Лечение холодовой травмы

Основные принципы лечения холодовых травм следующие:

- устранение повреждающего фактора (холода) и нормализация функций жизненно важных систем;

- мероприятия, направленные на повышение температуры тела до уровня, характерного для организма и его тканей;

- восстановление кровообращения в зонах, пораженных холодом;

- профилактика и лечение местных и общих осложнений;

- обеспечение оптимальных условий для заживления ран при обморожении 1-2 степени, для очистки, грануляции и рубцевания ран при поражениях 3 степени, для разграничения и отторжения мертвых тканей при обморожении 4 степени с последующим хирургическим восстановлением кожных покровов.

Первая помощь на догоспитальном этапе должна оказываться сразу на месте происшествия в качестве само- и взаимопомощи.

Следует позаботиться о том, чтобы свести к минимуму воздействие холода и начать согревание. Быстро доставьте пострадавшего в теплое помещение. Прежде всего, необходимо остановить теплоотдачу, сняв с пациента влажную одежду, по возможности высушив его и переодев в сухую одежду. При легкой гипотермии с сохраненным сознанием и терморегуляцией (проявляющейся дрожью) достаточно укутывания в теплое сухое одеяло или спальный мешок, теплое, сладкое питьё, не содержащее алкоголь.

При тяжелой гипотермии у пациентов с нарушением сознания во время транспортировки, после укрытия теплоизоляционным (согревающим) одеялом, необходимо применять внешние источники тепла (например, термохимические грелки, бутылки с теплой водой) на область головы, шеи и груди, в области подмышек, паховой области и живота. Следует избегать их прямого контакта с кожей из-за риска ожогов.

В случае обморожения конечностей необходимо наложить теплоизоляционную повязку (например, ватно-марлевую повязку и целлофановый пакет), выполнить иммобилизацию и придать возвышенное положение конечности, обезболить (любое нестероидное противовоспалительное средство).

Все пострадавшие с переохлаждением (температура тела менее 35°C) и локальным обморожением должны быть доставлены в ближайшую медицинскую организацию. При отсутствии сердечной деятельности и дыхания у пострадавшего с холодовой травмой, независимо от температуры тела, проводится сердечно-легочная реанимация.

В условиях стационара пациенты с общим переохлаждением 2-4 степени и с обморожениями 3-4 степени нуждаются в проведении комплексной интенсивной терапии. Основные её компоненты это:

1. Нормализация нарушенного дыхания.

2. Восстановление или поддержание адекватной гемодинамики.

3. Согревание пациента.

4. Инфузионно-трансфузионная терапия.

5. Обезболивающая и противовоспалительная терапия.

6. Катетеризация мочевого пузыря (по показаниям).

7. Установка назогастрального зонда для декомпрессии, кормление тяжелобольного пациента через назогастральный зонд (при наличии показаний).

8. Применение антитромботических средств и дезагрегантов.

9. Антибактериальная терапия (по показаниям).

10. Детоксикационная терапия.

11. Нутритивная поддержка.

12. Органопротекция и симптоматическая терапия.

13. Местное лечение обморожения (если таковое имеется).

Нормализация нарушенного дыхания. Гипоксия является наиболее вероятной причиной остановки сердца. Рекомендуется интубировать трахею и проводить различные виды дыхательной поддержки (вспомогательная, контролируемая вентиляция легких) у пациентов с общей гипотермией по абсолютным показаниям с признаками дыхательной недостаточности III степени и/или угнетением сознания (ступор и более глубокое).

Восстановление или поддержание адекватной гемодинамики. Пациентам с гипотермической остановкой кровообращения требуется пролонгированная непрерывная СЛР. Особенностью СЛР при холодовой травме является необходимость длительного закрытого массажа сердца (до 230 минут). Гипотермия может вызвать повышенную ригидность грудной клетки, затрудняя выполнение компрессии и искусственного дыхания. Оптимально выполнять механическое искусственное дыхание с частотой 100 в мин. При тяжелой гипотермии развившаяся фибрилляция желудочков обычно чрезвычайно устойчива к дефибрилляции. Если после трехкратной дефибрилляции сохраняется фибрилляция желудочков, дальнейшие попытки следует отложить до тех пор, пока внутренняя температура не превысит 30°C. Дефибрилляция становится эффективной только после активного согревания пациента.

Согревание пациента. Важно стремиться сократить период переохлаждения, так как тяжесть поражения и его последствия зависят не только от степени снижения температуры тела пострадавшего, но и от продолжительности интервала, в течение которого температура тела была снижена. Если согревание проводится правильно, внутренняя температура тела пострадвшего повышается со скоростью 1°C за 30-60 минут.

Пассивное внешнее согревание – изоляция от холода, защита от дальнейшей потери тепла, в то время как пациент сам восстанавливает температуру своего тела за счет собственного термогенеза. Техника заключается в укутывании пациента, теплой одежде в теплом помещении, теплоизоляционных повязках на конечности. При пассивном согревании дрожь и активные движения являются важными механизмами выработки тепла и являются эффективной тактикой для пациентов без нарушения сознания и сохраненной способности двигаться.

Активное внешнее согревание предполагает передачу тепла от внешних источников к поверхности тела. Существуют различные способы активного внешнего согревания: система термотерапии (подача нагретого воздуха, использование одеял с принудительной подачей теплого воздуха), инфракрасные лампы, термохимические грелки, бутылки с теплой водой.

Активное внутреннее согревание – доставка тепла в организм путем введения теплых растворов в различные полости тела, внутривенного введения нагретых инфузионных растворов (37-42°С).

Инфузионно-трансфузионная терапия. Рекомендуется обеспечить адекватный венозный доступ и инфузионную терапию пациенту с общей гипотермией 2-4 степени и/или с обморожениями 3-4 степени в дореактивный и ранний реактивный периоды с целью восполнения гиповолемии, коррекции водно-электролитного баланса, улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции. Объем инфузионной терапии в первые сутки после травмы должен составлять у пациентов с легкой общей гипотермией – 20-30 мл/кг массы тела; средней и тяжелой степени – 50-70 мл/кг массы тела.

Обезболивающая и противовоспалительная терапия. У пациентов с отморожениями применяют нестероидные противовоспалительные препараты, опиоидные анальгетики, регионарные блокады.

Применение антитромботических средств и дезагрегантов. Пациентам с общей гипотермией 2-4 степени и/или обморожениями 2-4 степени рекомендуется для предотвращения тромбоэмболических осложнений применять антитромботические средства (низкомолекулярные гепарины), антиагреганты а также использовать механические методы профилактики, включая прерывистую пневмокомпрессию и/или эластическую компрессию нижних конечностей.

Периферические вазодилататоры. Пациентам в дореактивном и раннем реактивном периодах с обморожением 2-4 степени назначают ниацин и его производные.

Антибактериальная терапия. При отморожениях 3-4 степени при наличии влажного некроза, а также при общей гипотермии 2-4 степени с целью профилактики инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия. При развитии инфекционных осложнений проводят целенаправленную антибиотикотерапию с учетом бактериологического исследования и определения чувствительности микроорганизмов.

Профилактика столбняка. Всем пострадавшим с обморожениями 2-4 степени проводят экстренную профилактику столбняка. При общей гипотермии без повреждения кожи экстренная профилактика столбняка не проводится.

Местное консервативное лечение отморожений. Цель местного консервативного лечения заключается в предотвращении некротических изменений тканей, уменьшении глубины и распространения, сокращении периода эпителизации поверхностных обморожений или создании оптимальных условий для хирургического лечения глубоких обморожений.

Применяют открытый и закрытый (под повязкой) методы местного лечения обморожений. Открытый метод можно применять при обморожениях 1 степени, а также глубоких обморожениях 3-4 степеней, только при наличии сухого струпа.

Метод лечения под повязкой является основным. Используются стерильные марлевые салфетки, пропитанные раствором антисептиков или антибиотиков в виде мази на водорастворимой основе (влажно-высыхающие повязки), готовые раневые повязки различных групп. Применение антибактериальных и других препаратов наиболее эффективно в составе раневых повязок. Под повязками создаются оптимальные условия для местного пролонгированного действия лекарственных препаратов.

Хирургическое лечение отморожений. Методы хирургического лечения, используемые для лечения пострадавших с глубокими обморожениями, можно разделить на группы в зависимости от цели применения:

1. Операции, направленные на предотвращение развития компартмент-синдрома (предотвращение отека и сдавливания тканей) – некротомия и фасциотомия – выполняются в первые несколько суток при нарастании отека тканей.

2. Вмешательства, во время которых удаляются мертвые ткани – некрэктомия, ампутация. При обморожениях эти операции обычно выполняются не ранее нескольких недель с момента поражения, так как необходимо дождаться формирования демаркационной линии. Это чёткая граница между погибшими и живыми тканями. При присоединении инфекции операция выполняется в более ранние сроки.

3. Реконструктивно-пластическая хирургия для закрытия ран и формирования культи, пригодной для протезирования. Аутодермопластика расщепленным лоскутом и несвободная пластика перемещенным лоскутом проводится после образования грануляционной ткани, а реконструктивные вмешательства проводятся после эпителизации и рубцевания. После хирургического лечения отморожений 4 степени в большинстве случаев необходимо протезно-ортопедическое снабжение.