64. Способы заживления ран, их характеристика.

Основные виды заживления раны следующие:

1. Заживление первичным натяжением. Это наиболее экономичный с точки зрения расходования ресурсов организма вариант заживление. Соответственно, он является предпочтительным, однако может быть осуществлён только при выполнении ряда условий: края раны должны быть хорошо сопоставлены и касаться друг друга (полости раны фактически нет), в ране не должно быть инфекционного процесса. Практически единственный вид ран, соответствующий этим требованиям – операционные раны. При таком заживлении на первом этапе края раны слипаются за счёт фибринной склейки. Затем клетки эндотелия и фибробласты мигрируют через склейку, и вновь образующиеся сосуды, коллагеновые, эластические волокна как бы сшивают края раны.

2. Заживление вторичным натяжением. Так заживают раны с неплотно сопоставленными краями, именно так заживают раны в случае, если медицинская помощь не была оказана. При этом рана проходит через все фазы классического раневого процесса.

После очищения раны от некротизированных тканей путём некролиза, раневой дефект начинает заполняться грануляционной тканью. Когда раневая полость будет заполнена, начнётся созревание грануляций, превращение их в рубцовую ткань. Через некоторое время начинается процесс контракции рубца, он уменьшается в объёме, уплотняется. В механизме контракции ключевую роль играет сокращение миофибробластов – клеток, сочетающих свойства фибробластов и гладкомышечных клеток. Параллельно происходит эпителизация раны путём наползания эпителия со стороны её краёв.

Если процессы формирования рубца и эпителизации происходят координировано, поверхность рубца будет находиться на одном уровне с неповреждённой кожей, он будет считаться нормотрофическим. При избыточном формировании рубцовой ткани возникают гипертрофические рубцы. Они возвышаются над поверхностью кожи. Если эпителизация заканчивается раньше ликвидации раневой полости, рубец будет втянутым, атрофическим. В ряде случаев, по неизвестным причинам, могут возникать так называемые келоидные рубцы. Для них характерно чрезмерное образование рубцовой ткани, выходящее за пределы площади поражённой кожи. Такие рубцы могут расти в течение нескольких лет, никогда не регрессируют, часто остаются интенсивно окрашенными.

3. Заживление под струпом. Такой вариант возможен, если поверхность раны покрывается коркой из засохшего раневого отделяемого. Струп защищает подлежащие ткани от воздействия внешней среды, создаёт благоприятный для регенерации микроклимат. Заживление под струпом – благоприятный вариант, однако он возможен только в отношении поверхностных ран.

65. Первая помощь при ранах. Первичная хирургическая обработка, показания к ней, цели проведения, этапы.

На месте происшествия раненому должна быть оказана первая медицинская помощь в следующем объёме:

1. Остановка кровотечения. При массивной кровопотере желательно ещё и раннее восполнение дефицита жидкости в организме. При наличии соответствующего оснащения необходимо как можно раньше начать инфузионную терапию. Если такой возможности нет – дать пациенту обильное питьё (исключение составляют пациенты с ранениями живота, при которых нельзя исключить повреждение полых органов брюшной полости).

2. Наложение асептической повязки (при проникающих ранениях грудной клетки – окклюзионной повязки). При ранениях живота, сопровождающихся выпадением петель кишечника, сальника, последние запрещается вправлять в брюшную полость. Повязка должна быть аккуратно наложена поверх выпавших органов, для предупреждения сдавления желательно вокруг них уложить марлевую или ватную прокладку.

3. Обезболивание.

4. Транспортная иммобилизация (при обширных повреждениях, повреждениях сосудов, нервов).

5. Быстрая и бережная транспортировка в стационар.

В стационаре в большинстве случаев пациенту проводится хирургическая обработка раны. Если больной находится в шоковом состоянии, он помещается в палату реанимации и оперируется только после купирования шока. При наличии множественных поверхностных ран необходимости в хирургической обработке нет. Различают первичную и вторичную хирургическую обработку.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) – оперативное вмешательство, направленное на предотвращение развития инфекции в ране. Выполняется не позднее, чем через 48 часов после получения травмы (до 24 часов – ранняя ПХО, 24-48 часов – отсроченная ПХО). Техника выполнения ПХО включает в себя несколько этапов:

1. Рассечение раны. Выполняется только при наличии узкой, сомкнутой раны, не позволяющей произвести её полноценный осмотр.

2. Ревизия. Это тщательное изучение внутренней поверхности раны с целью установления характера и объёма повреждения, выявления её особенностей.

3. Удаление инородных тел.

4. Иссечение раны. Поскольку непосредственное удаление самих микроорганизмов из раны невозможно, единственным путём предотвращения инфекционного процесса является удаление всех участков раны, соприкасавшихся с травмирующим агентом и, соответственно, инфицированных. Поэтому необходимо иссечение краёв, стенок, дна раны (желательно единым массивом), даже если они жизнеспособны. При этом рана становится линейной и переводится из разряда случайных инфицированных в разряд операционных асептических.

В рамках ПХО кожа должна иссекаться экономно, полоской шириной 2-3 мм. При некоторых локализациях ран (лицо, волосистая часть головы, кисть, стопа, половые органы, передневнутренняя поверхность голени) кожа не иссекается, чтобы не допустить формирования трудноустранимого дефекта. Подкожная клетчатка иссекается в широких пределах, а мышцы – в пределах жизнеспособности (живая мышца блестящая, ярко красного цвета, кровоточит, сокращается при прикосновении).

5. Остановка кровотечения.

6. Ушивание раны. Этот этап не является обязательным, не является главной целью ПХО и может быть выполнен только при низкой вероятности развития инфекции в ране. Если рана была подвергнута радикальной хирургической обработке, возможно проведение полноценной антибиотикотерапии и наблюдение за пациентом рана зашивается, восстанавливаются нормальные анатомические взаимоотношения между тканями. И наоборот, если рана является огнестрельной, укушенной, если она была обильно загрязнена, есть высокая опасность анаэробного процесса, ушивание противопоказано.

6. Дренирование раны. Выполняется очень часто для предотвращения скопления раневого экссудата. Используются трубчатые дренажи или полоски резины, устанавливаемые между краёв раны и препятствующие их слипанию.

66. Вторичная хирургическая обработка, показания к ней, цели проведения, этапы. Виды швов, накладываемых после проведения хирургической обработки раны. Признаки нагноения зашитой раны, лечение гнойной раны.

Если с момента получения раны прошло более 48 часов, проведение хирургической обработки всё равно показано, но она не будет считаться первичной. Также изменяется её главная цель: не предотвращение развития инфекции в ране, а борьба с инфекционным процессом, который уже успел развиться. Такая обработка называется вторичной (ВХО), технически она проще, чем ПХО, так как не подразумевает иссечения краёв, стенок, дна раны (в этом нет смысла, данная мера уже не в состоянии предотвратить развитие инфекции, напротив, создаёт опасность диссеминации процесса). При ВХО из раны удаляют некротизированные ткани, инородные тела, гной, сгустки крови. Ушивание раны в данной ситуации запрещено.

Существует несколько разновидностей швов, которые могут быть наложены на рану:

1. Первичные швы. Накладываются на рану сразу после проведения ПХО исключительно в случае низкой угрозы развития в ране инфекционного процесса.

2. Первично-отсроченные швы. Накладываются на рану через 3-4 дня после хирургической обработки. Такая отсрочка позволяет путём наблюдения за раной убедиться в том, что угрозы развития инфекционного процесса уже нет.

3. Провизорные швы. Нити проводятся через края раны непосредственно после хирургической обработки, но не завязываются. Рана остаётся открытой, доступной для осмотра, обеспечивается хороший отток отделяемого. При этом через 3-4 дня, когда возникнет уверенность в отсутствии угрозы инфекционных осложнений, можно будет завязать заранее проведённые через рану нити, сомкнув её края. Эта манипуляция не будет требовать специального обезболивания и может быть проведена даже в условиях перевязочной.

4. Вторичные швы. Это швы, накладываемые на гранулирующую рану, обычно в сроки свыше недели после обработки. Если с момента операции прошло 8-15 суток, грануляции в ране достаточно мягкие. Края раны сводятся путём простого ушивания. Это так называемые вторичные ранние швы. Если с момента операции прошло более 15 суток, грануляции становятся достаточно плотными и не дают свести края раны. Тогда, для обеспечения ушивания, грануляционную ткань предварительно иссекают и только после этого накладывают швы. Они будут называться вторичные поздние.

В среднем швы снимают на 7-10 сутки. При наличии факторов, замедляющих сращение тканей (тяжёлая сопутствующая соматическая патология, натяжение краёв раны) этот срок может увеличиваться.

Помимо местного лечения пациент с ранением часто нуждается в общей терапии. Это назначение обезболивающих, антимикробных препаратов, профилактика столбняка по схеме. Если ранение сопровождалось значительной кровопотерей, необходимо восполнение ОЦК посредством инфузионной терапии.

Местное лечение ран зависит от фазы раневого процесса.

В фазу воспаления при открытых ранах применяются водорастворимые антисептики и мази на гидрофильной основе (диоксидин, бетадин, меримистин, левомиколь, диоксидиновая мазь и т.д.)

После стихания воспалительного процесса в фазу формирования грануляционной ткани используются местные препараты улучшающие репаративные процессы, в том числе и на масляной основе.

Высокую эффективность продемонстрировал такой метод ведения ран как лечение во влажной среде. Поддержание влажной среды в ране улучшает условия для её очищения, нормализует микроциркуляцию, создаёт оптимальные условия для образования грануляций и эпителизации. Данная методика становится возможной при использовании современных перевязочных материалов – специальных мазевых повязок, плёнок, повязок с альгинатами, гидрогелями, гидроколлоидами. Помимо способности создавать в ране благоприятную для заживления среду, многие из этих повязок обладают хорошими сорбционными свойствами (что важно в фазе очищения), антибактериальными свойствами (за счёт добавления в состав антибиотиков, ионов серебра), не прилипают к раневой поверхности, что уменьшает травматизацию при перевязках. В настоящее время хирургам доступен большой набор различных перевязочных материалов с преобладанием тех или иных свойств, что позволяет подобрать оптимальную повязку исходя из фазы раневого процесса, индивидуальных особенностей пациента.

Ещё одной современной методикой лечения ран (в первую очередь инфицированных и гнойных) является вакуум-терапия. Для её проведения раневая полость заполняется специальной полиуретановой губкой, способной пропускать экссудат через себя не впитывая его. Рана герметизируется с помощью адгезивной плёнки, через отверстие в которой к губке подводится трубка, соединённая с электроотсосом. При включенном электроотсосе в ране создаётся разрежение, что стимулирует репаративные процессы, улучшает кровообращение, удаляет экссудат, снижает бактериальную обсеменённость.

В случае, если рана не способна к самостоятельному заживлению или данный процесс сильно затягивается, возможно лечение путём пересадки кожи. Чаще всего применяется аутодермопластика свободным расщеплённым кожным лоскутом.