19. Экспериментальные модели ишемии.

Ишемией (греч. «isho» – задерживаю) называется малокровие тканей, вызванное недостаточным или полным прекращением притока артериальной крови.

По причинам возникновения и механизмам развития различают несколько видов ишемии:

1) ангиоспастическую, возникающую в результате спазма артерий, обусловленного либо повышением тонуса вазоконстрикторов, либо воздействием на стенки сосудов сосудосуживающих веществ;

2) компрессионную, вызывающуюся сдавлением артерий рубцом, опухолью, наложенным жгутом, излившейся кровью и т. д.;

3) обтурационную, развивающуюся при частичном или полном закрытии просвета артерии тромбом, эмболом, атеросклеротической бляшкой и т. д.;

4) перераспределительную, имеющую место при межрегиональном, межорганном перераспределении крови;

5) обструктивную, возникающую в результате механического разрушения сосудов при травме;

6) ишемию, обусловленную значительным увеличением вязкости крови в мелких сосудах в сочетании с вазоконстрикцией.

Перечисленные виды ишемии чаще всего развиваются достаточно быстро и относятся к категории острых.

Хроническая ишемия развивается медленно, при постепенном сужении просвета артерий вследствие утолщения их стенок при атеросклерозе, гипертонической болезни, ревматизме.

Ишемизированный участок отличается бледностью, уменьшением объема и тургора вследствие нарушения кровенаполнения. Происходит снижение температуры участка ишемии из-за нарушения притока теплой артериальной крови и уменьшения интенсивности обменных процессов. Снижается величина пульсации артерий в результате уменьшения их систолического наполнения. Вследствие раздражения тканевых рецепторов недоокисленными продуктами обмена веществ возникают боли, парестезии.

Ишемия характеризуется следующими нарушениями микроциркуляторного кровотока:

1) сужением артериальных сосудов;

2) замедлением тока крови по микрососудам;

3) уменьшением количества функционирующих капилляров;

4) понижением внутрисосудистого гидростатического давления;

5) уменьшением образования тканевой жидкости;

6) понижением напряжения кислорода в ишемизированной ткани.

Вследствие нарушения доставки кислорода и субстратов обмена веществ в ишемизированной ткани развиваются обменные, структурные и функциональные нарушения, выраженность которых зависит от следующих факторов:

1) от скорости развития и продолжительности ишемии;

2) от чувствительности тканей к гипоксии;

3) степени развития коллатерального кровотока;

4) предшествующего функционального состояния органа или ткани.

Ишемические участки испытывают состояние кислородного голодания, снижается интенсивность обменных процессов, развивается дистрофия паренхиматозных клеток вплоть до их гибели, исчезает гликоген. При продолжительной запредельной ишемии может наступить омертвение ткани. Так, клетки коры головного мозга погибают через 5 – 6 мин после прекращения притока артериальной крови, сердечная мышца выдерживает гипоксию продолжительностью 20 – 25 мин.

20. Экспериментальные модели тромбоза.

Тромбоз (от греческого «тромбос» - комок) - это сложный прижизненный процесс образования в кровеносных сосудах или полостях сердца плотных масс, состоящих из стабилизированного фибрина и форменных элементов крови, способных в той или иной степени препятствовать деятельности сердца или/и движению крови по сосудам.

Тромбообразование начинается с процесса свертывания крови. «Крупноблочную» схему свертывания крови можно представить следующим образом:

· образование ферментов, активирующих протромбин;

· превращение протромбина в тромбинпод влиянием этих ферментов;

· превращение фибриногена в фибринпод влиянием тромбина.

Свертывание крови может инициироваться в двух случаях:

· при разрушении ткани в результате воздействия на нее некоего повреждающего (механического, физического, химического) фактора. В результате повреждения ткани в кровотоке и вне его появляются остатки разрушенных клеток и клеточных мембран. В этом случае свертывание крови развивается за счет действия активных факторов свертывания, выделяющихся из поврежденных тканей. Это, так называемый, внешний механизм свертывания крови;

· при изменении и повреждении (альтерации) эндотелия сосудов без физического разрушения последних. Это, так называемый, внутренний механизм свертывания крови, при котором образование тромбов инициируется биологически активными веществами, выделяющимися эндотелием сосудов и тромбоцитами. Именно такой процесс тромбообразования очень часто приводит к серьезным нарушениям микроциркуляции, гемодинамики и в исходе может иметь тяжелую патологию организма.

Патогенетические факторы тромбообразования

1. Основной фактор - повреждение сосудистой стенки (структурное или функциональное), приводящее к снижению ее тромборезистентности. При этом ламинарный кровоток, характерный для нормального кровеносного сосуда, сменяется турбулентным. Это способствует задержке форменных элементы сосудистой стенки, их разрушению и выделению тромбопластических веществ.

Повреждение эндотелия с обнажением базальной мембраны может осуществляться различными факторами: механическими (катетеризация, травма, острая гипертензия и др.), иммунологическими (наличие специфических антител против клеток эндотелия), химическими, мутагенными, эндотоксинами, вирусами, цитотоксинами (фактор некроза опухолей и др.).

2. Образованию тромбозов способствуют нарушения гемодинамики, в частности, снижение скорости кровотока. Так, очевидно этим объясняется то, что в венах тромбы образуются в 5 раз чаще, чем в артериях; в венах нижних конечностей - в 3 раза чаще, чем в венах верхних конечностей. Тромбообразованию может способствовать локальный ангиоспазм, в частности, коронарных сосудов. Замедление кровотока и нарушение микроциркуляции, наряду со стимуляцией синтеза и экспрессией тканевого тромбопластина, лежат в основе тромботических осложнений в очаге воспаления.

3. Тромбообразование может быть обусловлено активацией адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов, как первичной (при болезни Вакеза), так и вторичной ( при массивных травмах тканей, хирургических операциях и т.д.).

4. Одним из основных факторов тромбообразования является активация коагуляционного (вторичного) гемостаза. Что наблюдается, в частности, при действии различных повреждающих факторов.

5. К тромбообразованию может привести ослабление противосвертывающей системы крови. Так, возможно истощение запасов гепарина, идущего на активацию липопротеиновой липазы при гиперлипидемии; снижение синтеза.

Принципы патогенетической терапии тромбозов

· тромболизис: стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена

· антикоагулянты:

1. прямого действия:

· гепарин (работает в комплексе с кофактором аТ III)

· прямые ингибиторы тромбина (гирудин; гирулог), для инактивации тромбина не нуждаются в аТ III.

2. непрямого действия - антагонисты витамина К, производные кумарина (варфарин, синкумар), понижающие синтез витамин К-зависимых прокоагулянтов (факторов II, VII, IX и X).

· антиагреганты: 1) ингибиторы циклооксигеназы (ацетилсалициловая кислота, индометацин и др.), 2) ингибиторы А2-пуриновых рецепторов (пентоксифиллин, дипиридамол) 3)селективные ингибиторы тромбоксансинтетазы (производные имидазола), 4) стимуляторы синтеза простациклина (производные пиразолона, пентоксифиллин, дериваты кумарина и никотиновой кислоты), 5) антагонисты Са++ (верапамил, нифедипин), 6) простаноиды (ПГI2, ПГЕ2), 7) ингибиторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (моноклональные антитела против этих рецепторов, интегрилин, ламифибан).

· повышение тромборезистентности сосудистой стенки;

· нормализация реологических свойств крови - 1) понижение вязкости (гемодилюция), 2) повышение деформируемости эритроцитов (трентал).

лечение основного заболевания: 1) нормализация гемодинамики, нормализация КОС и т.д.