81.Экстремальные состояния. Экстремальные факторы. Понятие, виды, патогенез. Сходство и отличие терминальных и экстремальных состояний.

Экстремальные и терминальные состояния – важнейшая проблема медицины, как социально и экономически развитых, так и неразвитых стран мира. Экстремальные состояния (ЭС) – тяжёлые, представляющие опасность для жизни патологические процессы, состояния и заболевания организма, возникающие под влиянием различных по виду и природе, чаще экзогенных, а также эндогенных экстремальных факторов. ЭС характеризуются крайней степенью нарушений жизнедеятельности организма, проявляющихся после чрезмерного напряжения (как короткого, так и длительного) рассогласованием, снижением и истощением компенсаторно-приспособительных реакций и механизмов жизнеобеспечения систем и всего организма в ответ на действие экстремальных факторов. ЭС именуют также критическими и неотложными состояниями. Эти состояния сопровождаются: 1) максимальной (предельной) кратковременной или длительной активизацией механизмов адаптации и компенсации с последующим их угнетением и истощением; 2) значительными нарушениями гомеостаза, метаболизма и жизненно важных функций; 3) невозможностью организму человека самостоятельно выйти из них; 4) чреваты развитием смерти при задержке или отсутствии оказания немедленных, эффективных и квалифицированных врачебных действий. Этиологию, патогенез, проявления, принципы профилактики и лечения и последствия ЭС рассматривают либо с фундаментальных (общебиологических, общепатологических), либо с прикладных (частнопатологических, индивидуальных) позиций. Фундаментальный аспект изучения ЭС предполагает выяснение наиболее общих закономерностей их возникновения, течения и исхода, а также принципов их профилактики и лечения. Фундаментальными вопросами ЭС занимаются общая патология и патофизиология.

Терминальные состояния (ТС) следует рассматривать, как типовой развёрнутый во времени и стадийно протекающий процесс умирания организма, прогрессирующего угнетения его жизненных функций, распада его физиологических и функциональных систем, обеспечивающих гомеостаз различных уровней организации организма. Терминальные состояния включают: 1) конечные стадии жизни организма; 2) состояния, пограничные между жизнью и смертью; 3) начальные стадии постреанимационного периода. Изучением терминальных состояний занимается реаниматология – наука об оживлении умирающего организма (от лат. re – вновь, animare – оживлять).

Предметами изучения реаниматологии являются: общие закономерности угасания и восстановления жизненных функций, характерных для самых различных видов умирания организма; специфические расстройства жизненных функций, характерные для конкретного вида патологии (патологического процесса), приведшего к смерти;

ТС представляют следующие последовательно сменяющие друг друга стадии умирания организма: предагония (продолжается различное время, но не более суток); терминальная пауза (продолжается секунды, но может и отсутствовать); агония (продолжительность чаще колеблется от 1 до 4 мин, но иногда может отсутствовать); клиническая смерть (продолжается обычно от 3 до 5 мин, реже – в течение более длительного промежутка времени); начальный этап состояния организма после успешно проведённых реанимационных мероприятий. Биологическую смерть к ТС не относят. Для биологической смерти характерно развитие в организме тех или иных необратимых изменений. При развитии биологической смерти проведение даже интенсивных реанимационных мероприятий невозможно восстановить жизнедеятельность целостного организма. ТС и ЭС имеют между собой черты, как сходства, так и различия. Сходство этих состояний заключается в том, что они имеют некоторые общие признаки: 1) могут быть вызваны одинаковыми причинными факторами; 2) имеют сходные ведущие звенья патогенеза; 3) занимают пограничное положение между жизнью и смертью; 4) характеризуются сходными нарушениями различных гомеостатических параметров метаболизма и функций; 5) организм из этих состояний самостоятельно выйти не может (для выхода из них необходимо оказание неотложной квалифицированной врачебной помощи).

Экстремальными (абсолютно патогенными) могут быть не только избыточность, но и недостаточность действия факторов внешней среды, к которым в процессе эволюции приспособился организм. Экзогенные ЭФ могут быть физическими, химическими, биологическими, психогенными, информационными.

К физическим ЭФ относят следующие: механические повреждения клеточно-тканевых структур организма, проявляющиеся ранами, ушибами, сдавлениями тканей, переломами костей, геморрагическим или травматическим шоком, контузией мозга и др.; ускорения, способные вызывать кинетозы (расстройства организма, возникающие под влиянием продолжительных изменяющихся ускорений) и перегрузки (расстройства организма, возникающие под влиянием ударных ускорений); длительная гиподинамия, гипокинезия или адинамия, акинезия (снижение или отсутствие двигательной активности); невесомость (отсутствие действия на организм гравитационных сил земли); электрические воздействия (действия постоянного и/или переменного тока, вызывающие прямые и рефлекторные повреждения различных структур организма, особенно сердца и мозга)

К химическим ЭФ относят различные химические вещества и соединения (яды, кислоты, щёлочи, органические растворители, лекарственные средства), способные при взаимодействии с организмом вызывать острые или хронические интоксикации (отравления). К биологическим ЭФ относят разнообразные патогенные микро- и макроорганизмы, их токсины, избыток или недостаток ФАВ, избыток информационных и психогенных (особенно личностно значимых) факторов. К психогенным и информационным ЭФ относят либо избыток, либо недостаток или отсутствие психогенных и информационных (особенно личностно значимых) факторов. Эндогенные ЭФ возникают в организме в результате таких причин: 1) неблагоприятное течение различных заболеваний, в частности недостаточность сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной, детоксицирующей систем, системы крови и др.; 2) грубые, резко выраженные расстройства нервной, эндокринной, гуморальной, иммунной (иммунодефициты, аллергия) систем; 3) тяжёлые психические травмы; 4) недостаток или избыток ФАВ; 5) тяжёлые метаболические расстройства; 6) интенсивные кровотечения и кровоизлияния в органы; 7) тяжёлый дисбактериоз; 8) злокачественные опухоли, отличающиеся быстрым инфильтративным ростом и способностью к метастазированию и др. Неблагоприятные условия, усиливающие действие ЭФ и ускоряющие развитие ЭС: 1) повышенная или пониженная температура внешней среды; 2) значительная или избыточная физическая нагрузка; 3) повышенная сенсибилизация организма;

Большинство ЭС характеризуется динамичным течением. В патогенезе обычно выделяют следующие основные три стадии: 1) активация адаптивных механизмов; 2) недостаточность адаптивных механизмов; 3) экстремальное регулирование жизнедеятельности организма. Стадия активации адаптивных механизмов возникает под влиянием ЭФ, приводящих к выраженному отклонению параметров гомеостаза. Данная стадия характеризуется закономерной, стереотипной, неспецифической, стрессорной, генерализованной активацией различных уровней организации организма и специфической адаптацией к действию определённого экстремального фактора. В большинстве случаев в этой стадии происходит активизация симпатической нервной системы (СНС), симпатоадреналовой системы (САС) и гипоталамо-гипофизарно-кортикоадреналовой системы (ГГАС). Эта активизация направлена на мобилизацию метаболических процессов и активизацию системных защитно-компенсаторно-приспособительных реакций. Стадия недостаточности адаптивных механизмов возникает под влиянием таких факторов: 1) нарастание степени, площади и объёма повреждения организма; 2) перенапряжение, угнетение и истощение адаптивных и компенсаторных реакций и механизмов. Данная стадия характеризуется такими изменениями: сужение диапазона защитных компенсаторноприспособительных реакций и снижение их эффективности; прогрессирование расстройств метаболических, физикохимических процессов, а также физиологических и функциональных систем вплоть до их упрощения и распада; нарушение соматических и вегетативных функций; угнетение энергетических и пластических процессов; расстройство сложных поведенческих актов.