4. Механическая, паренхиматозная, гемолитическая желтухи: понятия, причины, механизмы развития, проявления

См.выше!

5. Синдром тромбоэмболии легочной артерии: понятия, причины, механизмы развития, проявления.

Определение. ТЭЛА - окклюзия ствола легочной артерии, левой или правой ветви, или их ветвей, тромбом из системы нижней полой вены или правых полостей сердца.

Этиология:

- флеботромбозы и тромбофлебиты (особенно часто, если их обострение сочеталось с длительной иммобилизацией больного или с нарушением сердечного ритма);

- ранний послеоперационный период при гинекологических, урологических и объемных полостных вмешательствах; при использовании аппарата искусственного кровообращения более 30 минут;

- нарушения сердечного ритма, чаще, при мерцательной аритмии;

- инфаркт миокарда, пороки сердца;

- хроническая сердечная недостаточность;

- синдром ДВС (сепсис, ожоговая болезнь, беременность);

- врожденные и приобретенные нарушения реологических свойств крови (полицитемия, гиперфибриногенемия, болезнь и синдром Верльгофа, прием оральных контрацептивов).

Патогенез.

Непосредственным результатом тромбоэмболии является полная или частичная обструкция ЛА, приводящая к развитию гемодинамических и респираторных проявлений: 1) легочной гипертензии (ЛГ), недостаточности правого желудочка (ПЖ) и шока; 2) одышки, тахипноэ и гипервентиляции; 3) артериальной гипоксемии; 4) инфаркту легкого (ИЛ).

Клиника:

Внезапная одышка (более 30 в мин) без ортопноэ, часто сочетающаяся с остро возникшим цианозом лица, шеи, верхней половины туловища и резкой болью в грудной клетке (ее локализация может быть и за грудиной); тахикардия, коллапс, холодный пот; набухание шейных вен, пульсация в эпигастрии и во II межреберье слева от грудины, расширение границ сердца вправо, набухание печени, ее болезненность; аускультативно - акцент и раздвоение II тона над легочной артерией; при развитии инфарктной пневмонии (через 1-2 дня) - кашель с отхождением мокроты красно-коричневого цвета, лихорадка, боль в грудной клетке при дыхании, локальное притупление перкуторного звука, аускультативно над зоной инфаркт-пневмонии - крепитация, мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры.

Синдромы: острый болевой (торакалгия) синдром, острая дыхательная недостаточность, острая сосудистая недостаточность.

6. Полиурия, олигоурия, анурия, гипостенурия, протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия: понятия, причины, механизмы развития, проявления.

Полиурия - состояние, характеризующееся увеличением диуреза выше соответствующих нормальных величин (более 1-2 л в сутки), как правило, со снижением удельного веса мочи. Полиурия возникает в результате:1) гипергидратации организма (вследствие избыточного поступления жидкости алиментарным, пер- ректальным или парентеральным путями); 2) резкого усиления кровотока через корковое вещество почки;3) повышения гидростатического давления в сосудах клубочков; 4) уменьшения онкотического давления крови в сосудах и тканях почек; 5) увеличения коллоидно- осмотического давления канальцевой мочи и др.; 6) снижения реаб- сорбции воды (вследствие недостатка АДГ и/или уменьшения чувствительности рецепторов к АДГ дистальных извитых канальцев почки слизистой мочевого пузыря); 7) снижения реабсорбции ионов натрия (в результате недостатков альдостерона, избытка натрийуретического гормона, окислительных ферментов в дистальных извитых канальцах почек).

Олигурия - состояние, характеризующееся снижением суточного диуреза ниже соответствующих нормальных величин (или менее 1 л в сут.) как правило, с увеличением удельного веса мочи. При олигурии суточный диурез может снижаться до 200-150 мл. Олигурия возникает вследствие:1) обезвоживания организма; 2) выраженного спазма приносящих артериол почек; 3) артериальной гипотензии; 4) повреждения и закупорки капилляров клубочков и капсулы Шумлянского-Боумена; 5) усиления реабсорбции воды, катионов натрия, кальция, различных анионов в разных (особенно дистальных отделов) канальцев нефронов и слизистой мочевого пузыря.

Анурия - состояние, характеризующееся уменьшением мочевыделения ниже 50 мл в сут. Или полным ее отсутствием. Анурия возникает в результате: 1) сильного рефлекторного и гуморального спазма приносящих артериол (отмечаемого при значительном увеличении в крови содержания катехоламинов, вазопрессина, ангиотензина-2, ангиотензина-3, серотонина, особенно, при болевом синдроме); 2) резко выраженной артериальной гипотензии (систолическое АД ниже 60-50 мм рт.ст.), характерной для массивной кровопотери, коллапса, шока, комы; 3) повреждения клубочков и канальцев почки (имеющих как воспалительный, так и дистрофический характер); 4) нарушения мочеиспускания (развивающегося при трав- мах, опухолях, мочевых камнях лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, уретры).

Протеинурия - состояние, сопровождающееся увеличением (больше 60-80 мг/сут) в моче количества белков (как альбуминов, так и глобулинов). Обычными лабораторно-клиническими методами количество белка в моче здоровых людей не определяют, хотя специальными методами его находят (до 60-80 мг/сут). Протеинурия бывает физиологической или функциональной, при которой белок в моче содержится до 0,1 г/л, и патологической (почечного и внепочечного происхождения), при которой белок в моче определяется более 0,1 г/л. Физиологическая протеинурия характеризуется преимущественно альбуминурией, присутствием незначительных количеств глобулинов. Она возникает при приеме большого количества белковой пищи, повышенной мышечной работе, ортостатической пробе, выраженном лордозе у детей, дегидратации и/или охлаждении. Важно отметить, что физиологическая протеинурия исчезает после устранения вызвавшей ее причины. Патологическая протеинурия, сопровождающаяся повышенным содержанием в моче различных белков (альбуминов, α1-, α2-, β1-, β2-, γ-глобулинов). Она может быть трех видов: преренальной, ренальной и постренальной. Преренальная протеинурия развивается вследствие: 1) расстройства общего кровообращения, приводящего к уменьшению доставки крови к почкам или затруднению оттока от них; 2) усиленного как образования в организме патологических белков, так и выделения их из него; 3) «подвижной почки», приводящей к гипоксии последней; 4) гемолиза эритроцитов, сопровождающегося гемоглобинурией. Ренальная протеинурия возникает при нефротическом или нефритическом синдроме в результате повреждения клубочков и/или канальцев. Постренальная протеинурия возникает при воспалении, повреждениях, опухолях различных мочевыводящих и семявыводящих структур, предстательной железы. Важно отметить, что протеинурия может быть преходящей и постоянной, немассивной и массивной (выделение белка соответственно менее и более 0,1 г/кг массы тела за сутки). Массивная протеинурия имеет самостоятельное клиническое значение, всегда приводит к развитию гипопротеинемии, изменению белкового спектра сыворотки крови, сопровождается различными клиническими расстройствами.

Гематурия - состояние, характеризующееся появлением в моче свежих (красных, неизмененных) или выщелоченных (серых, измененных) эритроцитов. Различают почечную и внепочечную гематурию. Почечная гематурия возникает в результате повреждения клубочков (мальпигиевых телец), а также канальцев почек. Развивается при нефритах, нефрозах, травмах, опухолях, гемофилии, капилляротоксикозе и характеризуется наличием в моче выщелоченных эритроцитов. Часто сочетается с протеинурией и бывает стойкой. Внепочечная гематурия развивается вследствие альтеративных изменений структур мочевыводящего аппарата. Встречается при мочекаменной болезни (вследствие повреждения почечными камнями, воспалительными процессами, опухолями слизистых оболочек лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, уретры) и т.д. Характеризуется наличием в моче свежих (красных) эритроцитов, бывает нестойкой (проходит после ликвидации воспалительного процесса), может сочетаться или не сочетаться с протеинурией. Следует отметить, что с суточной мочой здорового человека постоянно выделяются свежие эритроциты (до 0,5-2 млн.)

Цилиндрурия - состояние, характеризующееся появлением в моче цилиндров, являющихся единственными элементами, мочи только почечного происхождения и представляющими из себя белковые слепки канальцев почек. Различают следующие виды цилиндров: Стекловидные (гомогенные, гиалиновые) цилиндры - это свернувшиеся в трубочку белки. Их наличие в моче свидетельствует о повышенной проницаемости, как клубочков, так и канальцев. Образование этих цилиндров зависит не только от интенсивности выделения белков с мочой, но и от условий, способствующих свертыванию белка (желтуха, изменение рН крови и тканей). Зернистые цилиндры - гиалиновые цилиндры, содержащие распавшиеся эпителиальные клетки канальцев. Эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры - гиалиновые или зернистые цилиндры с адгезированными к их поверхности эритроцитами и лейкоцитами. Эпителиальные цилиндры - цилиндры, представленные слущен- ными клетками эпителия канальцев почек. Жировые цилиндры - это цилиндры, представленные дегенеративными и слущенными эпителиальными клетками канальцев, покрытых капельками жира. Восковидные цилиндры - это цилиндры, возникающие при дистрофических процессах в канальцах почек (в частности они выявляются при амилоидозе, жировой дистрофии и т.д.). Следует отметить, что в суточной моче здорового человека постоянно присутствуют гиалиновые цилиндры (в количестве до 20 000-100 000).

Лейкоцитурия - состояние, характеризующееся повышением в моче количества лейкоцитов. Она может быть слабо и сильно выраженной. Слабо выраженная лейкоцитурия больше характерна для почечной патологии, особенно если она сопровождается протеинурией и гематурией (с выщелоченными эритроцитами). Сильно выраженная лейкоцитурия обычно развивается при инфицировании мочевыводящего аппарата (уретрите, цистите, пиелите, пиелонефрите).

Следует отметить, что в суточной моче здорового человека постоянно обнаруживают лейкоциты (чаще в количестве до 1-2, реже до 3-4 млн).

Гипостенурия - Удельная плотность мочи главным образом зависит от количества выделенных с ней органических соединений (мочевины, глюкозы и др.) и электролитов (Na, К, Са, Cl и др.). Последнее определяется характером и интенсивностью процессов клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, что в большой степени зависит от гормонального контроля (АДГ, альдостерона, натрийуретического фактора, глюкокортикоидов). В норме, в зависимости от количества и качества пищи и воды, удельная плотность мочи колеблется в широком диапазоне (1,015-1,030 и даже 1,002-1,030). Стойкие изменения удельной плотности мочи как в сторону ее снижения (например, при пиелонефрите), так и в сторону повышения (например, при остром гломерулонефрите), это показатель нарушения способности почек соответственно концентрировать или разводить мочу. В условиях дегидратации организма удельная плотность мочи повышается и обычно составляет 1,030 и более. Это служит показателем нарушения способности почек образовывать гипотоническую мочу (т.е., разводить ее).