68. Газовая гангрена (диагностика, консервативное, оперативное лечение, профилактика).

Профилактика газовой гангрены

1. Ранняя адекватная хирургическая обработка открытых повреждений, широкое дренирование раны трубчатыми дренажами и проточное промывание (постоянное или фракционное) растворами, отдающими кислород (окислители: марганцовокислый калий, перекись водорода). Раны ушивать следует. Иммобилизация.

2. Введение больших доз антибиотиков.

3. Введение поливалентной противогангренозной сыворотки против токсинов, профилактическая доза 30 тыс. МЕ (по 10 тыс. ед. против Сl. Perfringens, Cl. Oedomatiens, Cl. Septicum).

4. Бактериофаг анаэробный 100 мл. разбавляется 100 мл. 0,5% раствора новокаина, производится инфильтрация тканей вокруг раны.

Лечение анаэробной газовой гангрены

1. Оперативное лечение заключается в широком рассечении раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей. Рана никогда не зашивается, её необходимо рыхло тампонировать, причём тампоны смачиваются кислородотдающими растворами (перекись водорода, перманганат калия). Ещё один вид применяемых операций – нанесение лампасных разрезов. Эти разрезы улучшают аэрацию тканей, но главное – они предотвращают ущемление тканей в пределах фасциального футляра из-за нарастающего отёка. Лампасные разрезы наносятся вдоль оси конечности, 5-6 разрезов на бедре, 3-4 на голени, глубина разреза – до фасции включительно.

В стадию гангрены ‒ ампутация конечности по возможности в пределах здоровых тканей. Ампутация производится без наложения жгута. Первичные швы никогда не накладываются, осуществляется активное дренирование культи. При ампутации на уровне сомнительных тканей, производят лампасное рассечение мягких тканей культи ампутированной конечности, дренирование трубчатыми дренажами с непрерывным орошением кислородотдающими растворами.

2. Консервативное лечение

2.1. Антибиотики карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем), нитроимидазолы (метро­ нидазол, орнидазол), ингибиторозащищённые бета лактамы (амоксициллин/клавуланат, амок­ сициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам), линкозамиды (клиндамицин, линкомицин).

2.2. Поливалентная противогангренозная сыворотка 5-6 профилактических доз.

2.3. Противогангренозный бактериофаг 100-150 мл разбавляется 400-500 мл физиологического раствора хлорида натрия, вводится внутривенно капельно, медленно.

3. Оксибаротерапия (гипербарическая оксигенация): повторные сеансы в барокамере с кислородом под давлением 2,5-3,0 атмосферы.

4. Дезинтоксикационная терапия.

5. Симптоматическая терапия.

69. Столбняк (этиология, патогенез, особенности физиологии возбудителя, клиническая картина).

Острая тяжелая специфическая раневая инфекция, вызываемая палочкой столбняка (Сl. tetani). В России заболеваемость столбняком самая низкая в мире благодаря осуществлению широкой программы активной иммунизации населения.

Этиология - палочка столбняка; она мало подвижна, образует споры, которые весьма устойчивы к воздействию внешней среды. Сапрофит в обычных условиях, живет в кишечнике животных (100%) и человека (20-30%). С фекалиями столбнячная палочка попадает в почву, где образует споры, сохраняющиеся много лет. Почвы, удобренные навозом, чрезвычайно опасны, как источник заражения, так как в 100% содержат споры столбнячной палочки.

Патогенез.  В отличии от газовой гангрены столбняк может развиваться при любом ранении, когда споры Сl. Tetani контаминируют травмированные ткани.

В процессе размножения в анаэробных условиях палочка столбняка выделяет сильный экзотоксин, состоящий из двух фракций: тетаноспазмин - обусловливающий типичную судорожную картину столбняка и тетанолизин, который вызывает гемолиз эритроцитов и угнетает фагоцитоз. Таким образом, клиническая картина столбняка вызывается не микроорганизмами, а их токсинами, поступающими в кровь и центральную нервную систему.

Классификация в зависимости от механизма проникновения микроорганизма и возникновения столбняка.

1. Раневой. 2. Послеожоговый. 3. Послеродовый. 4 Столбняк новорожденных. 5. Послеоперационный. 6. При заболеваниях, сопровождающихся деструкцией толстого кишечника.

Клиническая классификация

1. Общий столбняк

1.1. Первично общий. 1.2. Нисходящий общий. 1.3. Восходящий общий.

2. Местный столбняк (привитых и редкие формы).

По длительности течения:

• молниеносный (длительность течения до 1 сут);

• острый с бурным течением tetanus vehemens;

• подострый;

• хронический tetanus lentus.

По степени тяжести (для общего столбняка):

• лёгкая (I);

• среднетяжёлая (II);

• тяжёлая (III);

• очень тяжелая (IV).

Клиническая картина общего столбняка

Инкубационный период - чаще всего 5-15 дней, однако возможно развитие заболевания через 30 дней после ранения и даже позже. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает столбняк.

Наиболее ранним и характерным симптомом столбняка является тризм - сведение челюстей в результате тонического спазма жевательной мускулатуры (m. masseter). В результате этого больной не может открывать рот. Следующий признак столбняка – «сардоническая улыбка» – сморщенный лоб, суженные глазные щели, растянутые губы и опущенные уголки рта. Вследствие спазма мышц глотки появляется затрудненное глотание (дисфагия). Это ранние три симптома, их сочетание (триада) характерно только для столбняка.

Более поздно появляется тоническое сокращение и других групп мышц – затылочных, длинных мышц спины, мышц конечностей. Больной выгибается дугой и как бы стоит на затылке и пятках – так называемый опистотонус. Яркий свет, громкий звук провоцируют опистотонус. Несколько позже появляется напряжение мышц живота –доскообразный живот, как при прободной язве. Далее напрягаются мышцы конечностей и движения ими резко ограничены. Из-за вовлечения в процесс межреберных мышц ограничивается экскурсия грудной клетки, дыхание становится поверхностным и частым. При очень тяжелой форме столбняка наступает спазм дыхательной мускулатуры, что приводит к летальному исходу.

К местным симптомам столбняка относят болевой синдром, появляющийся нередко в области уже зажившей раны, боль может иррадиировать по ходу нерва. Возможны местные судорожные явления в виде подергивания мышц вокруг раны. В ряде случаев может быть местное повышение рефлекторной возбудимости, характеризующееся усилением местных кожных и периостальных рефлексов, что проявляется, например подергиванием мышц или всей конечности в ответ на прикосновение к ней и особенно к ране.