33. Биологические способы остановки кровотечений. Комплексное лечение больного при кровотечении, особенности инфузионной, гемотрансфузионной терапии.

Биологические методы. Это использование для гемостаза собственных тканей организма или веществ, влияющих на естественные биологические процессы. Выделяют местные и общие методы биологического гемостаза.

Местный биологический гемостаз.

1. Применение адреномиметиков (адреналин, мезатон). Орошение или местное введение в ткани этих веществ вызывает спазм сосудов и остановку кровотечения.

2. Адсорбируемые пломбировочные материалы и раневые покрытия, содержащие тромбин (гемостатическая губка, тахокомб). Это пластинки или губки из коллагена, модифицированной целлюлозы или желатина, пропитанные тромбином. Применяются местно для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений.

3. Биологическая тампонада. Это использования собственных тканей организма для тампонирования кровоточащего участка. Примерами могут быть использование пряди большого сальника для создания своеобразной «заплаты» на печени при её повреждении или использование мышечного лоскута на питающей ножке для остановки кровотечений после трепанации трубчатых костей.

Общий биологический гемостаз.

1. Введение препаратов, содержащих компоненты свёртывающей системы крови (плазма крови, тромбоцитарная масса, фибриноген, протромбиновый комплекс, антигемофильный глобулин, криопреципитат, кальция хлорид).

2. Введение препарата этамзилат (дицинон). Он увеличивает количество и физиологическую активность тромбоцитов, нормализует проницаемость сосудистой стенки, влияет на формирование тромбопластина.

3. Введение ингибиторов протеаз (аминокапроновая кислота, транексамовая кислота). Эти вещества тормозят действие фибринолитических ферментов, расщепляющих кровяные сгустки, что способствует повышению коагуляционного потенциала крови.

4. Введение препарата протамина сульфат. Он является специфическим ингибитором экзогенного гепарина и может использоваться при передозировке последнего.

5. Введение утеротонических средств (окситоцин, питуитрин, эргометрин). Эти вещества вызывают сокращение мышц матки и используются при маточных кровотечениях.

6. Введение средств, уменьшающих кровоток по воротной вене (питуитрин, октреатид). Используются при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода.

7. Введение препарата викасол. Он является синтетическим аналогом витамина К, который в печени превращается в протромбин.

Комплексное лечение больного с кровотечением

Больной с кровотечением нуждается в проведении комплекса лечебных мероприятий разной направленности.

1. Остановка кровотечения с использованием всех доступных методик.

2. Восполнение ОЦК. Это важнейшая задача, направленная на спасение жизни больного. Она решается путём проведения инфузионной и гемотрансфузионной терапии.

Для понимания особенностей инфузионной терапии при кровотечениях необходимо вспомнить так называемую «рабочую классификацию», инфузионных препаратов, основанную на особенностях их химического состава. Согласно ей различают кристаллоидные, коллоидные препараты и компоненты крови.

Кристаллоидные препараты – это растворы низкомолекулярных соединений – солей, глюкозы, органических кислот. Они являются основой инфузионной терапии, играют ключевую роль в коррекции водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, используются как растворители для различных лекарственных препаратов, широко применяются для восполнения кровопотери. Главные достоинства кристаллоидов – низкая реактогенность, отсутствие значимого влияния на функцию почек, иммунную систему, систему гемостаза. Главный недостаток ‒ быстрое перераспределение из-за низкого онкотического давления из сосудистого русла в межклеточное пространство: 75–80 % введенного препарата через один-два часа после инфузии оказывается в интерстиции. Именно по этой причине восполнить большой дефицит ОЦК одними кристаллоидами практически невозможно.

Наиболее распространённый кристаллоидный раствор – физиологический раствор, то есть 0,9% раствор хлорида натрия. Также применяются раствор Рингера (раствор хлоридов натрия, калия, кальция и бикарбонат натрия в качестве буфера), раствор Хартмана (раствор хлоридов натрия, калия, кальция и лактата), 5%, 25% и 40% растворы глюкозы, реамберин (антигипоксический и дезинтоксикационный препарат).

Коллоидные препараты – это растворы полимерных органических соединений. Главная особенность коллоидов – свойство «активного осмоса». Эти препараты могут не только удерживать воду в сосудистом русле, но и способствовать её переходу в просвет сосудов из интерстиция. Данное свойство характеризуется так называемым волемическим коэффициентом, у большинства коллоидов он больше единицы. Например, если у препарата волемический коэффициент равен 1,3, то при введении 100 мл этого раствора ОЦК увеличится на 130 мл – 100 мл собственно объёма препарата и 30 мл жидкости, притянутой из межклеточного пространства. Благодаря таким свойствам коллоиды коррегируют осмотическое давление в кровеносных сосудах, стабилизируют ОЦК, объем межклеточной жидкости, а значит и гемодинамику в целом. По химической структуре коллоиды делят на декстраны, производные желатина и гидроксиэтилированные крахмалы. Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин) – это водорастворимые высокомолекулярные полисахариды. Производные желатина (желатиноль, гелофузин) ‒ это полипептиды, получаемые из коллагена крупного рогатого скота. Гидроксиэтилированные крахмалы (стабизол, рефортан, волювен, венофундин) ‒ это высокомолекулярные субстанции, состоящие из полимеризованных остатков глюкозы. Исходным сырьем для получения гидроксиэтилированного крахмала служит крахмал из клубней картофеля и зерна различных сортов. По сравнению с другими коллоидами препараты гидроксиэтилированного крахмала характеризуются минимальным количеством побочных эффектов, аллергических реакций, не повышают уровень гистамина.

Количество переливаемых при лечении кровотечений растворов и их качественный состав зависят от степени кровопотери. При лёгкой кровопотере переливаются только кристаллоидные растворы. При кровопотере средней степени тяжести переливаются кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 2:1. При тяжёлой кровопотере переливаются кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 1,5:1, а также плазма крови в объёме 50% от кровопотери. При массивной кровопотере переливаются кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 1:1 и препараты крови (плазма крови, эритроцитарная масса) в объёме 70% от кровопотери.

3. Симптоматическая терапия (оксигенотерапия, введение препаратов, улучшающих коронарное кровообращение, борьба с ацидозом и т.д.).

4. Поддержание АД путём введения вазопрессоров (мезатон, дофамин). Это крайняя мера, используемая только в случае критического падения АД.

5. Специфическая сопутствующая терапия (например, введение противоязвенных препаратов на фоне кровотечения из язв ЖКТ).