Классификация травматизма

1. Производственный травматизм – связан с производственной деятельностью:

1) Промышленный;

2) Сельскохозяйственный;

3) Строительный;

4) Транспортный.

2. Непроизводственный травматизм – не связан с производственной деятельностью:

1) Транспортный;

2) Уличный;

3) Бытовой;

4) Спортивный;

5) Детский.

3. Военный травматизм – травмы, связанные с боевыми действиями, огнестрельные и минно-взрывные повреждения.

Структура травматологической помощи в Российской Федерации

В задачи травматологической службы входит оказание первой помощи при травмах на месте происшествий, лечение пострадавших на всех этапах, учет пострадавших и диспансерное наблюдение, проведение мероприятий по профилактике травматизма, подготовка врачебных кадров и среднего медперсонала и повышение их квалификации, разработка и внедрение рациональных способов лечения повреждений, методическое руководство и контроль за работой лечебных учреждений травматологического профиля.

Оказание травматологической помощи состоит из следующих этапов: первая помощь, транспортировка в лечебное учреждение, амбулаторное и стационарное лечение, реабилитация.

Первая помощь может оказываться как врачом или средним медперсоналом, так и другими людьми в виде само- и взаимопомощи. Объем первой помощи включает в себя остановку наружного кровотечения, введение обезболивающих средств, наложение асептических повязок и транспортную иммобилизацию.

Пострадавшие, нуждающиеся в оказании квалифицированной медицинской помощи, должны быть доставлены в лечебное учреждение соответствующего профиля. За эвакуацию пострадавших отвечает служба скорой и неотложной помощи, также их могут транспортировать представители полиции и другие лица, например, при дорожно-транспортных происшествиях.

Амбулаторную помощь травматологическим пациентам оказывают специализированные травматологические пункты и амбулаторные травматологические центры. До 90% пострадавших получают лечение в амбулаторных условиях.

Стационарное лечение травматологических больных проводится в специализированных отделениях больниц, клиник, госпиталей, федеральных медицинских центров, научно-исследовательских институтах травматологии и ортопедии (НИИТО).

Реабилитация травматологических пациентов играет огромную роль в связи с длительностью лечения и восстановления утраченных функций. Реабилитационное лечение проводят в специализированных травматологических отделениях и отделениях реабилитации стационаров, амбулаторных травматологических пунктах и поликлиниках. Также существуют реабилитационные центры и специализированные санатории, оборудованные всем необходимым для проведения комплексной реабилитации после травм опорно-двигательного аппарата.

55. Ушиб мягких тканей, растяжение связок, разрыв связок, сухожилий, мышц (клиническая картина, лечение). Понятие о гемартрозе.

Среди закрытых повреждений мягких тканей выделяют ушибы, растяжения и разрывы.

Ушиб (contusio) – повреждение мягких тканей без видимого нарушения их целостности. До 70-80% всех травм приходится на ушибы. Обычно ушиб является следствием удара, нанесенного тупым предметом с низкой кинетической энергией или падения на твердую поверхность с небольшой высоты (высоты роста человека). Основными клиническими признаками ушиба являются боль, припухлость и нарушение функции.

Боль обычно возникает сразу в момент получения травмы и длится несколько часов, после чего постепенно стихает. В дальнейшем боль может вновь появиться в связи с нарастанием отека.

При ушибе повреждаются мелкие кровеносные сосуды подкожной клетчатки и глубжележащих тканей, что приводит к развитию кровоизлияний. Если кровь пропитывает подкожную клетчатку, то развивается кровоподтек, если же излившаяся кровь расслаивает ткани с формированием полости, то в этом случае говорят об образовании гематомы. Клиническим признаком наличия гематомы при ушибе является симптом флюктуации, когда при толчкообразном надавливании пальцами одной руки в месте гематомы пальцами другой руки ощущается волнообразное зыбление в этой области.

Практически сразу в месте ушиба появляется припухлость – болезненное при пальпации уплотнение тканей без четких границ. Припухлость нарастает в первые часы после травмы, что обусловлено развитием травматического отека и воспаления.

Нарушение функции при ушибе возникает по мере нарастания отека и гематомы и проявляется в ограничении активных движений из-за выраженной болезненности. Пассивные движения обычно сохраняются, но также болезненные.

При ушибах суставов кровоизлияние может происходить не только в окружающие сустав ткани с образованием кровоподтека, но и в полость сустава с развитием гемартроза. В этом случае сустав увеличивается в объеме, сглаживаются контуры сустава, определяется флюктуация, а при гемартрозе коленного сустава – выявляется баллотирование надколенника. Симптом баллотирования надколенника выявляется при надавливании пальцами на надколенник, при этом надколенник погружается в сустав, пока не коснется бедренной кости, а после прекращения давления поднимается обратно. Гемартроз может возникнуть не только при ушибах суставов, но и при повреждениях внутрисуставных структур, таких, как мениски и связки, а также при внутрисуставных переломах.

Диагноз ушиб ставится на основании жалоб пациента, характерного механизма травмы и клинической картины. Для дифференцирования с переломом костей проведение рентгеновского исследования обязательно. При ушибах коленного сустава с гемартрозом кроме рентгенографии проводят также МРТ исследование с целью исключения повреждения менисков и крестообразных и коллатеральных связок.

Лечение ушибов заключается в наложении давящей повязки или гипсовой лонгеты для обеспечения покоя поврежденной конечности. В первые сутки назначают холод на место ушиба – прикладывают пузырь со льдом на 1,5-2 часа с перерывами в 30-40 минут для уменьшения кровоизлияния и отека. При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, новокаиновые блокады. На 3-и сутки применяют УВЧ-терапию, тепловые процедуры.

При обширных гематомах проводят пункцию толстой иглой, удаляют содержимое с наложением давящей повязки. Напряженные гематомы вскрывают, выполняют гемостаз и дренируют.

При гемартрозе проводят пункцию для удаления крови из полости сустава, накладывают гипсовую лонгету или фиксирующий ортез на 3 недели.

Растяжение (distorsio) – повреждение эластических образований (связок, мышц и сухожилий) при действии силы, превышающей пределы их эластичности, но без нарушения их целостности. Растяжениям чаще всего подвергается капсульно-связочный аппарат суставов. При этом происходит разрыв отдельных волокон и мелких кровеносных сосудов.

Клиническая картина растяжения сходна с ушибом: боль, припухлость (увеличение в объеме за счет кровоизлияния в окружающие ткани и отека), нарушение функции. Выявляется болезненность при пальпации и при натяжении поврежденной связки. Наиболее часто подвержены растяжениям связки голеностопного и коленного суставов. Нередко растяжение связок суставов сопровождается гемартрозом.

Лечение растяжений аналогично лечению ушибов. Применяют иммобилизацию давящей повязкой или гипсовой лонгетой для придания покоя конечности, обезболивание, локально холод в первые сутки, затем тепловые процедуры и УВЧ. При наличии гемартроза выполняют пункцию сустава для удаления излившейся в сустав крови, накладывают гипсовую лонгету или фиксирующий ортез.

Разрыв (ruptura) – повреждение эластических образований (связок, мышц и сухожилий) под воздействием силы, превышающей порог их эластичности, приводящее к нарушению их целостности. Различают частичные (парциальные, неполные) и полные разрывы.

Частичные разрывы, как и растяжения, больше характерны для капсульно-связочного аппарата суставов, а также для мышц, особенно в области сухожильно-мышечного перехода, где прочность еще не достигает прочности сухожилия, а эластичность намного ниже эластичности мышцы.

Разрывы связок вызывает воздействие механической силы, приводящее к смещению суставных концов костей в несоответствующем суставу объеме или направлении. Разрывы мышц и сухожилий могут возникать при прямом ударе по напряженной мышце или сухожилию, при непрямой травме из-за резкого сокращения, а также на фоне дегенеративно-дистрофических нарушений в сухожилиях и мышцах при незначительном напряжении. Различают различные уровни повреждения: в месте прикрепления сухожилия к кости, на протяжении сухожилия, в месте сухожильно-мышечного перехода, на протяжении мышечного брюшка.

Клиническая картина разрыва связок характеризуется болью в области поврежденной связки, нарушении функции сустава – ограничение движений или появление движений, не характерных для данного сустава, нестабильность сустава, отек, возможно наличие гемартроза. Так, при разрыве медиальной коллатеральной связки коленного сустава выявляется избыточное отведение голени кнаружи при фиксированном бедре. При разрыве наружной коллатеральной связки будет определяться избыточное приведение голени при фиксированном бедре. При разрыве крестообразных связок коленного сустава обнаруживают симптомы «выдвижных ящиков»: в положении сгибания коленного сустава под прямым углом при разрыве передней крестообразной связки определяется избыточное смещение большеберцовой кости кпереди относительно бедренной (передний выдвижной ящик), при разрыве задней крестообразной связки выявляется избыточное смещение большеберцовой кости кзади (задний выдвижной ящик). При разрыве передней таранно-малоберцовой связки голеностопного сустава определяется избыточное отклонение стопы кнутри и в подошвенную сторону. При редко встречающемся разрыве дельтовидной связки голеностопного сустава выявляется избыточное отклонение стопы кнаружи.

Разрыв сухожилий и мышц клинически кроме боли, отека и гематомы проявляется полным выпадением функции данной мышцы (отсутствие активного сгибания или разгибания при сохраненных в полном объеме пассивных движениях). Также можно обнаружить подкожное западение в месте разрыва сухожилия и сокращенное брюшко разорванной мышцы, особенно в сравнении с мышцей противоположной стороны.

Лечение частичных разрывов, как правило, проводят консервативно. При наличии гемартроза производят пункцию для эвакуации крови из полости сустава. Конечность иммобилизируют гипсовой лонгетой или фиксирующим ортезом в положении максимального расслабления поврежденной мышцы или связки, назначают обезболивающую, противовоспалительную терапию, физиолечение.

Лечение полных разрывов связок, мышц и сухожилий всегда хирургическое. При свежих разрывах мышц и сухожилий оно заключается в восстановлении анатомической целостности поврежденного образования путем сшивания. Для восстановления разрывов сухожилий при свежих повреждениях применяют различные виды швов (Кюнео, Блоха-Бонне, Розова, Розова-Водянова и т.д.). При разрывах мышц обычно применяют П-образные швы.

При застарелых разрывах и разрывах на фоне дегенеративно-дистрофических изменений сухожилий и мышц применяют различные виды пластических операций, замещая имеющийся дефект перемещенным мышечным лоскутом, участком другого сухожилия или лоскутом широкой фасции бедра.

При восстановлении наружной коллатеральной связки коленного сустава в качестве аутопластического материала применяют лоскут, выкраиваемый из широкой фасции бедра; при пластике внутренней коллатеральной связки можно использовать сухожилие нежной мышцы бедра (m. gracilis) или широкую фасцию бедра.

В качестве аутотрансплантатов для пластики крестообразных связок коленного сустава чаще всего используют сухожилия полусухожильной и полуперепончатой мышц (m. semitendinosus, m. semimembranosus) или часть собственной связки надколенника. Операции по восстановлению крестообразных связок коленного сустава в современных условиях выполняются с использованием малоинвазивной артроскопической техники, что позволяет минимизировать интраоперационную травматизацию тканей, значительно уменьшить косметический дефект и уменьшить время реабилитации таких пациентов.

Для восстановления поврежденных связок и сухожилий, особенно при застарелых разрывах с успехом используются синтетические материалы в виде готовых протезов связок и сухожилий.