровью и меконием, то купание проводится через 2-6 ч при условии нормальной температуры тела (рекомендации ВОЗ, 1997). При купании акушерка или медсестра должны:

- согреть комнату или угол;

- использовать тёплую воду, температура которой проверяется локтем;

- находиться близко к источнику тепла;

- распеленать ребёнка, держа его на руках;

- быстрыми нежными движениями омыть ребёнка;

- сразу же завернуть ребёнка в сухое тёплое полотенце (пелёнку) и тщательно протереть его с головы до пяток;

- быстро укутать ребёнка и надеть ему на голову шапочку;

- положить ребёнка рядом с матерью и приложить его к груди.

Раньше для удаления избытка первородной смазки (верникс), слизи и крови с кожи ребёнка использовали стерильную марлевую салфетку, обильно смоченную растительным (вазелиновым) маслом из индивидуальных флаконов по 20-30 мл. В последние годы первородную смазку не удаляют, так как установлен её противоинфекционный эффект.

В первые полчаса жизни (после проведения первичного туалета) новорождённого прикладывают к груди матери.

Профилактика гонобленнореи

После обработки пуповинного остатка на конъюнктиву нижнего века закапывают по 1 капле 20 % раствор натрия сульфацила поочерёдно в оба глаза. На флаконе с альбуцидом должна быть этикетка с датой приготовления (хранится не более 2 суток). Через 2 часа такую же процедуру повторяют в отделение новорождённых. Для профилактики гонококковой офтальмии можно закапывать в глаза в течение первого часа жизни 1 % раствор нитрата серебра или закладывать 0,5 % эритромициновую (или 1 % тетрациклиновую) глазную мазь.

Девочкам в родильном зале в половую щель закапывают 1-2 капли 1-2 % раствора нитрата серебра.

Антропометрию ребёнка проводят после окончания первичного туалета. Взвешивают новорождённого в стерильной пелёнке на лотковых медицинских весах, продезинфицированных 3 % раствором перекиси водорода или 1 % раствором хлорамина или хлоргексидина. Длину тела измеряют при вытянутых ногах от затылочного до пяточного бугров; окружность головы – через линию надбровных дуг и область малого роднички; окружность груди – по линии через соски и подмышечные впадины. У здоровых новорождённых окружность головы превышает окружность груди на 2-4 см. Измерение длины тела и других размеров можно проводить бумажной лентой с надрывами её и последующими измерениями в см.

Браслетки из стерильной клеенки с фиксированными параметрами закрепляют марлевыми завязками на запястьях новорождённого.

Перевод ребёнка в детское отделение из родильной комнаты осуществляют не позднее чем через 2 часа после рождения. При этом следует помнить об угрозе гипотермии. Поэтому ребёнка необходимо завернуть в тёплое одеяло. Для транспортировки новорождённого можно использовать нагретую колыбельку или кувез.

Передача ребёнка матери и первое кормление (формуляр ВОЗ, 1997).

Сразу после родов здоровый ребёнок начинает инстинктивный поиск пищи. В первые 2 часа жизни он бодрствует, активен и готов к кормлению, если матери не давались лекарственные препараты во время родов.

После того как ребёнка вытерли, его следует завернуть в тёплую пелёнку для согревания и положить к матери. Она может приложить его к груди, что даст ей возможность наблюдать за ним и прикасаться к нему. В течение 15-30 минут ребёнок начинает искать сосок материнской груди. Следует отметить, что, находясь на животе матери (телесный контакт «кожа к коже» полностью раздетого ребёнка и обнажённой матери), здоровый ребёнок в течение первого часа в состоянии подползти к материнской груди и самостоятельно найти сосок. Некоторые дети бодрствуют у груди первые 2 часа после кормления, другие же сразу засыпают и готовы к кормлению только проснувшись. Длительность первого кормления должна быть около 20 мин, хотя в это время чаще молока нет или очень мало, но ценны и капли молозива.

Возбуждение соска материнской груди стимулирует у родильницы производство окситоцина, который содействует рождению плаценты.

Роды считаются завершёнными только после того, как ребёнок успешно перейдёт от плацентарного кормления к грудному.

Ребёнок должен оставаться с матерью столько, сколько она хочет (ночью и днём), безо всякого расписания кормлений. Не рекомендуется использование сосок и бутылочек во время начала лактации, пока ребёнок ещё только учится сосать грудь. Мать должна активно участвовать в уходе за новорождённым, находясь совместно с ним в одной палате.

Ранний контакт между матерью и ребёнком после родов (контакт «кожа к коже», прикладывание к груди в первые полчаса жизни) очень важен для формирования у новорождённого импринтинга (от англ. imprint – оставлять след, запечатлевать, печатать) – запечатление в памяти отличительных черт воздействующих на него жизненно важных объектов: образ матери, реакция на биополе и запахи матери (возможно, и отца, если он присутствует рядом), т.е. в этот период стимулируется привязанность ребёнка к матери, а также усиливается чувство материнства.

В определённых случаях ранний контакт между матерью и ребёнком невозможен (послеоперационный период, осложнения и др.), тогда период разобщения должен быть сокращён до минимума. Как только мать себя почувствует лучше или ребёнок выздоравливает, матери следует разрешить частые посещения детского отделения, чтобы она могла, как можно раньше заботиться о ребёнке.

Концепция «тепловой цепочки» – это ряд взаимосвязанных процедур, снижающих вероятность гипотермии и способствующих хорошему самочувствию ребёнка (рекомендации ВОЗ, 1997):

1) проведение соответствующих занятий со всеми людьми, занятыми оказанием ухода во время родов и ухода за ребёнком после родов;

2) подготовить место, в котором будут проходить роды: комната должна быть чистой, тёплой (температура воздуха в родильном зале не менее 24-25˚С, а для недоношенных не менее 30˚С), без сквозняков;

3) поверхности, на которые выкладывают ребёнка, должны быть чистыми и тёплыми (подогреваемый столик и источник лучистого тепла);

4) должны быть наготове полотенца для протирания ребёнка и тёплые пелёнки и одеяла;

5) немедленно обсушить тело ребёнка сразу после рождения;

6) как можно раньше после родов завернуть ребёнка и передать его матери (контакт «кожа к коже» в течение 2 ч существенно снижают выраженность транзиторной гипотермии);

7) приложить ребёнка к материнской груди;

8) надеть ребёнку на голову шапочку;

9) укрыть мать и ребёнка одним одеялом;

10) при необходимости перевода в другое помещение обеспечить тепло и надёжный транспорт.

Если все вышеперечисленное сделать невозможно, то достаточно обсушит ребёнка, завернуть и держать его как можно ближе к матери. Комната должна быть тёплой. Если у ребёнка уже гипотермия, то его уже трудно согреть, и пеленание гипотермичного ребёнка просто будет удерживать его холодным. Поэтому не следует допускать охлаждения ребёнка.

Ежедневный утренний туалет новорождённого осуществляют перед первым кормлением. Проводится также взвешивание и измерение температуры. Термометры хранят в 3 % растворе перекиси водорода или 0,5 % вводно-спиртовом растворе хлоргексидина.

1. Температуру тела в первые сутки жизни измеряют 4 раза, а затем – 2 раза в день. У только что родившегося ребёнка температура в прямой кишке составляет 37,7-38,2˚С. Через 0,5-1 час начинается снижение температуры и через 12-24 ч достигает 36,5-37˚С. В течение нескольких следующих дней происходит нерегулярное колебание температуры. На 5-8 сутки жизни температура в прямой кишке устанавливается в пределах 36,8-37˚С.

Температура тела новорождённого зависит от внешней температуры. При низкой внешней среды температура тела быстро снижается и может развиться гипотермия. У новорождённых нет разницы между температурой днём и ночью, во время сна и бодрствования. Суточные колебания температуры у них составляют около 0,4˚С. Может быть различная температура левой и правой половины тела. Учитывая, что голова ребёнка составляет 20 % поверхности тела, важно надеть шапочку, чтобы уменьшить теплопотери. Реанимационный столик, кувез, кроватка не должны стоять у окна, чтобы уменьшить теплоотдачу радиацией и конвекцией). Выраженная гипотермия диагностируется при аксиллярной температуре ниже 36˚С.

Обезвоживание, суточная потеря массы тела более 3,5-4 %, катаболическая направленность обмена, гипернатриемия способствуют возникновению транзиторной гипертермии (температура тела достигает 38,5-39,5˚С и выше).

2. Глаза обрабатывают одновременно двумя отдельными стерильными ватными шариками, смоченными раствором калия перманганата (1:8000) от наружного угла к переносице (ранее использовали раствор фурациллина 1:5000).

3. Пеленать ребёнка со 2-го дня жизни рационально так, чтобы руки были поверх одеяла, а на голову одевать шапочку.

4. Подмывание новорождённого проводят перед каждым кормлением. Ребёнка, одетого в распашонку, укладывают на свою левую руку так, чтобы его голова находилась у локтевого сгиба, а кисть зажимала бедро ребёнка. Подмывание проводят проточной водой в направлении спереди назад.

Ежедневный осмотр ребёнка традиционно в России врач начинает с общего осмотра и обработки остатка пуповины. Повязку Чистяковой снимают при первом же осмотре вне родильной комнаты в отделении новорождённых. Культю пуповины обрабатывают вначале 70 % этиловым спиртом или 3 % раствором перекиси водорода, а затем 5 % раствором калия перманганата. Ежедневно под скобку Роговина накладывают стерильную шёлковую лигатуру (хранится в 96 % спирте) для стимуляции отпадения остатка пуповины, после отпадения которого удаляют корочки на дне пупочной ранки.

По рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ после первичной обработки пуповинного остатка в родильной комнате к нему вообще не стоит прикасаться, чтобы не увеличивать риск инфицирования. Культя пуповины мумифицируется при воздействии воздуха без всяких повязок, перевязывания и бандажей. Она остаётся чистой, если обеспечить чистоту одежды и предохранять от попадания мочи и загрязнения. Нет необходимости в антисептических средствах для её очищения. В случаях загрязнения остаток пуповины можно промыть чистой водой и высушить стерильной ватой или марлей. Не рекомендуется использование препаратов йода при уходе за кожей и остатком пуповины, так как это может привести к существенному угнетению функции щитовидной железы (особенно у недоношенных детей).

Пеленание. Отсутствуют научные данные, которые доказывают, что пеленание ребёнка предохраняет его от инфекций. Рекомендуется новорождённого одевать свободно в хлопчатобумажную одежду (даже в тёплую шаль) или пеленать нижнюю часть тела, оставляя руки и голову свободными для движений. Нет никакого риска «задавить» или «инфицировать» ребёнка, если мать считает удобным брать его с собой в постель. Тугое пеленание вообще следует прекратить, так оно:

- блокирует движения диафрагмы и снижает вентиляцию лёгких;

- снижается и нарушается циркуляция крови в некоторых частях крови;

- маленькая воздушная прослойка между телом ребёнка и пелёнками не позволяет удерживать тепло;

- ограничение движений конечностями ограничивает развитие нервно-мышечной координации;

- тугое пеленание с фиксированной головой затрудняет грудное вскармливание, т.к. ребёнок не может двигать головой и широко открывать рот, чтобы правильно присасываться к груди матери;

- спелёнутые дети больше спят и меньше просят грудь, что в ранние сроки лактации мешает её успешному установлению.

Очень важно, чтобы любые предметы ухода за новорождёнными и бельё были одноразового пользования.

Взвешивание новорождённого ребёнка для определения его массы тела осуществляется на электронных весах (или традиционных типа Фарберса) утром перед первым кормлением (желательно после мочеиспускания и дефекации). Весы должны быть в горизонтальном положении и отрегулированы по уровню (традиционные весы уравновешиваются по указателю равновесия). Вначале взвешивают пелёнку (на электронных весах нажатием кнопки «Т» выводят «ноль» на табло). Затем на ранее взвешенную пелёнку (на обычных весах при закрытом коромысле) укладывают полностью раздетого ребёнка так, чтобы его голова и плечевой пояс находились слева от медицинской сестры на широкой части лотка, а ножки – на узкой. Электронные весы фиксируют «чистую» массу тела ребёнка. На обычных весах взвешивающий стоит прямо перед коромыслом весов, правой рукой перемещая гири, а левой страхует ребёнка от падения. Показания снимают с той стороны гири, где имеется вырезка. После записи результата гири ставят на ноль, коромысло закрывают и ребёнка снимают с весов. Для определения массы тела ребёнка из полученных показаний весов необходимо вычесть массу пелёнки. Весы дезинфицируют 3 % раствором перекиси водорода или 1 % раствором хлорамина (хлоргексидина) после взвешивания каждого ребёнка в палате.

Для определения количества высосанного молока из груди матери проводят контрольное взвешивание ребёнка до и после кормления в одной и той же одежде. Разница показателей отражает количество съеденного молока.