Порядок – Actinomycetales

Семейство – Mycobacteriaceae (от греч. myces – гриб, bacteria – палочка).

Род – Mycobacterium

Виды – M. tuberculosis (92%) (человеческий вид), M. bovis (5%) (бычий вид), M. africanum (3%) (промежуточный вид)

2. Факторы вирулентности возбудителя?

Экзотоксины не вырабатывают. Токсическими свойствами обладают химические компоненты клетки:

Корд-фактор (высокотоксичен) – оказывает токсическое действие на ткани, блокирует окислительное фосфорилирование на митохондриях, тем самым нарушая функцию дыхания, защищает от фагоцитоза, подавляет миграцию лейкоцитов.

Липиды (миколовая, фтионовая и туберкулостеариновая кислоты, фосфатидный фактор, мураминдипептид, воск Д) и полисахариды – стимулируют развитие специфического гранулематозного воспаления в тканях (образование эпителиоидных клеток, гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангханса).

Туберкулопротеин – индуцирует развитие ГЗТ.

Также патогенными свойствами обладают липидосодержащие структуры.

3. Какой материал, помимо мокроты, можно взять для исследования?

Исследуемый материал – гной, моча, СМЖ, плевральная жидкость, промывные воды желудка, кусочки органов, кровь

ЗАДАЧА 68.

Основная часть Больной 74 года, пенсионер. ВИЧ отрицательный. В анамнезе: диабет 2го типа в стадии компенсации.

При обращении районную поликлинику: жалобы на длительный кашель с выделением мокроты, потливость, быструю утомляемость. При проведении флюорографического обследования выявлены очагово-инфильтративные тени с обеих сторон. Направлен в противотуберкулезный диспансер для дополнительного обследования.

Объективно отмечается: Пациент имеет астеническое сложение, сниженную массу тела, бледный цвет кожи. Температура во время врачебного приема - 37, 20С. При аскультациивыслушивается ослабленное дыхание с правой стороны, бронхиальное дыхание в верхушечном сегменте правого легкого. При перкуссии укорочение перкуторного тона справа. При проведении лучевой диагностики органов грудной клетки - округлые полостные образования, расширение тени средостения и корней легких.

При проведении микробиологического исследования бронхо-альвеолярноголаважа в двух пробах микроскопически выявлены КУБ (5 в 100 полях зрения и 15 в 100 полях зрения).

Результаты ПЦР для выявления микобактерий туберкулезного комплекса отрицательны для этих же двух образцов. Результаты посева на плотные яичные среды отсутствуют.

Вопросы:

1.Какой (какие) возбудитель(и) при данной патологии Вы предполагаете?

Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха, человеческий вид - вызывает заболевание в 92% случаев),

М. bоvis (бычий вид - вызывает заболевание в 5% случаев),

М. аfriсаnum (промежуточный вид - вызывает заболевание в 3% случаев, особенно в Южной Африке).

2. Какой диагностический материал может быть исследован в этом случае?

Исследуемым материалом в зависимости от локализации патологического процесса служат: мокрота аспират бронхов

отделяемое свищей СМЖ моча

испражнения Цереброспинальная жидкость кровь

3. Какое количество образцов материала от этого пациента должно поступить в лабораторию для исследования?

Для исследования достаточно 3-5 мл мокроты.

Образцы материала для микробиологического исследования следует забирать до назначения антимикробной терапии, с соблюдением правил асептики для предупреждения загрязнения исследуемого материала в стерильные пробоотборники.

Предпочтителен сбор утренней мокроты , после проведения гигиенических процедур ротовой полости , полученной в результате глубокого кашля Материал доставлять необходимо без переохлаждения не позднее 2 часов с момента взятия (если не используются транспортные питательные среды)

Для определения М. tuberculosis также собирают индуцированную мокроту (после применения ингаляции физ раствором)

Цереброспинальная жидкость 3-5 мл из спинномозгового канала берут специальной стерильной иглой, соблюдая правила

асептики, в 1-2 стерильные пробирки. Закрывают ватно-марлевыми пробками и ставят в холодильник на 24 часа; на поверхности жидкости образуется пленка, в которой находятся микобактерии туберкулеза. Затем из фибринозной пленки готовят препарат, окрашивают по методу Циля-Нильсена и микроскопируют.

Кровь 8-10 мл берут шприцем или системой для взятия материала во флакон с питательным бульоном.

4. Каким требованиям должен отвечать доставленный материал?

Результативность бактериологического обследования зависит от правильности сбора патологического материала, хранения и его доставки.

При необходимости транспортировки патологического материала на дальние расстояния (особенно в летний период) необходимо применять консерванты, которыми должна снабжать специализированная баклаборатория.

Вкачестве консервантов употребляют стерильные: 10% раствор трехзамещенногофосфорнокислого натрия, 10% раствор глицерина на дистиллированной воде и 2-3% раствор борной кислоты на дистиллированной воде.

Патологический материал заливается в соотношении 1:1, вязкая мокрота 1:2, 1:3. В случае использования консерванта допускается более длительное хранение патологического материала (до 2-3 суток в условиях холодильника).

Материал доставляется в лабораторию в стерильной, хорошо закрытой посуде.

Для повышения результативности культурального метода рекомендуют посев осуществлять одновременно на две-три различные по составу питательные среды, чаще на среду Левенштейна-Йенсена и на среду Финна II. Посевы просматриваются каждые 7 дней, рост МТ появляется на 3-6 неделе. Большинство посевов дает рост МТ в течение 2-х месяцев. Однако, отдельные штаммы растут до 90 дней, поэтому необходимо инкубировать посевы до 3-х месяцев. При отсутствии роста к этому времени посев считается отрицательным.

5. Опишите алгоритм микробиологического исследования в этом случае.

Внастоящее время БАЛ чаще проводится с использованием фибробронхоскопа, чаще на уровне сегментарных или субсегментарных бронхов. Через канал бронхоскопа вводят порционно 100-150 мл. теплого стерильного физиологического раствора (37˚С). Через несколько минут аспирируют содержимое бронхов в отдельную стерильную емкость (БАС).

Аспирируется обычно 40-60% от введенного количества. Подсчет общего количества клеточных элементов проводят в камере Фукса – Розенталя.

После центрифугирования, приготовления мазков из осадка и окраски по РайтуРомановскому, Романовскому-Гимзе, посчитывают клеточный состав: альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы и эозинофилы.

Общее количество клеток в БАС варьирует в пределах 0,055-0,083 х 106 /мл. Жизнеспособность альвеолярных макрофагов составляет в норме 63,6+-5,6%. ЦитограммаБАС у здоровых лиц в среднем представлена: альвеолярные макрофаги – 85-98%, лимфоциты – 7-12%, нейтрофилы –

1%.

По Voisin (1975) у некурящих здоровых лиц в БАС содержится в среднем: альвеолярных макрофагов – 93±5%, лимфоцитов – 7±1%, нейтрофилов, эозинофилов – менее1%.

Также проводят биологическую пробу на морских свинках, серологические методы (выявление АТ в РНГА, ИФА), аллергодиагностику(в данном случае-диаскинтест)

ЗАДАЧА 69

Больной 74 года, пенсионер. ВИЧ отрицательный. В анамнезе: язвенная болезнь желудка, гипертония. При обращении в районную поликлинику: жалобы на длительный кашель с выделением слизистой мокроты, потливость, быструю утомляемость, однократное кровохарканье.

Объективно: Пациент имеет астеническое сложение, сниженную массу тела, бледный цвет кожи. Температура во время врачебного приема - 37, 2 С.

При проведении лучевой диагностики органов грудной клетки - округлые полостные образования, расширение тени средостения и корней легких.

Вопросы:

1. Какой (какие) возбудитель(и) при данной патологии Вы предполагаете?

Я предполагаю, что у больного туберкулез. Тогда возбудителем будет являться

Mycobacterium tuberculosis рода Mycobacterium семейства Mycobacteriaceae (палочка Коха,

названа так из-за того, что была открыта Робертом Кохом в 1882 году).

2. Факторы вирулентности возбудителя.

Факторами патогенности микобактерий являются:

·корд-фактор – гликолипид клеточной стенки (эфир трегаллозы и миколовой кислоты), вызывающий повреждение клеточных мембран;

·липиды, содержащие миколовую, фтионовую, масляную, пальмитиновую, туберкулостеариновую кислоты, вызывающие появление многочисленных гигантских клеток;

·сульфатиды - серосодержащие поверхностные гликолипиды, усиливающие токсическое и антифагоцитарное действие корд-фактора, препятствующие слиянию фагосомы с лизосомой;

·липоарабиноманнан (LAM) – гетерополисахарид, подавляющий активацию Т- лимфоцитов и лейкоцитов, вызывающий секрецию макрофагами ФНО (под действием ФНО развивается лихорадка, отмечается снижение веса) и ИЛ-10 (тормозит пролиферацию Т-клеток);

·микозиды – специфические воска, образующие защитный экран на поверхности клетки.

Возбудители туберкулеза не образуют экзотоксинов. Высокотоксичными являются продукты распада бактериальных клеток. Главным фактором патогенности микобактерий является корд-фактор - гликолипид, располагающийся в клеточной стенке. Он обусловливает “скученный рост” бактерий в жидких средах в виде извилистых тяжей (или кос), в которых клетки микобактерий располагаются параллельными цепочками. Он подавляет миграцию лейкоцитов, повреждает мембраны митохондрий, ингибирует образование фаголизосомы, способствует адгезии микробной клетки. Наличие корд-фактора приводит к тому, что фагоцитоз при туберкулезе носит незавершенный характер.

3. Особенности подготовки мокроты для микроскопии.

Мокроту на МБТ в амбулаторных условиях собирают трижды, после соответствующего туалета полости рта:

1.Первая проба – в поликлинике или стационаре, в присутствии медицинского работника, через 1-2 часа после сна.

2.Вторая проба – в тот же день через несколько часов (3-4 часа).

3. Третья проба – на следующий день пациент приносит мокроту сам.

Препарат для бактериоскопического исследования готовят из гнойных частиц мокроты, которые выбирают из нескольких мест. Отобранные частицы тщательно растирают между двумя предметными стеклами до гомогенной массы. Высушивают на воздухе, фиксируют над пламенем. После фиксации мазка в пламени горелки, он обрабатывается карболовым раствором фуксина. Под действием входящего в его состав фенола (карболовая кислота) облегчается проникновение в дальнейшем анилинового красителя в микробную клетку, стенка которой «защищена» от проникновения обычных красителей слоем липидов. Затем обесцвечивают некислотоустойчивые микроорганизмы 5% раствором серной кислоты или 3% солянокислым спиртом. Микобактерии стойко удерживают краситель и остаются окрашенными в красный цвет. Обесцвеченные структуры докрашивают мителеновым синим.

Недостатком метода можно считать его низкую чувствительность. Для повышения чувствительности метода используют методики обогащения материала (флотация, седиментация) и окраску люминисцентными красителями.

4. Какие лабораторные методы исследования должны применяться в этом случае?

1. Бактериоскопический метод

Исходный материал (мокрота, моча, гной, испражнения, спинномозговая жидкость).

Для повышения вероятности обнаружения микобактерий туберкулеза, которых может быть очень мало, используют методы концентрирования их с помощью центрифугирования или флотации, а также фазово-контрастной (для обнаружения L- форм) и люминесцентной микроскопии (в качестве флуорохромов используют аурамин, аурамин-родамин, акридиновый оранжевый).

2. Бактериологический метод (решающий метод)

Нужен для постановки диагноза, контроля эффективности химиотерапии, диагностики рецидивов, степени очищения организма от возбудителя и выявления его измененных вариантов, особенно L-форм. Исследуемый материал перед посевом обрабатывают слабым раствором серной кислоты (6-12%) для устранения сопутствующей микрофлоры. Выделение чистых культур ведут с учетом скорости их роста, пигментообразования и синтеза ниацина. Вирулентность микобактерий выявляют цитохимическими реакциямивирулентные бактерии прочно связывают краситель (нейтральный красный или нильский голубой) и при добавлении щелочи сохраняют окраску. Раствор и невирулентные микобактерии изменяют окраску.

3. Метод микрокультур (для более быстрого выделения возбудителя туберкулеза)

На предметное стекло наносят исследуемый материал, обрабатывают его серной кислотой, отмывают, стекло помещают в цитратную лизированную кровь и инкубируют при