15.Первичные расстройства образования и высвобождения гормонов в эндокринных

железах.

1. Частой причиной повреждения желез и нарушений гормонообразования служат опухоли. Если опухоль происходит из секреторных клеток, обычно продуцируются избыточные количества гормонов, как следствие — картина гиперфункции железы. Если же опухоль не секретирует гормона, а лишь сдавливает и вызывает атрофию или разрушает ткань железы, развивается ее прогрессирующая гипофункция. Опухоли желез могут также продуцировать гормоны, несвойственные данной эндокринной железе.

2. Эндокринопатии могут быть обусловлены врожденными дефектами развития желез или их атрофией. Последняя может быть вызвана склеротическим процессом, хроническим воспалением, возрастной инволюцией, длительным лечением экзогенными гормонами, гормонально-активной опухолью парной железы. В основе повреждения и атрофии железы могут лежать аутоиммунные процессы (заболевания надпочечников, щитовидной железы и др.). Вместе с тем аутоиммунные процессы могут вызывать и гиперпродукцию гормонов (щитовидной железой).

3. Еще одна частая причина поражения периферических эндокринных желез — инфекции. Некоторые из них (туберкулез, сифилис) могут локализоваться в различных железах, вызывая их постепенное разрушение. В других случаях имеется некоторая избирательность поражения (вирусный паротит часто вызывает орхит и атрофию тестикул).

4. Образование гормонов может быть нарушено в связи с наследственными дефектами ферментов, необходимых для их синтеза, или инактивацией (блокадой) этих ферментов. Таким путем возникают некоторые формы кортикогенитального синдрома, эндемического кретинизма и др. Возможно также образование в железе аномальных форм гормонов (с измененной конформацией, изменениями в активном центре). Такие гормоны обладают неполноценной активностью или вообще ее лишены. В некоторых случаях нарушается внутрижелезистое превращение прогормона в гормон (следовательно, в кровь выделяются его неактивные формы). Причиной нарушений биосинтеза гормонов может стать дефицит специфических субстратов, входящих в их состав (например, йода). И наконец, причиной эндокринопатии может быть истощение биосинтеза гормонов в результате длительной стимуляции желез и ее гиперфункции. Таким путем возникают некоторые формы недостаточности бета-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, стимулируемых длительное время гипергликемией.

16.Периферические механизмы эндокринных расстройств.

Эндокринные нарушения, связанные с расстройствами внежелезистых механизмов, могут быть следующими:

Нарушение звена транспорта гормонов бывает обусловлено такими патогенетическими факторами: 1) расстройство связывания гормона специфически и неспецифически связывающими белками плазмы, а также форменными элементами крови; 2) нарушения системного и органного кровообращения и лимфообращения, особенно микроциркуляции; 3) блокада активности циркулирующего в крови пептидного гормона за счёт:

– распада молекулы гормона под влиянием соответствующих пептидаз (например, активизация инсулиназы приводит к дефициту инсулина);

– связывание гормонов (например, инсулина, АКТГ и др.) образовавшимися аутоантителами;

– связывания гормонов специфическими и неспецифическими гормоносвязывающими белками крови, что приводит к уменьшениюэлиминации (выведения) гормона из крови в межклеточное пространство, клеточно-тканевые структуры (то есть, к снижению его биологической активности), а также в мочу, кал, слюну, пот.

Расстройства метаболизма гормонов в органах, тканях, клеткахмишенях также могут существенно изменить биологическую активность гормона (повысить, снизить, полностью устранить или сформировать новую его активность). Например, глюкокортикоидная активность снижается при усилении превращения кортизола в кортизон или, наоборот, повышается при активации метаболизма кортизона в кортизол (особенно в печени).

Нарушения процесса выведения гормонов в свободной (биологически активной) форме или в метаболизированной (инактивированной) форме из организма (с мочой, потом, жёлчью и калом) также могут привести к эндокринным расстройствам. Например, уменьшение процесса фильтрации и усиление процесса реабсорбции в почках может привести к повышению биологической активности гормонов, а если наоборот – то к уменьшению их биологической активности.

Расстройства эффекторного звена ЭС может быть обусловлено:

1) изменением (уменьшением или увеличением) количества и чувствительности соответствующих гормональных рецепторов; 2) нарушением взаимодействия гормона со специфически реагирующими рецепторами (клеточных мембран, разных структур цитоплазмы и ядра); 3) изменением количества и активности антагонистов (антигормонов) и синергистов гормонов.

Например, при врождённом отсутствии андрогенных циторецепторов возникает синдром тестикулярной феминизации. Для него характерно появление женских вторичных половых признаков у мужчин при наличии достаточного количества тестостерона. При повышении чувствительности рецепторов фолликулов яичников к эндогенным андрогенам у женщин развивается идиопатический гирсутизм (характерно развитие мужских вторичных половых признаков: оволосение по мужскому типу, низкий голос и т.д.). При уменьшении количества или чувствительности инсулиновых циторецепторов обычно развивается сахарный диабет.

Таким образом, при расстройствах различных звеньев одного и того же эндокринного комплекса (например, гипоталамогипофизарно-кортикоадреналового) могут возникать как сходные, так и (что чаще) отличительные проявления гормональных нарушений.

17(и 19 тут же). Гипо-, гипер- и дисфункция, парциальные, комбинированные и тотальные нарушения, моно- и плюригландулярная патология, ранние и поздние эндокринопатии.

Существует большое сходство в клинических формах патологии при нарушениях деятельности определённых структур гипоталамуса и гипофиза. Причём, при центральных формах эндокринопатий отмечают более многообразные нарушения, особенно со стороны нервной системы.

· Гипофункция гипоталамо-аденогипофизарной системы. Наиболее часто встречают парциальные виды гипофункциональной эндокринопатии гипоталамо-гипофизарной системы. Они проявляются следующими видами патологии.

· Гипоталамо-гипофизарный нанизм (от греч. nanos – карлик; синонимы – карликовость, микросомия) – генетическое заболевание, обусловленное абсолютным или относительным дефицитом СТГ, в том числе, снижением чувствительности рецепторов тканей к СТГ. Обычно к недостатку СТГ присоединяются другие нарушения гипофиза и гипоталамуса. Основное проявление этого заболевания – резкое отставание в росте и физическом развитии.

· Гипоталамо-гипофизарная микроспланхния – заболевание, обусловленное дефицитом соматолиберина и СТГ. Основное проявление – недоразвитие органов брюшной полости, главным образом, укорочение кишечника.

· Гипоталамо-гипофизарный гипотиреоз. Возникает в 5-10 % случаев всех видов гипотиреоза в результате нарушения синтеза и инкреции тиролиберина гипоталамусом и/или тиротропина аденогипофизом. Основные клинические проявления определяются недостаточностью тиреоидных гормонов (Т3, Т4) в крови и различных тканях.

· Гипоталамо-гипофизарный гипогонадизм. Рано возникающие формы недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы у лиц мужского пола проявляются в виде евнухоидизма, у женского пола – в виде инфантилизма. Для лиц, страдающих евнухоидизмом и инфантилизмом, характерны астеническое телосложение, недоразвитая скелетная мускулатура, тонкая бледная кожа, недоразвитие первичных и вторичных половых признаков, нарушение поведения, повышенная ранимость психики, быстрая смена настроения, неспособность к деторождению.

· Нейроэндокринное ожирение. Обусловлено дефицитом гипофизарного липотропина – пептида, обладающего липолитическим действием. Характерно преимущественное отложение жира на животе, спине, бёдрах, плечах при нормальных (внешне более худых) предплечьях и голенях.

· Адипозогенитальная дистрофия (болезнь Фрелиха). Проявляется синдромами ожирения и гипогонадизма. Возникает в результате врождённых или приобретённых нарушений промежуточного мозга, гипоталамуса и аденогипофиза. Причиной становятся инфекционные повреждения (вирусные, сифилитические, токсоплазмозные). Чаще возникает у мальчиков. Ведущие симптомы: 1) диффузное ожирение с отложением жира, главным образом, в области груди, живота, таза, бёдер и лица; 2) недоразвитие первичных и вторичных половых признаков.

· Церебро-питуитарная форма болезни Аддисона (церебральная гипадрения). Основу составляет дефицит АКТГ, приводящий к дефициту гормонов коры надпочечников (глюко- и минералокортикоидов). Основные проявления: слабость (общая, мышечная, сердечная), артериальная гипотензия, гипогликемия, гипонатриемия, полиурия.

· Гипофункция гипоталамо-нейрогипофизарной системы. Проявляется развитием несахарного диабета, основу которого составляет дефицит АДГ, приводящий к полиурии, отрицательному водному балансу, гиповолемии, сердечно-сосудистой недостаточности, солевой недостаточности, что в итоге снижает АД.

· Гипофункция системы гипоталамус-средний гипофиз. Ее основу составляет дефицит меланостимулирующего гормона (МСГ). Основные клинические проявления следующие: 1) отсутствие или резкое снижение сумеречного зрения; 2) выраженные повреждения (в том числе ожоги) кожи при действии ультрафиолетовых, солнечных лучей; 3) отсутствие или ослабление не только загара кожи, но и пигментации сосков, наружных половых органов; 4) различные расстройства ЦНС и др.

· Тотальная гипофункция гипоталамо-гипофизарной системы

Проявляется развитием болезни Симмондса (пангипопитуитаризм, гипофизарная кахексия, гипоталамо-гипофизарная недостаточность и её разновидность – болезнь Шихена).

Этиология. Заболевание возникает в результате повреждения (атрофии, склерозирования, некроза) 90-95 % гипофизарной ткани на почве тяжёлых родовых кровотечений и послеродовых осложнений, а также инфекционных, токсических, сосудистых (системных коллагеновых болезней и тромбоэмболических осложнений), травматических (особенно сопровождающихся внутримозговыми кровоизлияниями), аутоаллергических и опухолевых поражений аденогипофиза и/или гипоталамуса, длительного голодания.

Патогенез и клиническая картина заболевания определяются недостаточным синтезом различных тропных гормонов (АКТГ, ТТГ, ГТГ, СТГ, иногда вазопрессина) и вторичной гипофункцией надпочечников, щитовидной и половых желёз на фоне прогрессирующей атрофии мышц и внутренних органов из-за дефицита СТГ. В итоге происходит потеря массы тела от 3-6 кг до 20-25 кг в месяц, развиваются и нарастают адинамия, ступор, гипонатриемия, гипогликемия, диспептические явления, артериальная гипотензия, гипотермия, декальцинация костей, остеопороз, полиневриты, болевой синдром, судороги, психические расстройства (депрессия, полная прострация, полное безразличие к окружающему), кахексия, коллапс, кома и др.

Лечение. Проводят заместительную гормонотерапию, удаление опухоли, противовоспалительную терапию, назначают витамины, анаболические средства, высококалорийное питание, глюкокортикоиды, сердечные, сосудистые и другие средства.

· Гиперфункция гипоталамо-аденогипофизарной системы. Развивается как в пубертатном, так и в постпубертатном периоде. Возникает в результате чрезмерного синтеза соматолиберина и СТГ, гонадолиберинов и гонадотропинов, пролактина или кортиколиберина и АКТГ. Чаще развивается у женщин, реже – у мужчин. Характеризуется преждевременным половым созреванием, увеличением сексуальности, нарушениями овариально-менструального цикла и нормального течения беременности. Выделяют следующие основные формы гиперфункции гипоталамо-гипофизарной системы.

· Гигантизм. Чаще развивается в результате гиперплазии или гормонально-активной опухоли эндокринных клеток аденогипофиза, что сопровождается избыточным синтезом СТГ уже на ранних стадиях онтогенеза (до периода половой зрелости). В этиологии ведущее значение имеют различные инфекции, возникшие в детском возрасте или внутриутробно, а также наследственная предрасположенность. К основным клиническим проявлениям относятся следующие. Больные отличаются высоким ростом, увеличением длины трубчатых костей, объёма мягких тканей и внутренних органов. К 10-15 годам их рост обычно достигает 180-200 см. Телосложение в целом пропорциональное, за исключением непропорционально увеличенных предплечий и голеней, а также непропорционально уменьшенных головы и половых органов. С возрастом возникают и прогрессируют мышечная гипотрофия, мышечная слабость, быстрая утомляемость. Размеры внутренних органов иногда диспропорциональны, нередко появляется функциональная недостаточность сердечнососудистой системы. Сначала развивается гипергликемия, позже разворачивается полная картина сахарного диабета. Изменяется психика, интеллект обычно снижен. Отмечают явления инфантилизма (задержка физического, полового и психического развития), депрессии, нарушения сна и др.

· Акромегалия. Обычно развивается в результате локальной эозинофильной аденомы аденогипофиза, приводящей к избыточному образованию СТГ. Однако может возникать и в результате увеличения чувствительности тканей (их рецепторов) к СТГ. Возникает чаще у

взрослых, реже – у детей и лиц молодого возраста. Проявляется активацией или возобновлением периостального роста костей. Они утолщаются и деформируются. Развивается не только гипертрофия мягких тканей, но и гипертрофия внутренних органов. Присутствует стойкая гипергликемия, часто сопутствует сахарный диабет. Со временем развивается недостаточность инсулярного аппарата.

· Преждевременное половое созревание. Обусловлено избытком гонадолиберинов и гонадотропинов. Характеризуется ускоренным развитием (морфологическим и функциональным) половых желёз у детей даже 5-7-летнего возраста. У мальчиков сопровождается развитием сперматогенеза, у девочек – созреванием фолликулов, овуляцией и появлением менструаций. Возникают свойственные пубертатному периоду вторичные половые признаки, однако размеры тела и умственное развитие в целом соответствуют возрасту. В этиологии важное место занимают опухоли промежуточного мозга, инфекционные энцефалиты, дегенеративные энцефалопатии и др.

· Синдром персистирующей лактации. Обусловлен избыточным синтезом пролактина. У женщин проявляется галактореей (непрерывным выделением молока из молочных желёз, не связанным ни с беременностью, ни с необходимостью кормления грудью ребёнка) и аменореей (отсутствием менструаций). У мужчин – гинекомастией (увеличением молочных желёз) и снижением половой активности.

· Болезнь Иценко–Кушинга. Возникает в результате базофильной аденомы аденогипофиза, инкретирующей избыточное количество АКТГ, либо гипоталамуса, инкретирующего избыточный синтез кортиколиберина (КРФ) и приводящей к чрезмерному выделению АКТГ передним аденогипофизом (это также сопровождается избыточной продукцией глюкокортикоидов – пучковой зоной коры надпочечников, андрогенов – сетчатой зоной и нередко альдостерона – клубочковой зоной). Наиболее типичными проявлениями заболевания являются:

1) круглое («лунообразное») красное лицо (рис. 8 а); 2) парциальное ожирение лица, живота, спины и шеи; 3) наличие стрий – краснобагровых полос растяжения, возникающих в результате увеличения катаболизма белков и уменьшения их анаболизма (рис. 8 б); 4) артериальная гипертензия; 5) генерализованный остеопороз, приводящий к патологическим переломам костей, в том числе, позвонков, рёбер и др.; 6) стойкая артериальная гипертензия, приводящая к развитию перегрузочной формы сердечной недостаточности с частым развитием коллапса; 7) гипергликемия, глюкозурия, пониженная толерантность к глюкозе; 8) увеличение содержания ионов Na+ и снижение содержания ионов К+ в кардиомиоцитах и крови; 9) уменьшение устойчивости организма к инфекциям, обусловленное развитием вторичного иммунодефицита; 10) нарушения свёртывания крови (в сторону как тромбофилии, так и геморрагии); 11) расстройства половой сферы; 12) нарушение нервно-психического статуса с частым возникновением головных болей, общей слабости, сонливости, жажды и др.

· Гиперфункция гипоталамо-нейрогипофизарной системы

Характерно развитие так называемой задне-долевой олигурии (болезни Пархона). Выявляют положительный водный баланс, возникающий в результате избыточной секреции нейросекреторными клетками гипоталамуса АДГ и увеличения реабсорбции воды в дистальных извитых канальцах почек. Приводит к развитию гиперволемии, олигоцитемической анемии, артериальной гипертензии. При употреблении воды без ограничений может развиваться водное отравление организма.