15. Энтеральное кормление новорождённого ребёнка через зонд и через соску.

^{Энтеральное питание осуществляется перорально или через зонд.}

^{При сохранённой функции желудочно-кишечного тракта (наличие перистальтики и абсорбции пищевых ингредиентов) у тяжелобольных детей применяют зондовое энтеральное питание (ЗЭП). Этот вид питания более близок к естественному, чем парентеральное питание. При последнем виде питания исключается работа ЖКТ, что ведёт к снижению функции желёз, вырабатывающих пищеварительные ферменты, и прекращению циркуляции ферментов в крови и тканях организма. Поэтому ЗЭП положительно отражается на работе ЖКТ, включая моторно-эвакуаторную функцию.}

^{Показания для ЗЭП (Лекманов А.У., 2003):}

1. ^{гастроинтестинальные (длительная диарея с развитием гипотрофии, неспецифические воспалительные заболевания кишечника, врождённая кишечная непроходимость, синдром короткой кишки);}

2. ^{соматические (тяжёлая гипотрофия при заболеваниях лёгких, печени, почек, гликогеновая болезнь тип I);}

3. ^{неврологические (нарушение глотания, сосания и их синхронизации с дыханием у недоношенных новорождённых, детей со ЗВУР, церебральной ишемией, тяжёлой миастенией, нервной анорексией, кома);}

4. ^{критические состояния, расстройства дыхания, требующие длительной АИВЛ.}

^{Применяются 3 вида ЗЭП:}

1. ^{полное ЗЭП с введением всех ингредиентов пищи через зонд;}

2. ^{сочетанное ЗЭП (через зонд и ПП);}

3. ^{дополнительное ЗЭП (через зонд вводят отдельные ингредиенты пищи, чаще белоксодержащие, или объём питательной смеси, недостающий при естественном вскармливании).}

^{У новорождённых и детей раннего возраста в основном используются оро- или назогастральные зонды. Больные легче переносят зонд введённый через нос. Однако такой зонд у новорождённых детей снижает носовое дыхание (дыхание через одну ноздрю), т.к. у них носовые ходы по диаметру узкие, чем у старших детей. Лучше всего для ЗЭП применять специальные силиконовые зонды диаметром от 2,5 мм.}

^{Транспилорическое интрадуоденальное введение зонда проводится под визуальным эндоскопическим контролем у больных детей в коматозном состоянии, с риском аспирации, гастроэзофагальным рефлюксом, рвотой. В последние годы распространено введение специального зонда в тощую кишку, как альтернатива парентеральному питанию.}

^{Техника. Длина зонда зависит от вида питания: при гастральном способе до 30-50 см, при дуоденальном – 50-70 см. На дистальном конце зонда должно быть 2-3 дополнительных боковых отверстия, а дуоденальный зонд оканчивается оливой из нержавеющей стали. Диаметр зонда, размеры оливы и глубина введения представлены в таблице 35.}

^{Ориентиром необходимой глубины введения назогастрального зонда является расстояние от переносицы до пупка, а для назодуоденального – от козелка уха до угла рта и до пупка ребёнка. Введение назогастрального зонда обычно не представляет серьёзных трудностей (см. пункт 11). Если при введении через нос зонд очень мягкий, то можно применить мандрен (леску). Дуоденальное зондирование проводят после предварительного введения в желудок катетер большего диаметра для вдувания через шприц 1-2 мл воздуха (появляется урчание в эпигастральной области). Затем вводят через нижний носовой ход дуоденальный зонд. Через желудочный зонд вдувают воздух в количестве 10 мл/кг массы тела, и осторожно продвигают дуоденальный зонд до метки и если по нему отсасывается жёлчь, то это означает, что зонд прошёл в duodenum. Дуоденальное зондирование занимает 10-15 минут.}

^{Таблица 35}

^{Размеры зонда и наконечника (Rhea J. и соавт., 1973})

Масса тела ребёнка, кг	Длина зонда вводимого через нос, см	Размеры зонда		Наконечник
		внутренний диаметр, мм	внешний диаметр, мм	головка, мм		тело, мм
				диаметр	длина	диаметр	длина
1	13-21	0,81	1,41	2,2	3,6	1,6	3,6
1-2	21-26	0,81	1,41	2,5	4,5	1,6	4,5
2,5-3,5	23-24	1	1,65	3,0	5,0	1,8	5
4,0-5,0	30-40	1	1,65	3,5	5,0	1,8	5

^{Программа ЗЭП состоит из 3 этапов:}

1. ^{начальный (адаптационный);}

2. ^{этап полного сбалансированного ЗЭП;}

3. ^{завершающий этап отмены ЗЭП.}

^{Наиболее сложным и ответственным является I этап (адаптационный), так как в этот период ЗЭП происходит определение моторно-эвакуаторной толерантности ЖКТ, отработка оптимального режима и состава питательной смеси с постепенным переходом на полный объём нутритивной поддержки. На первом этапе интрагастрально дробно через каждые 3 часа (7-8 раз в сутки) вливают женское молоко. Недоношенным новорождённым детям с массой тела менее 1500 г первые 2 кормления проводят с дистиллированной водой или 5 % раствором глюкозы, и, если исключается риск аспирации желудочным содержимым, переходят на грудное половинное молоко. Непрерывное ЗЭП назначают детям с массой тела менее 1000 г и питательный продукт вливают со скоростью 1 мл/кг/ч.}

^{Использование постоянного капельного ЗЭП у больных младенцев с продолжительной диареей, гипотрофией, мальабсорбцией, а также после операции на органах пищеварения дают значительно лучшие результаты в нутритивном статусе, по сравнению с дробным ЗЭП и полным ПП:}

^{- хорошая прибавка массы тела;}

^{- повышение суточной ретенции азота, жира, кальция, меди, цинка;}

^{- сокращение объема фекальных масс.}

^{Первые 2-3 кормления по объёму рассчитывают с учётом массы тела ребёнка:}

1. ^{менее 2500 г – 5 мл (или 2 мл/кг);}

2. ^{2500-3500 г – 10 мл;}

3. ^{более 3500 г – 15 мл (3 мл/кг).}

^{В последующем через каждые 2 кормления, т.е. через 6 ч, при хорошей переносимости (толерантности) пищевой нагрузки увеличивается объём питания по 10 мл. Конечным результатом должен быть достижение физиологической потребности в воде конкретного ребёнка соответственно нормативам по массе тела и суткам жизни. Недостающие ингредиенты питания (вода, белки, углеводы, электролиты) вводят внутривенно. При замедлении моторики ЖКТ (застой молока в желудке, срыгивания, метеоризм) порционное кормление меняют на непрерывное капельное (лучше с применением инфузионного насоса), а объём и ритм увеличения его остаются прежними, т.е. по 10 мл каждые 6 ч.}

^{Для ликвидации медленного опорожнения верхних отделов ЖКТ от поступившей пищи проводят стимуляцию моторики введением препаратов:}

1. ^{прозерин 0,05 % раствор по 0,05-0,1 мл 1-3 раза в сутки внутримышечно;}

2. ^{мотилиум (домперидон) 0,5-1 мг/кг 2-3 раза в сутки внутрь (противорвотное, блокирует периферические и центральные дофаминовые рецепторы, т.е. подобен по эффекту церукалу, также повышает выделение пролактина гипофизом);}

3. ^{кальция пантотенат по 25 мг 4 раза/сут;}

4. ^{калия хлорид внутрь;}

5. ^{ферментные препараты (креон, панцитрат, мезим-форте, панкреатин);}

6. ^{механическая стимуляции кишечника (газоотводная трубка, клизма).}

^{Если в течение 12 ч сохраняется гипокинетика ЖКТ, то ребёнка переводят на непрерывное дуоденальное питание с продолжением прежнего режима и объёма молока. При сохранении дисфункции кишечника в последующие 12 часов, чтобы не усугубить тяжесть больного, ребёнка переводят на первоначальный объём минимального непрерывного дуоденального питания и подключают частичное парентеральное питание или же полное ПП в течение нескольких суток.}

^{Критериями хорошей толерантности к грудному молоку являются:}

1. ^{удержание в желудке и кишечнике введённого количества пищи;}

2. ^{отсутствие срыгивания и диареи;}

3. ^{отсутствие отёков и олигурии;}

4. ^{положительная динамика массы и длины тела;}

5. ^{увеличение толщины кожной складки;}

6. ^{нормальное содержание альбумина в плазме крови;}

7. ^{нормальная копроцитология.}

^{В некоторых случаях для уменьшения моторно-эвакуаторной активности толстой кишки грудное молоко наполовину смешивают с элементной смесью, т.е. такое разведение (1:1) понижает концентрацию лактозы, жира и осмолярность питательной смеси до 300 мосм/л, сохраняет энергетическую ценность с одновременной разгрузкой ЖКТ новорождённого ребёнка (уменьшается осмотическая диарея).}

^{С первых суток ЗЭП всем тяжелобольным новорождённым назначают пробиотики (бифидум- или лактобактерин по 2-3 дозы 3 раза в сутки).}

^{При полной отмене ПП и при достижении должного объёма ЗЭП приступают ко II этапу полного зондового питания по количеству ингредиентов, калориям, электролитов и по объёму грудного молока или элементной смеси, соответствующих возрастным суточным потребностям. В этот период наступает момент ежедневного увеличения массы тела ребёнка. Если прибавка массы тела нестабильная, то необходимо увеличить объём питания до 160-200 мл/кг/сут (количество белка в пределах 2-2,5 г/кг/сут), а в некоторых случаях следует сменить элементную смесь.}

^{На III этапе отменяют ЗЭП и проводят кормление соответственно возрастным нормативам.}

^{Таким образом, при проведении полного ЗЭП тяжелобольных детей в конце 1-й нед жизни необходимо обеспечить энергией в количестве как минимум 85 ккал/кг/сут и белка 2,1 г/кг/сут, в конце 2-й нед – 125 ккал/кг/сут и белка 2,6 г/кг/сут, с 3-й нед – 125 ккал/кг/сут и белка 2,9 г/кг/сут.}