66. Алиментарная, транспортная, ретенционная гиперлипемии. Значение нарушения транспорта липидов в крови.
Формой транспорта экзогенного жира являются хиломикроны, а эндогенного – липопротеиды. Патология транспорта жира проявляется в виде гиперлипемии (свыше 3,5-8 г/л).
Алиментарная гиперлипемия возникает после приема жирной пищи. Одновременно с увеличением содержания жира в крови может наблюдаться повышение содержания и других веществ из группы липидов (фосфолипидов, холестерина). Суммарное увеличение этих веществ называется липидемией. Алиментарная гиперлипемия чаще всего характеризуется временным увеличением хиломикронов в крови. Алиментарная гиперлипемия наблюдается через 2-3 ч после нагрузки жиром, достигая максимума через 4-6 ч. Через 9 ч содержание жира в крови возвращается к норме.
Транспортная гиперлипемия связана с усилением распада жиров и выходом из депо свободных жирных кислот (СЖК) при голодании, стрессе, сахарном диабете. Липолизу жировой ткани, костного мозга способствует адреналин, глюкагон, тироксин, соматотропин и адренокортикотропный гормон. Мобилизация жира из легких, приводящая к гиперлипемии, возникает при длительной гипервентиляции легких (этим отчасти объясняется тучность многих оперных певцов).
Ретенционная гиперлипемия (от лат. retentio – задерживать) развивается вследствие задержки перехода нейтральных жиров из крови в ткани. Может быть обусловлена недостаточной концентрацией альбуминов, транспортирующих СЖК, - при патологии печени (недостаточный синтез альбуминов), при нефротическом синдроме (потеря белка с мочой). Ретенционная гиперлипемия может быть связана с недостаточной активностью липопротеидлипазы: из-за снижения гепарина, активизирующего ее при атеросклерозе, нефрозе ; из-за недостатка липокаина, активизирующего поступление ЛПЛ в кровь, – при сахарном диабете. Патогенетическое значение гиперлипемий:
· гиперхолестеринемия
· снижение липолитической активности сосудистой стенки ведет к атеросклерозу
· ослабление активности липопротеидлипазы вызывает нарушения в системе свертывания крови
· хиломикроны благодаря содержанию в них фосфолипидов обладают тромбоплатической активностью
· нарушение межуточного обмена жиров (гиперкетонемия)
67. Нарушение обмена холестерина. Гиперхолестеринемия, гипо-, гипер-, и дислипидемии.
Холестерин1 - производное циклопентана и гидратированного фенантрена. Его название происходит от греческих слов «желчь» и «твердый», поскольку он впервые описан в XVIII столетии как компонент желчных камней.
1 Общее содержание холестерина в организме человека составляет от 100 до 300 г, при этом преобладает свободный холестерин (его почти в 3 раза больше, чем эфиров холестерина). Холестерин поступает в организм с пищей (яичный желток, печень, мясо, сливочное масло, сметана и сливки). Существует также эндогенный синтез холестерина в печени из ацетил-КоА. Кроме того, печень - это единственный орган, где образуются эфиры холестерина, поэтому снижение уровня этерифицированного холестерина служит одним из показателей недостаточности функции печени (см. главу 18). Суточное потребление холестерина варьирует от 0,2 до 0,5 г, в самом организме образуется около 1 г в день. Роль холестерина в организме огромна, он входит в состав клеточных мембран, изменяя их жидкие свойства и проницаемость, влияет на активность мембранных ферментов, может стимулировать пролиферацию способных к делению клеток (при его избытке в мембране). Холестерин является предшественником желчных кислот и стероидных гормонов: половых, глюкокортикоидов, минералкортикоидов, а также витамина D. Выведение холестерина из организма осуществляется несколькими путями - около 0,5 г холестерина в сутки превращается в желчные кислоты и удаляется с желчью через кишечник, примерно такое же его количество теряется ежесуточно с фекалиями (копростерин); около 0,1 г холестерина выделяют сальные железы.
В плазме крови здорового человека содержится 5,2-6,2 ммоль/л холестерина. Патогенными для организма являются как избыток, так и недостаток холестерина.
К возникновению гиперхолестеринемии могут привести:
1) возбуждение симпатической нервной системы (стресс), что способствует усиленной мобилизации жира из депо и синтезу эндогенного холестерина;
2) нарушение ресинтеза жирных кислот из ацетил-КоА (при сахарном диабете);
3) нарушение выведения холестерина из организма при угнетении перистальтики кишечника, дискинезии желчных путей, при механической желтухе;
4) эндокринные заболевания, нарушающие обмен липидов: гипотиреоз, гиперкортицизм;
5) беременность;
6) нефротический синдром (нарушения липидного обмена и снижение содержания альбуминов);
7) гиповитаминоз С, гипоксия, поскольку распад холестерина требует достаточного количества АТФ;
8) повышенное поступление с пищей (однако в этом случае угнетается синтез эндогенного холестерина);
9) усиленное поступление в организм животных жиров и рафинированных углеводов (повышает синтез эндогенного холестерина);
10) наследственно обусловленные дефекты ферментов обмена липидов (в том числе холестерина).
К последствиям гиперхолестеринемии следует отнести развитие атеросклероза, ксантоматоза, холестеатоза (отложение холестерина и его эфиров в паренхиматозных органах с последующим развитием цирроза), ожирения, ишемической болезни сердца, рассеянного склероза (наследственные формы накопления холестерина), ретинопатии и др.
Среди причин гипохолестеринемии следует указать на:
1) наследственно обусловленные α-β-липопротеинемии и ан- α-липопротеинемии;
2) заболевания печени с утратой способности к синтезу холестерина и его эфиров;
3) гипертиреоз;
4) неполное голодание (сниженное поступление продуктов, богатых холестерином, животных жиров, рафинированных углеводов);
5) некоторые виды анемий;
6) усиление выведения ХН при поносах. Последствиями гипохолестеринемии являются: 1) нарушение
барьерной функции клеточных мембран, повышение ее проницаемости и цитолиз (также гемолиз эритроцитов); 2) неврологические нарушения, связанные с нарушением структуры миелиновых нервных волокон и проведения нервного импульса (атаксия, гипорефлексия, парестезии); 3) снижение образования желчных кислот и, следовательно, нарушение пищеварения в кишечнике (потеря жиров и жирорастворимых витаминов); 4) гиповитаминоз D и соответствующие ему изменения; 5) гипопродукция стероидных гормонов.
Нарушение регуляции скорости биосинтеза холестерина. В клетке липопротеины расщепляются под влиянием ферментов лизосом с освобождением неэтерифицированного холестерина (рис. 12-39). По мере накопления холестерина в клетке ограничивается скорость его образования, угнетается активность гидроксиметилглютарилКоА-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы), которая является ключевым ферментом, регулирующим скорость биосинтеза холестерина. Этот процесс возможен во всех клетках, кроме эритроцитов. Такой контроль предупреждает развитие атеросклероза. При недостаточности ЛПНП-рецепторов в тканях повышается уровень ЛПНП в крови, продлевается время их циркуляции, что способствует образованию модифицированных форм ЛПНП, обладающих высокой атерогенностью при неспецифическом эндоцитозе (избыточном неконтролируемом поступлении модифицированных ЛПНП в сосудистую стенку). Развивается атеросклероз.
Таким образом, бесконтрольное поступление липопротеинов в стенку сосудов, освобождение холестерина из молекулы ЛПНП и нарушение выведения его из клетки сосудистой мембраны, а также задержка утилизации холестерина в печени ведут к возникновению атеросклероза и ишемической болезни сердца.
Дислипопротеинемии
Дислипопротеинемии - состояния, характеризующиеся отклонением от нормы содержания, структуры и соотношения в крови различных ЛП.
Характер течения и клинические проявления дислипопротеинемий определяются:
♦ генетическими особенностями организма (например, составом, соотношением и уровнем различных ЛП);
♦ факторами внешней среды (например, набором продуктов питания, особенностями рациона и режима приёма пищи);
♦ наличием сопутствующих заболеваний (например, ожирения, гипотиреоза, СД, поражений почек и печени).
Атерогенность липопротеинов
ЛП подразделяют на атерогенные (ЛПОНП, ЛПНП и ЛППП) и антиатерогенные (ЛПВП).
Оценку потенциальной атерогенности ЛП крови проводят путём расчёта холестеринового коэффициента атерогенности:
холестерин общий - холестерин ЛПВП
холестерин ЛПВП
В норме холестериновый коэффициент атерогенности не превышает 3,0. При увеличении этого значения риск развития атеросклероза нарастает.
ВИДЫ ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИЙ
• По происхождению: первичные (наследственные; они могут быть моногенными и полигенными) и вторичные.
|
• По изменению содержания липопротеинов в крови: гиперлипопротеинемии, гипо- и алипопротеинемии, комбинированные дислипопротеинемии.
К развитию вторичных дислипопротеинемий могут приводить различные, как правило, хронические заболевания (табл. 10-2).
Таблица 10-2. Заболевания, приводящие к развитию вторичных дислипопротеинемий
Гиперлипопротеинемии
Гиперлипопротеинемии - состояния, проявляющиеся стойким повышением содержания ЛП в плазме крови.
В 1967 г. Фредриксон и соавт. разработали классификацию гиперлипопротеинемий. Позднее эта классификация была пересмотрена специалистами ВОЗ (табл. 10-3).
Таблица 10-3. Типы гиперлипопротеинемий и содержание различных липопротеинов при них
Гиполипопротеинемии
Гиполипопротеинемии - состояния, проявляющиеся стойким снижением уровня ЛП в плазме крови вплоть до полного их отсутствия (алипопротеинемия).
Комбинированные дислипопротеинемии характеризуются нарушением соотношения различных фракций ЛП.