99. Гнойный плеврит (этиология, патогенез, клиническая картина, лечение).

Гнойный плеврит (эмпиема плевры, пиоторакс) – это воспаление листков плевры, сопровождающееся накоплением гноя в плевральной полости.

Этиология. В подавляющем большинстве случаев гнойный плеврит является следствием проникновения в плевральную полость микрофлоры из очагов воспаления, расположенных в грудной клетке. Чаще всего первичное заболевание – пневмония, реже – абсцесс, гангрена лёгкого, нагноившиеся кисты лёгкого, распадающаяся опухоль, медиастинит. Возможен также гематогенный или лимфогенный занос инфекции из отдалённых очагов, таких как перитонит, ангина, остеомиелит. Иногда гнойный плеврит становится осложнением проникающих ранений грудной клетки, торакальных операций.

Патогенез. В развитии гнойного плеврита выделяют три стадии.

1. Серозная. Микроорганизмы, проникшие в плевральную полость, колонизируют листки плевры. Последняя воспаляется, становится отёчной, гиперемированной и начинает продуцировать серозный экссудат, накапливающийся в полости.

2. Фибринозно-гнойная. Микробы и большое количество лейкоцитов проникают в экссудат, отчего последний приобретает гнойный характер. Из выпота в осадок выпадают нити фибрина, склеивающие листки плевры. Это важный защитный механизм, цель которого ограничить распространение гноя, заключив его в изолированную полость.

3. Фиброзной организации. Нити фибрина на листках плевры прорастают соединительной тканью, при этом образуются плотные внутриплевральные сращения – шварты. С одной стороны, они надёжно изолируют гной. Но, с другой стороны, они фиксируют лёгкое в патологическом, поджатом положении, мешают его нормальной вентиляции. Следствием этого является фиброзное перерождение лёгочной ткани и развитие плеврогенного цирроза лёгкого.

Необходимо отметить, что склонность к слипчивым процессам при нагноении в плевральной полости предопределяет важную особенность. Гной в отличие от других жидкостей (таких как кровь или серозный выпот) далеко не всегда стекает под действием силы тяжести в нижние отделы. В виде осумкований он может располагаться апикально, пристеночно, наддиафрагмально, парамедиастинально и в ряде других локализаций. Это необходимо учитывать при диагностике и лечении.

Ещё одной особенностью гнойного плеврита является то, что он может становиться открытым при формировании свища – бронхоплеврального или плеврокожного. Возникновение канала сообщения с окружающей средой приводит к проникновению в плевральную полость воздуха. Это состояние называется пиопневмоторакс.

Гнойный плеврит по длительности может быть острым (до 1 месяца), подострым (1-3 месяца) и хроническим (свыше 3 месяцев).

Клиническая картина. Поскольку эмпиема плевры обычно является осложнением других гнойных заболеваний, начало её развития часто остаётся незамеченным: симптомы воспаления и интоксикации практически не зависят от локализации очага.

Тем не менее, к симптомам, характерным для первой стадии развития гнойного плеврита можно отнести умеренно выраженную одышку, повышение температуры тела, озноб, слабость, чувство дискомфорта, распирания в боку на стороне поражения.

Боли не интенсивные или вообще отсутствуют: рецепторы плевры, в отличие от брюшины, практически не является источником болевой импульсации при постепенном накоплении выпота. Ситуация будет иной, если поступление гноя в плевральную полость будет внезапным, резким. Это возможно при прорыве абсцесса лёгкого в плевральную полость. Тогда у пациента разовьётся плевропульмональный шок: резкое падение АД на фоне интенсивных болей в боку, которые пациент сравнивает с ударом ножом.

Кашель не очень типичен для плеврита, обычно он сухой. Однако, если сформируется плевробронхиальный свищ, пациент начнёт откашливать большое количество мокроты с неприятным запахом. Необходимо отметить, что при этом интоксикация снизится, так как часть гноя будет выведена в окружающую среду. В какой-то степени такой вариант развития событий можно рассматривать как естественный механизм самоизлечения. То же можно сказать и о ситуации, когда гной из плевральной полости прорывается сначала в подкожную клетчатку грудной клетки (с формированием межмышечной флегмоны), а затем в окружающую среду через открывшийся на коже груди плеврокожный свищ.

При переходе заболевания в хроническую форму длительная интоксикация приводит сначала к функциональным, а затем и к органическим изменениям в сердечно-сосудистой системе, печени, почках. Постоянная потеря белка и электролитов приводит к волемическим, водно-электролитным, белковым расстройствам. Пациент резко худеет, падает мышечная масса. Гнойно-резорбтивная лихорадка переходит в истощение.

Диагностика. Обследование начинается с физикальных методов. При осмотре отмечается отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания. При аускультации отмечается приглушение дыхательных шумов, а при перкуссии – притупление звука в проекции скопления гноя. Как уже указывалось выше, из-за склонности к осумкованию перкуторная и аскультативная картина не всегда будет меняться именно в нижних отделах плевральной полости. Также необходимо отметить, что шум трения плевры при аускультации выслушивается только если в полости нет жидкости и листки плевры касаются друг друга. Соответственно, при гнойном плеврите его не бывает.

При рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки можно выявить гомогенное затемнение в проекции скопления гноя. Если шварты ещё не образовались и гной располагается в нижних отделах плевральной полости, верхняя граница затемнения имеет вид косо расположенной линии (линия Дамуазо). Если верхняя граница зоны затемнения горизонтальная, значит в плевральной полости есть воздух, у пациента пиопневмоторакс. Среди других используемых рентгенологических методов исследования – компьютерная томография и плеврофистулография (введение в плевральную полость контрастного вещества с последующим выполнением серии рентгеновских снимков).

Для выявления скопления жидкости в плевральной полости, определения её количества и локализации, а также для нанесения на тело пациента необходимой для осуществления пункции разметки широко используется ультразвуковое исследование.

Плевральная пункция также является часто используемым методом диагностики, так как она позволяет доказать гнойный характер экссудата, получить материал для микробиологического исследования. Типичной точкой для выполнения плевральной пункции является 6-7 межреберье по задней подмышечной линии. Однако, из-за часто встречающейся нестандартной локализации гноя пункцию лучше выполнять после нанесения на тело пациента разметки с помощью УЗИ или рентгеноскопии или непосредственно под УЗИ-контролем. Манипуляция производится под местной инфильтрационной анестезией толстой иглой, соединенной со шприцом трубкой из резины. При опорожнении шприца трубку пережимают для предотвращения попадания воздуха в плевральную полость.

Лечение. При лечении гнойного плеврита необходимо максимально быстрое решение двух основных задач: полное удаление гноя из плевральной полости и расправление поджатого лёгкого – его реэкспансия. Достижение указанных целей позволяет устранить интоксикацию, купировать воспалительный процесс, не допустить фиксации лёгкого в патологическом положении.

Ключевая лечебная мера – дренирование плевральной полости с последующей активной аспирацией содержимого с помощью электроотсоса. Толстая дренажная трубка устанавливается в точке, обеспечивающей наиболее полное опорожнение гнойника, нередко – в стандартной точке в 6-7 межреберье по задней подмышечной линии. Через дренаж возможно ведение в плевральную полость антисептиков и фибринолитических средств. Трубка удаляется когда по ней прекращается сброс отделяемого, а лёгкое по данным рентгенографии расправляется.

Пункционное удаление гноя из плевральной полости возможно, однако оно менее эффективно и применяется лишь при небольших по объёму жидкостных скоплениях.

Если полное удаление гноя из плевральной полости не привело к расправлению лёгкого из-за образовавшихся внутриплевральных сращений, показано выполнение лечебной торакоскопии. Это малоинвазивная операция, суть которой заключается во введении в плевральную полость через точечные проколы специальной оптики и инструментов. При этом становятся возможными разрушение рыхлых сращений, удаление наложений фибрина, плазменная и ультразвуковая санация.

При хроническом гнойном плеврите наличие плотных шварт предопределяет необходимость открытого оперативного вмешательства. После выполнения торакотомии осуществляют декортикацию лёгкого, то есть удаляют с него утолщенную, ригидную висцеральную плевру. В ряде ситуаций резецируют часть лёгкого. При осумкованной эмпиеме возможно выполнение эмпиемэктомии – удаления эмпиематозного мешка единым блоком без его вскрытия.

Если указанные выше методики не позволяют ликвидировать остаточную полость, для ее закрытия выполняется интраплевральная торакопластика. При этом удаляется несколько рёбер, иссекаются мягкие ткани межрёберного промежутка, париетальная плевра. Образовавшийся дефект закрывается кожно-мышечным лоскутом. Возможно выполнение операций, направленных на закрытие сформированных свищей.

Медикаментозное лечение при гнойном плеврите хоть и играет вспомогательную роль, но также очень важно.

Антибактериальная терапия должна проводиться с учётом чувствительности микрофлоры. При этом необходимо понимать, что внутрь плевральной полости антибиотики практически попадают, особенно после формирования плотной пиогенной мембраны. Тем не менее, их назначение необходимо, в частности для профилактики септических состояний, для борьбы с первичным заболеванием, вызвавшим плеврит.

Важным компонентом лечения является восполнение теряемых с гноем белков и электролитов. Пациентам внутривенно вводят препараты для парентерального питания, белковые гидролизаты, альбумин, свежезамороженную плазму, кристаллоидные растворы. Для утилизации вводимых белков необходимо поступление достаточного количества небелковых энергетических ресурсов. По этой причине показано введение жировых эмульсий, концентрированных растворов глюкозы в сочетании с инсулином или смеси 10% раствора глюкозы с этиловым спиртом.

Также необходимо использование всех доступных способов детоксикации, гемосорбции, плазмофереза, гемофильтрации, иммуномодуляторов и иммуностимуляторов.