14. Назначить метод и объём вскармливания новорождённому ребёнку в зависимости от массы тела, суток жизни.

10 Принципов успешного грудного вскармливания (группа экспертов воз/юнисэф, 1989 г., программа «Baby friendly hospital»):

1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц.

2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления правил грудного вскармливания.

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.

4. Помогать матерям начать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.

6. Не давать новорождённым никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорождённого рядом в одной палате.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.

9. Не давать новорождённым, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).

10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.

Энтеральное питание новорождённых детей

Обычно здорового новорождённого начинают прикладывать к груди матери в первые полчаса после рождения. Если позволяет состояние матери и ребёнка, рекомендуется после перевязки пуповины и обработки пуповинного остатка голого новорождённого положить на живот обнажённой роженицы. Через определённое время ребёнок сам приползёт к груди матери и присосётся к соску. Рядом разрешается присутствовать отцу. Можно отказаться на 1-2 часа от таких процедур, как измерение и одевание младенца. Профилактику конъюнктивита можно отложить на 15-20 минут, чтобы не мешать зрительному контакту матери и ребёнка.

Контакт «кожа к коже» ребёнка и матери в родильном зале является стимулом для становления лактации у матери, а новорождённый легче адаптируется к условиям нового внеутробного существования (кишечник и кожа раньше заселяются бифидумфлорой и отмечается короче период транзиторного дисбиоценоза кишечника). Кроме того, у женщины усиливается чувство материнства, устанавливается психический контакт ребёнка с матерью, что положительно отражается на продолжительности грудного вскармливания (до 4 месяцев и более). Раннее прикладывание к груди уменьшает явления родового гормонального стресса, что также способствует продолжительной лактации у матери.

В первые дни после родов мать кормит ребёнка в постели лёжа на боку. С 3-4 дня, когда она может сидеть и вставать с постели, кормление проводят сидя на стуле, поставив ногу на низкую скамейку. Кормление грудью необходимо чередовать, чтобы обе молочные железы полностью опорожнялись. Остаток молока необходимо сцедить.

Близнецов прикладывают к груди поочередно. Первым кормят более беспокойного ребёнка. Второго ребёнка следует сначала приложить к той же молочной железе для более полного её опорожнения, а затем кормить другой грудью. Следующее кормление надо начинать с той железы, из которой кормили второго ребёнка.

В отделениях для новорождённых детей нужно организовать и правильно содержать комнату для сбора и хранения грудного молока.

От пастеризации женского молока в настоящее время отказались, так как при его проведении теряются полезные свойства молока и увеличивается вероятность его инфицирования. Сцеживание молока матерью проводится в палате в сухую стерильную посуду ёмкостью 200 мл. «Молочная» медсестра собирает его и в специальном помещении сливает его в стерильные бутылочки по 50-100 мл и закрывает стерильным ватным шариком. Сцеженное грудное молоко должно храниться в стерильном закрытом контейнере в течение 24 ч при температуре 18-20˚С в затемнённом месте, 72 ч – в холодильнике (t˚4-5˚С) и около 1 мес. в морозильнике (при t˚ -18-20˚С). Грудное молоко может быть порционно заморожено в течение 24 ч после сцеживания. Оттаивание такого молока проводят при комнатной температуре или помещают контейнер в тёплую воду. Нельзя разогревать молоко в микроволновой печи. Оттаявшее молоко нельзя вновь замораживать, но можно хранить в течение 48 ч в холодильнике.

Молоко от матерей с трещинами сосков, маститом и другими инфекционными заболеваниями (ОРВИ, острые кишечные инфекции, туберкулёз и т.д.) уничтожается.

Кружки и другие ёмкости для сбора грудного молока моют в тёплой воде с мылом, ополаскивают и кипятят в течение 30 мин в воде или выдерживают в сухожаровом шкафу в течение 45-60 мин при t˚130-160˚С.

Соски после мытья в тёплой проточной воде кипятят в течение 15 мин в 2 % растворе натрия гидрокарбоната (питьевая сода), затем воду сливают. Хранят в той же ёмкости до использования.

Показания к более позднему прикладыванию к груди:

А. Со стороны ребёнка:

1) асфиксия;

2) подозрение на внутричерепную родовую травму;

3) кефалогематома;

4) глубокая недоношенность;

5) срыгивания;

6) пороки развития.

Б. Со стороны матери:

1) послеоперационный период после кесарского сечения;

2) роды в преэклампсии и эклампсии;

3) обильное кровотечение во время родов;

4) любые инфекционные процессы.

Если состояние матери не позволяет её кормить ребёнка, имеющего удовлетворительное состояние, то ему уже через 1-2 часа после рождения начинают давать донорское молоко из бутылочки.

Противопоказаниями для кормления грудью являются заболевания матери:

1. открытая форма туберкулёза (бацилловыделение);

2. декомпенсированные формы болезней сердца, почек, крови;

3. злокачественные опухоли;

4. психические заболевания (после согласования с психиатром);

5. наследственные аномалии обмена веществ – фенилкетонурия, галактоземия, лейциноз, алактазия, гиполактазия (таких детей переводят на безмолочное вскармливание или специальными смесями – миндальное или соевое молоко, «Барлафен» и др.).

Доношенных новорождённых детей в течение первых 1,5-2 недель жизни целесообразно кормить 7-6 раз в сутки, т.е. через 3-3,5 часа. Недоношенным детям, крупным и гигантским новорождённым, с врождённой гипотрофией, больным новорождённым назначают 7-разовое питание. Первое кормление начинают утром в 6 час, последнее – в 24 час. при 7-разовом кормлении, и в 23,5 час. – при 6-разовом. Ночной перерыв в кормлении обычно составляет 6-6,5 час.

В последнее время признается целесообразность свободного вскармливания, т.е. по требованию младенца, а не по расписанию. При этом строгое дозирование пищи необязательно и возможны отклонения во времени приёма до 30 минут в ту или другую сторону. Это помогает индивидуализировать режим питания. Кроме того, замечено, что в различные часы суток ребёнок высасывает неодинаковое количество молока, а кормление «по аппетиту» сполна удовлетворяет потребности новорождённого и он хорошо прибавляет в массе.

Если ребёнок требует кормлений чаще, чем через 1-1,5 ч, то это связано с неправильным прикладыванием его к груди или с очень короткой продолжительностью кормлений, за которое он не успевает отсосать должное количество молока.

В настоящее время здоровым доношенным новорождённым детям не рекомендуют проводить допаивание в родильном доме, т.к. это способствует менее активному сосанию и не стимулирует лактацию. Надо учитывать климатические условия, динамику массы тела ребёнка, его состояние, наличие молока в груди матери после кормления. Если молоко у матери остаётся после кормления ребёнка, потеря массы тела составляет не более 3 % в сутки и его состояние удовлетворительное, то допаивание не проводится.

Допаивание ребёнка между кормлениями проводится при:

1. суточной потере массы тела более 3,5-4,0 %;

2. перегревании ребёнка;

3. очень жаркой погоде;

4. чрезмерных потерях массы тела при транзиторной лихорадке;

5. появлении клинических и/или лабораторных признаков дегидратации (обезвоживания), полицитемии, гипогликемии

6. выраженном беспокойстве новорождённого в ночное время.

Для допаивания лучше применять просто кипячёную воду (2-5 чайных ложек) или изотонический раствор натрия хлорида (раствор Рингера) пополам с 5 % раствором глюкозы (последнюю можно не давать, чтобы не было в дальнейшем тяги к сладкому).

Нужно учитывать, что в 100 мл женского молока содержится 87,5-88 мл воды. Поэтому при расчёте воды для питья ребёнку необходимо из суточного рациона жидкости (физиологической потребности, табл. 31, 32, 33) вычесть воду, содержащуюся в грудном молоке. В таких случаях необходимо до каждого кормления проводить контрольное взвешивание и вести лист, в котором фиксируется количество съеденного грудного молока по динамике массы тела новорождённого.

Таблица 31

Физиологическая потребность в жидкости недоношенных новорождённых детей в зависимости возраста и массы тела при рождении (мл/кг/сут)

Возраст	Масса тела при рождении, г
	750-999	1000-1249	1250-1499	1500-1999	≥ 2000
1 сут 2 сут 3 сут 4-7 сут 2-4 нед	70 100 140 140 150-180	70 100 130 130 140-170	70 90 120 120 130-170	60 80 110 110 130-160	60 80 110 130 130-160

Таблица 32

Физиологическая потребность в жидкости у доношенных

новорождённых детей в зависимости от возраста (мл/кг/сут)

Возраст, сутки	1	2	3	4	5	6	7	8-13	14-28
Потребность в жидкости, мл	60	70	80	90	100	110	120	130	140

Таблица 33

Потребности в жидкости у новорождённых

(Avery G., 2000)

Масса тела, г	Возраст, сут.
	1-2	3-7	7-30
≤ 750	100-250 мл/кг/сут	150-300 мл/кг/сут	120-180 мл/кг/сут
750-1000	80-150 мл/кг/сут	100-150 мл/кг/сут
1000-1500	60-100 мл/кг/сут	80-150 мл/кг/сут
1500-2500	60-80 мл/кг/сут
≤ 2500

Количество дополнительной жидкости в первые 3 суток жизни может составлять 20-30 мл/кг/сут, а в последующие дни пребывания в роддоме 30-50 мл/кг/сут. На каждый градус повышения температуры в палате более 25˚С доношенному ребёнку дополнительно к молоку дают 5-6 мл/кг/сут жидкости для питья.

Продолжительность одного кормления в первые дни до 20-30 мин, затем постепенно снижается до 15-20 мин.

У детей 1-2 дней жизни во время кормления отмечается длительный период «присасывания» от 0,5 до 5 мин, у детей 7-30 дня жизни он укорачивается до 5-12 секунд. Продолжительность сосания груди при кормлении новорождённого через 3,5 часа в возрасте 1-2 дней составляет 5-6 мин, 3-8 дней – 8-9 мин, 9-30 дней – 11 мин, соответственно меняется и количество высасываемого молока за одно кормление – 26, 60-70 и 100 мл.

При расчёте должного объёма молока для детей, находящихся на грудном вскармливании используют различные способы. Наиболее целесообразно применять калорийный метод.

По окончании раннего неонатального периода средняя потребность в калориях для новорождённых детей составляет 115-120 ккал/кг/сут, из них на основной обмен расходуется 50 ккал/кг/сут (в первые сутки жизни 35 ккал/кг/сут, на 6-е сутки – 42 ккал/кг/сут), на работу мускулатуры – 15 ккал/кг/сут, на теплопродукцию – 10 ккал/кг/сут, на специфически динамическое действие пищи – 8-10 ккал/кг/сут, на потери с калом – 10-15 ккал/кг/сут, на рост и накопление массы тела – 30-50 ккал/кг/сут (2,5-5,0 ккал на 1 грамм прибавки массы тела).

Пищевые белки покрывают суточную потребность энергии на 7-16%, углеводы – на 45-64%, а жиры – на 35-55%.

Для недоношенных новорождённых требуется:

- в 1-й день жизни 20-25 ккал/кг/сут;

- во 2-й день – 30 ккал/кг/сут;

- на 3-й день – 35 ккал/кг/сут;

- на 4-й – 40 ккал/кг/сут;

- на 5-й – 50 ккал/кг/сут;

- на 6-й – 60 ккал/кг/сут;

- на 7-й – 70 ккал/кг/сут;

- на 8-й – 80 ккал/кг/сут;

- на 9-й – 90 ккал/кг/сут;

- на 10-й – 100 ккал/кг/сут;

- на 14-й – 110 ккал/кг/сут;

- на 21-й – 120 ккал/кг/сут;

- на 30-й – 135-140 ккал/кг/сут.

С 2 месяцев жизни расчёт ведётся с учётом массы тела при рождении: если она была более 1500,0, то калорийность снижается до 130-135 ккал/кг/сут, если масса тела была менее 1500,0, то до 3 месяцев жизни 140 ккал/кг/сут, а в 4-5 мес – 130 ккал/кг/сут.

Энергетическая ценность женского молока в 1-й день после родов (молозиво) составляет 1500 ккал/л, на 2-й – 1100 ккал/л, на 3-й – 800 ккал/л, на 4-й – 750 ккал/л, на 5-й – 700 ккал/л, на 6-й – 675 ккал/л, на 7-й – 650 ккал/л.

Ингредиентный состав женского молока представлен в таблице 34.

Таблица 34

Состав молозива, переходного и зрелого женского молока (г в 100 мл)

Вид молока	Белки	Углеводы	Жиры	Минеральные вещества	Вода
Молозиво	2,2-5,8 (среднее 4,0)	4,1-7,6 (среднее 5,85)	2,8-4,1 (среднее 3,45)	4,8-8,1 (среднее 6,45)	86,1-74,4 (среднее 80)
Переходное молоко (с 4-5-го дня)	1,6-2,1 (среднее 1,85)	5,7-7,8 (среднее 6,75)	2,9-4,4 (среднее 3,65)	2,2-3,4 (среднее 2,8)	87,6-82,3 (среднее 85)
Зрелое молоко (с 3-й недели)	0,9-1,8 (среднее 1,4)	6,0-7,0 (среднее 6,5)	3,3-3,6 (среднее 3,5)	1,8-2,1 (среднее 2,0)	88-85,5 (среднее 87)

Учитывая, что 1 л женского зрелого молока содержит в среднем 700 ккал, то легко определить должное количество его на сутки и на одно кормление, разделив суточную норму на 7-6 кормлений в зависимости от индивидуальных особенностей ребёнка. Установлено, что для обеспечения быстрого нарастания массы тела и роста в первые 3 месяца жизни расходуется 46 % энергии, образующейся из поступающей пищи. При крике и плаче расход энергии повышается на 100-200 %.

Из ориентировочных формул расчёта количества питания у новорождённых в первые 10 дней жизни применяется:

1) формула Финкельштейна в модификации А.Ф.Тура:

суточное количество молока (мл) = n  70 (или 80), где

n – день жизни ребёнка;

2) формула Н.Ф.Филатова в модификации Г.И.Зайцевой:

суточное количество молока (мл) = 2 % массы тела при рождении  n, где n – день жизни ребёнка;

3) формула, исходя из вместимости желудка:

количество молока на 1 кормление (мл) = 3 мл  n  m (кг), где

n – день жизни ребёнка; m – масса тела в кг.

С 10-го дня жизни и до 2 мес. пользуются объёмным методом: суточный объём молока соответствует 1/5 фактической массы тела (обычно не превышает 700-750 мл).

Калорийный расчёт эквивалентен объёмному методу.

Весьма нежелателен ранний перевод новорождённого ребёнка на смешанное, а тем более на искусственное вскармливание. Если в суточном рационе количество грудного молока занимает менее 1/5, вскармливание приближается к искусственному, но если материнское молоко составляет 2/3-3/4 суточного рациона, то по эффективности смешанное вскармливание приближается к естественному.

Потребность новорождённого доношенного ребёнка в белке составляет при естественном вскармливании 2,2-2,25 г/кг массы тела, при искусственном вскармливании адаптированными смесями («Энфамил-1», «Симилак», «Humana», «Frisolac», «Nutrilon», «Бона», «Пилти», «Бренд» и др.) – 2,5-3 г/кг. Кисломолочные смеси обладают повышенной осмолярностью, что необходимо учитывать при наличии диареи у ребёнка, так как их назначение может усилить понос. Поэтому осмолярность молочных смесей должна быть как в грудном молоке, т.е. 280-300 мосмоль/л.

При ранней нагрузке белком более 4 г/кг/сут чаще развиваются метаболический ацидоз, гипераммониемия, азотемия, аминоацидурия, а в дальнейшем снижение интеллектуального развития в 5-7-летнем возрасте.

Потребность в жирах составляет 3,3 г/кг, а в углеводах при всех видах вскармливания – 10-12 г/кг.

У новорождённых потребность в кальции составляет 75 мг/кг/сут, в фосфоре – 25-35 мг/кг/сут, в железе – 1 мг/кг/сут, в натрии – 30 мг/кг/сут, в калии – 50 мг/кг/сут, в магнии – 5-6 мг/кг/сут, в цинке – 0,3-0,5 мг/кг/сут, йоде – 5-6 мкг/кг/сут, в витамине А – 500 ИЕ/сут (ретиноловый эквивалент в мкг), в витамине D – 120-195 МЕ/сут, в витамине Е – 400 мг/сут, в витамине К – 15 мкг/сут, в витамине С – 20 мг/сут, в фолиевой кислоте – 50 мкг/сут, в тиамине (В1) – 0,2 мг/сут, в рибофлавине (В2) – 0,4 мг/сут, в пиридоксине (В6) – 0,4 мг/сут, в витамине В12 – 0,3-0,5 мкг/сут.

По данным Национальной академии наук США потребность детей первых 6 месяцев жизни в кальции 360 мг/сут, в фосфоре – 240 мг/сут, в железе – 10 мг/сут, в калии – 1 500-600 мг/сут, в натрии – 250 мг/сут, в магнии – 50-70 мг/сут, в меди – 0,3 мг/сут, в цинке – 13 мг/сут, в йоде – 40 мкг/сут.