77. Закрытая травма живота с повреждением паренхиматозного органа (патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение).

Закрытые травмы живота (без повреждения кожных покровов) возникают при прямом ударе, падении с высоты, автодорожной травме, воздействии взрывной волны, сдавлении тела. Могут сопровождаться повреждением внутренних органов, или обходиться без него.

Брюшная полость ограничена собственной фасцией туловища (fascia propria), включает в себя брюшинную полость и забрюшинное пространство. Брюшинная полость ограничена париетальной брюшиной. Соответственно, количество органов брюшной и брюшинной полости различно. Так, например, почки имеют забрюшинное расположение, а часть органов, таких как двенадцатиперстная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, мочевой пузырь, поджелудочная железа лишь частично покрыты брюшиной, а частично располагаются в забрюшинном пространстве. Поэтому в зависимости от локализации повреждения органов живота могут осложняться перитонитом, гемоперитонеумом при внутрибрюшинном расположении или забрюшинной флегмоной, забрюшинной гематомой при внебрюшинной локализации. Каждое из этих осложнений имеет свою клиническую картину.

Диагностика открытых повреждений при наличии раны брюшной стенки не вызывает трудностей. Обязательная первичная хирургическая обработка раневого канала до его дна в большинстве случаев позволяет выявить повреждение брюшины, то есть проникающее в брюшинную полость ранение, что является показанием к диагностической лапаротомии или лапароскопии. В сомнительных случаях необходимо склониться к оперативному вмешательству для полноценной ревизии органов брюшинной полости или произвести контрастную рентгенографию раневого канала (введение контрастного вещества в рану).

Травмы печени и желчевыводящих протоков

Повреждения печение делятся на две категории:

1. Без нарушения целостности капсулы (субкапсулярные и центральные)

2. С нарушением целостности капсулы (одиночные, множественные трещины, размозжения, разрывы печеночной ткани, с повреждением крупных желчевыводящих протоков, в том числе и внепеченочных, с повреждением желчного пузыря).

Клиническая картина при повреждении капсулы типична для внутреннего кровотечения. Для подкапсульной гематомы характерны упорные, ноющие боли в правом подреберье, увеличение печени в размерах. В некоторых случаях, при одновременном повреждении крупного внутрипеченочного протока и сосуда возникает гемобилия – истечение крови вместе с желчью в двенадцатиперстную кишку. Для гемобилии характерна триада симптомов: выраженная боль, желтуха, признаки желудочно-кишечного кровотечения.

Лечение травм печени – хирургическое. Для остановки кровотечения разрывы и трещины печени ушиваются П-образным швом с предварительной тампонадой повреждений прядью большого сальника. При массивном повреждении, размозжении – резекция сегмента, доли печени.

Травмы селезенки

Выделяют следующие разновидности закрытых повреждений селезенки:

1. Одномоментные и двухмоментные.

2. Одиночные, множественные.

3. Размозжения.

4. Отрывы всего органа или его части.

Одномоментный разрыв селезенки возникает при повреждении капсулы и сопровождается клинической кртиной массивного внутрибрюшного кровотечения и шока. При двухмоментном разрыве органа вначале образуется подкапсульная гематома с достаточно скудной клинической картиной (боли в левом подреберье без признаков кровопотери, увеличение размеров селезенки). Второй этап – разрыв капсулы с возникновение кровотечения в свободную брюшную полость – может возникнуть самопроизвольно или в результате незначительной травмы (случайный толчок в общественном транспорте, прыжок и т.д.) спустя часы и даже дни после первичной травмы. Характерными симптомами повреждения селезенки являются: симптом Розанова – вынужденное положение больного на левом боку с поджатыми к животу ногами, симптом «ваньки-встаньки», когда больного невозможно уложить в горизонтальное положение из-за резко усиливающихся болей в животе, снижение экскурсии легкого, диафрагмы на стороне поражения, увеличение органа в размерах, весь набор симптомов, характерных для гемоперитонеума. Нередко травма селезенки сочетается с переломом реберной дуги и нижних ребер слева.

Лечение травмы селезенки – хирургическое. При незначительных разрывах капсулы применяются аппликации гемостатических губок, пленок (что делается очень редко). Ушивание органа крайне затруднительно из-за прорезывания лигатур. Методом выбора при массивном повреждении селезенки является спленэктомия.