103. Костно-суставной туберкулёз (этиология, основные формы, их клинические проявления, диагностика, лечение).

Костно-суставной туберкулез – хроническое инфекционное заболевание опорно-двигательного аппарата, вызываемое микобактериями туберкулеза, характеризующееся образованием специфической гранулемы и прогрессирующим разрушением кости.

Туберкулез костей и суставов - наиболее распространенная форма хирургического туберкулеза, особенно в детском возрасте.

Этиология. Возбудителем всех форм туберкулеза является открытый Робертом Кохом в 1882 г. микроорганизм – Mycobacterium tuberculosis, туберкулезная палочка, или бацилла Коха, обладающая целым рядом своеобразных особенностей. Заболевание развивается при переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага (легких) гематогенным путём.

Локализация костно-суставного туберкулеза. Поражаются те кости и их отделы, которые богаты губчатым веществом с обильной сосудистой системой. На первом месте по частоте поражения туберкулезом стоит позвоночник, затем короткие трубчатые кости кисти и стопы, тазобедренный и коленный суставы. Поражение позвоночника и суставов нижних конечностей объясняется тем, что они раньше других отделов опорно-двигательного аппарата начинают нести нагрузку. Позднее начинают нести нагрузку верхние конечности. Поэтому они поражаются реже и в более старшем возрасте.

Значительную роль в развитии туберкулеза играет снижение сопротивляемости организма в результате заболевания детскими инфекциями (корью, скарлатиной, коклюшем). Большое значение в развитии заболевания имеет недостаточное питание, тяжелые бытовые условия.

Патогенез. Основой патологических изменений тканей при туберкулезе является образование туберкулезного бугорка. Первичный очаг туберкулеза развивается в кости, т. е. начинается с развития туберкулезного остеомиелита.

Костная ткань в зоне поражения разрушается, образуется полость, содержащая творожистый распад с костными секвестрами. Последующее развитие очага приводит к распространению воспалительного процесса на суставную капсулу, прорыву очага в полость сустава и развитию туберкулезного артрита.

Фазы развития туберкулезного поражения суставов:

1. Преартритическая, или фаза первичного остита;

2. Артритическя, или фаза вторичного артрита;

3. Постартритическая, или фаза последствий перенесенного артрита.

Преартритическая фаза костно-суставного туберкулеза начинается околосуставным «первичным оститом», откуда деструкция кости распространяется на близлежащий сустав. Эта фаза бедна симптомами. Отмечаются только боли и неясно – выраженная хромота.

Артритическая фаза костно-суставного туберкулеза характеризуется выраженными как клиническими, так и рентгенологическими признаками. Вовлечение сустава в процесс, как правило, протекает без острых явлений. Основные симптомы: боли в суставе, нарушение функции, атрофия мышц и контрактуры.

Постартритическая стадия – это фаза затихания процесса. К признакам затихания процесса относятся: прекращение болей в суставе, исчезновение признаков воспаления, закрытие свищей, улучшение общего состоянии больного. Формируется посттуберкулёзный артроз, представляющий последствия перенесённого артрита с возникновением грубых анатомических и функциональных нарушений.

Диагностика. В диагностике костно-суставного туберкулеза серьезное значение имеет анамнез, особенно указания на то, что больной до настоящего заболевания перенес туберкулезное поражение легкого. Иногда в анамнезе имеются лишь указания на повторяющиеся, долго длящиеся заболевания легких, без точного определения их туберкулезного характера. Это обстоятельство при наличии местных симптомов, свидетельствующих о туберкулезе, часто решает диагноз в его пользу.

С диагностической целью используют провокационные туберкулиновые пробы (проба Манту), рентгенографию, цифровую малодозную флюорографию, ультразвуковую диагностику, компьютерную томографию, радиоизотопные методы исследования, артроскопию. В ряде случаев применяется контрастная миелография ‒ рентгенологический контрастный метод исследования позвоночника и структур спинного мозга, при котором в спинномозговой канал вводится с помощью иглы рентегноконтрастное вещество. Важное значение в диагностике костно-суставного туберкулеза имеют бактериологические, цитологические и гистологические исследования патологического материала, полученного из костных очагов (трепанобиопсия), абсцессов (пункционная биопсия), свищевых ходов. Этим исследованиям в обязательном порядке подвергают нежизнеспособные ткани, удаленные во время операций.

Одним из первых и основных признаков туберкулеза, которые обнаруживаются на рентгеновском снимке, являются остеопороз и костная атрофия. Помимо остеопороза, обнаруживаются секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени.

Позднее обнаруживается деструкция кости и секвестры, которые по своему виду напоминают кусок «тающего сахара».

В активный период болезни при исследовании крови определяют высокую СОЭ, лейкоцитоз и нейтрофиллез, снижение уровня кальция в крови, нарушение белкового обмена (снижение уровня альбуминов и повышение глобулиновых фракций). О прогрессировании специфического процесса свидетельствует увеличение содержания сиаловой кислоты, появление С-реактивного белка.

При вовлечении в процесс сустава вначале определяется расширение, а затем сужение суставной щели, изъеденность, зазубренность суставных хрящей и костей.

Клиническая картина костно-суставного туберкулеза. Характерным для костно-суставного туберкулеза является незаметное появление признаков и длительность течения заболевания. При расспросе удается установить, что до появления расстройств функции конечности у больного отмечается изменение общего состояния. Жалобы при этом носят неопределенный характер, характеризуя туберкулезную интоксикацию: вялость, легкая утомляемость, бледность кожных покровов, потеря аппетита и дефицит массы тела. Температура тела повышается до 37,1-37,5°С. Значительно позднее присоединяются незначительная хромота и боли при ходьбе.

С развитием болезни при исследовании больной конечности отмечаются следующие симптомы: атрофия мышц, утолщение кожной складки, местное повышение температуры, увеличение регионарных лимфатических узлов, утолщение сумки сустава и выпот в нем, ограничение движений, контрактура, натечные абсцессы, свищи.

Больная конечность при осмотре тоньше здоровой. Атрофия мышц проявляется не только в уменьшении окружности конечности, но и в снижении их тонуса по сравнению с соответствующими мышцами здоровой конечности.

При туберкулезном поражении отмечается повышение температуры над больным суставом.

Важный признак при туберкулезном поражении суставов – утолщение сумки сустава и выпот в полости сустава.

В связи с воспалительным процессом появляются боли, для уменьшения которых больной вынужден ограничивать движения конечности.

Контрактура в начальном периоде заболевания появляется как защитный рефлекс: рефлекторное напряжение мышц предохраняет пораженный сустав от перерастяжения, а, следовательно, и от боли. При прогрессировании заболевания происходит разрушение суставных поверхностей костей, и контрактура принимает более сложный характер. Конечность при этом часто устанавливается в положении, невыгодном для функции.

Натечный (холодный) абсцесс. Воспалительные изменения в тканях заканчиваются некрозом, который характеризуется казеозным распадом тканей. В дальнейшем происходит образование секвестра и так называемого «холодного абсцесса».

Туберкулезный процесс, откуда бы он не исходил, не вызывает острых реактивных воспалительных явлений, легко распространяется на соседние ткани и вовлекает их в процесс. Абсцесс, таким образом, увеличивается, выходит из сустава и распространяется далее к периферии.

Клинически туберкулезный абсцесс определяется в виде почти безболезненной флюктуирующей опухоли, Кожа над ним долго бывает неизмененной, а поэтому он и называется холодным абсцессом. Гной, содержащийся в полости абсцесса, имеет типичный вид. Он беловатого цвета, жидкий, в нем иногда можно различить крошковидные частицы и мелкие секвестры в виде песка.

После вскрытия абсцесса, через некоторое время, гной может принимать сливкообразный вид, характерный для обычных абсцессов, что связано с присоединением вторичной гнойной инфекции.

Наиболее частым заболеванием, с которым следует дифференцировать костно-суставного туберкулез, является инфекционный гематогенный остеомиелит. Его отличительными особенностями являются: острое начало, частое поражение диафиза длинных трубчатых костей, редко вовлечение в процесс суставов и атрофия мышц. При рентгенографии наличие секвестральной коробки.