74. Ушиб грудной клетки, ушиб сердца, лёгкого, перелом рёбер (этиология, клиническая картина, диагностика, лечение).

Это разнородная группа травм, включающая в себя различные повреждения рёбер, грудины, грудного отдела позвоночника, сердца, лёгких, крупных сосудов средостения, грудной стенки. Все травмы груди должны рассматриваться как потенциально опасные и требуют тщательного обследования пациента. Принципиально все травмы груди можно разделить на открытые (сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов) и закрытые. Особняком стоит такое понятие как травматическая асфиксия – удушение пациента из-за неспособности сделать вдох при сдавлении грудной клетки окружающими объектами (например, при попадании под завал). Особенностью травм грудной клетки является тот факт, что они практически всегда сопровождаются нарушением функции внешнего дыхания и пациент теряет трудоспособность. Так случается даже при ушибе грудной клетки – лёгком травматическом повреждении, затрагивающем только грудную стенку.

Перелом ребра – это нарушение анатомической целостности костной или хрящевой части ребра. Данная патология весьма распространена, возникает при ударах по грудной клетке, её сдавлении, падении с высоты. Весьма часто линия перелома ребра не совпадает с точкой приложения травмирующего агента. Диагностика переломов рёбер основана на анализе симптомов и рентгенографии грудной клетки.

Единичные переломы рёбер, как правило, протекают легко. Общее состояние пациента не страдает. Характерны жалобы на боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании, движении. Визуально иногда выявляются асимметрия грудной клетки, гематомы, ссадины. Пальпация места перелома резко болезненна, при этом может определяться крепитация костных отломков. Пациент нуждается в обезболивании, проведении различных спиртновокаиновых блокад (паравертебральная, межрёберная, блокада места перелома). Поскольку переломы рёбер часто осложняются пневмониями, с профилактической целью назначают антибиотики, средства, разжижающие мокроту. Лечение проводится в амбулаторных условиях, сращение ребра происходит через 3-4 недели.

В то же время, переломы рёбер, особенно множественные, могут сопровождаться тяжёлыми угрожающими жизни осложнениями. Среди них повреждения лёгких, пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема, плевропульмональный шок, острая дыхательная недостаточность, пневмония. В таких ситуациях пациент проходит лечение в специализированных отделениях (травматологических или торакальной хирургии), показано применение наркотических анальгетиков, антибиотиков, противошоковой терапии, оксигенотерапии, по показаниям – искусственная вентиляция лёгких, оперативное лечение.

Подкожная эмфизема. Это патологическое состояние, при котором воздух начинает поступать в подкожную жировую клетчатку, клетчатку средостения, шеи. Развивается при повреждениях лёгкого отломками рёбер, разрывах бронхов, трахеи, пищевода. Характеризуется увеличением в объёме туловища, конечностей, шеи, головы, при пальпации слышен характерный хрустящий звук – крепитация. Лечение направлено в первую очередь на устранение причины эмфиземы. В ряде случаев в подкожную клетчатку вводят иглы для сброса воздуха, выполняют дренирование.

Флотирующий (окончатый) перелом ребер. Это ситуация, характеризующаяся наличием фрагментарного (в двух или более местах) перелома рядом лежащих нескольких ребер. Грудная клетка в зоне переломов теряет каркасность, что приводит к появлению парадоксального дыхания. Визуально определяется западение участка (окна) при расширении грудной клетки на вдохе и его выбухание при выдохе. Патогенез парадоксального дыхания заключается в том, что вместо нормальной вентиляции лёгких возникает частичном маятникообразное движение воздуха из одного лёгкого в другое и обратно. При этом нарушается газообмен, избыточно накапливается углекислый газ. Отсюда развитие дыхательного, а затем метаболического ацидоза, что при отсутствии лечения может привести к смерти больного. Пациент с флотирующим переломом рёбер помимо типичных лечебных мероприятий нуждается ещё и в восстановлении каркасности грудной клетки. Этого можно добиться путём скелетного вытяжения, наложенного за ребра флотирующего фрагмента, остеосинтеза рёбер, проведения ИВЛ.