30. Лабораторная и инструментальная диагностика кровотечений. Способы определения объёма кровопотери. Диагностика кровотечений

Диагностика кровотечений имеет ряд особенностей в зависимости от направления истечения крови. Диагностика наружных явных кровотечений не представляет трудностей и производится визуально. А вот наружные скрытые и внутренние кровотечения требуют для своей диагностики специальных инструментальных и лабораторных методов исследования.

1. Фиброгастродуоденоскопия, энтероскопия. Эндоскопические методики, позволяющие выявлять источники кровотечения, находящиеся в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной и тонкой кишке.

2. Фиброколоноскопия и ректороманоскопия. Эндоскопические методики, позволяющая выявлять источники кровотечения, находящиеся в толстой и прямой кишках.

3. Бронхоскопия. Эндоскопическая методика, позволяющая выявлять источники кровотечения, находящиеся в лёгких, бронхах, трахее.

4. Цистоскопия. Эндоскопическая методика, позволяющая выявлять источники кровотечения, находящиеся в мочевом пузыре.

5. Ультразвуковое исследование. Метод позволяет обнаруживать жидкость (кровь) в брюшной, плевральной, перикардиальной полостях, в суставах, в мягких тканях (если там имеется гематома).

6. Рентгенография органов грудной клетки. Позволяет выявлять скопление жидкости (крови) в плевральной полости.

7. Рентгеновская компьютерная томография. Широко используется для поиска внутричерепных гематом.

8. Диагностическая пункция. Позволяет с диагностической целью извлекать пункционным путём (через прокол) кровь из гематом мягких тканей, суставов, плевральной, перикардиальной полостей, брюшной полости (только под ультразвуковым контролем).

9. Диагностические лапароскопия, лапаротомия, торакоскопия. Это оперативные методики, позволяющие обнаруживать источники кровотечения в брюшной и плевральной полостях.

10. Общий анализ мочи. Выявляет наличие эритроцитов в моче.

11. Общий анализ крови. На фоне значительного кровотечения при реализации естественной и медикаментозной гемодилюции отмечается динамическое снижение концентрации эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

Определение объёма кровопотери

В зависимости от объёма потерянной крови различают 3 степени кровопотери: умеренную –до 25 % исходного ОЦК (1-1,25 л крови); большую - 30–40 % исходного ОЦК (1,5-2,0 л крови); массивную – более 40 % исходного ОЦК (2 л крови).

Объём кровопотери, являющийся для человека смертельным, сильно зависит от большого количества факторов, в частности от скорости кровопотери. Чем выше эта скорость, тем меньше объём кровопотери, приводящий к смерти, так как в условиях дефицита времени не успевают достаточно эффективно сработать компенсаторные реакции, направленные на восполнение ОЦК. Быстрая потеря 50 % ОЦК практически неизбежно приводит к гибели.

Определение объёма кровопотери – важная клиническая задача, определяющая в значительной степени лечебную тактику. Для этого существует несколько методов.

1. Непосредственное определение объёма излившейся крови на месте получения травмы. Возможно в случае наружных явных кровотечений.

2. Подсчёт использованных во время операции тампонов (один тампон впитывает около 20 мл крови).

3. Определение центрального венозного давления. По уровню его снижения можно судить об объёме кровопотери. Для осуществления необходима катетеризация одной из центральных вен (подключичной, яремной или бедренной).

4. Полиглюкиновый тест. Внутривенно вводится 200 мл полиглюкина. При умеренной кровопотере центральное венозное давление повышается, так как препарат увеличивает ОЦК, притягивая жидкость из межклеточного пространства. При массивной кровопотере повышения АД не происходит, так как организм уже израсходовал резервы жидкости в тканях, аутогемодиллюция уже произошла.

5. Определение шокового индекса Алгóвера. Это отношение частоты сердечных сокращений к САД. В норме примерно равен 0,5. При кровотечении увеличивается (причём, теоретически верхней границы для этого индекса не существует, так как САД может снижаться до значений близких к нулю). Потеря 30% ОЦК соответствует индексу Алгóвера 1,0.

6. Непосредственная оценка ОЦК пациента. Для этого в кровь пациента вводится краситель или радиоактивный препарат. По степени их разведения определяется имеющийся ОЦК и сравнивается с табличным значением ОЦК для пациента соответствующей массы. На практике этот метод применяется редко.

7. Лабораторное определение уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, удельного веса крови. На фоне кровотечения указанные показатели снижаются и степень их снижения пропорциональна объёму кровопотери. Однако, необходимо помнить, что лабораторная диагностика становится информативной только после того, как произошла гемодиллюция (вследствие выхода в сосуды тканевой жидкости или переливания кровезамещающих растворов). В первые минуты после начала даже массивного кровотечения лабораторные показатели пациента находятся на исходных цифрах. Примерно через два часа после начала кровотечения начинается постепенное снижение показателей, и к концу первых суток оно достигает максимума.

Нормальные значения лабораторных показателей: количество эритроцитов – 4,0-5,0х10¹²/л, концентрация гемоглобина – 120-160 г/л, гематокрит (отношение объёма форменных элементов крови к объёму крови, их содержащей) – 0,44-0,47, удельный вес крови – 1,057-1,060 г/мл