46. Острые нарушения артериального кровообращения (этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, консервативное и оперативное лечение). Острые нарушения артериального кровообращения

Это состояние, характеризующееся внезапным прекращением притока артериальной крови к тому или иному сегменту тела. Причинами могут быть разрыв артерии при травме, сдавление конечности жгутом или тяжёлым предметом, тромбоз, эмболия, ангиоспазм. Необходимо отметить, что в неповреждённой, интактной артерии условий для образования тромба нет (гладкие стенки, высокая скорость кровотока, наличие пульсовых волн). Артериальный тромбоз (закупорка артерии непосредственно в месте формирования тромба) возможен только на фоне имеющегося хронического поражения сосудистой стенки или при её травматическом повреждении. Если сама артерия не вовлечена в патологический процесс, острое нарушение артериального кровообращения возможно лишь вследствие тромбоэмболии. При этом сформированный в проксимально расположенных отделах сосудистого русла и принесённый с током крови тромб (эмбол) закупоривает артерию в месте сужения или буфуркации. Фиксация эмбола в артерии сопровождается регионарным артериальным спазмом с образованием пролонгированного тромба (распространяющегося дистально) и тромба наездника (растущего в проксимальном направлении). Это значительно отягощает ишемию дистально расположенных тканей.

Источником тромбов для эмболии периферических артерий большого круга кровообращения являются сердце и аорта. Там тромбы образуются при инфаркте миокарда, эндокардите, пороках клапанов, мерцательной аритмии, аневризмах сердца и аорты. Тромбы, сформированные в венах нижних конечностей, попасть в артерии большого круга кровообращения не могут, так как не могут преодолеть сосудистую сеть лёгких, фиксируются в ней, вызывая тромбоэмболию лёгочной артерии. Исключение – крайне редкие случаи, возникающие при незаращении овального окна. При этом сгусток может попасть из правой половины сердца в левую, минуя малый круг кровообращения.

Клинически заболевание проявляется внезапно возникшими крайне интенсивными ишемическими болями дистальнее места закупорки артерии. Их источник – хеморецепторы тканей, реагирующие на нехватку кислорода. При тромбозах клиническая картина не столь яркая, симптомы сглажены, что объясняется предшествующим хроническим поражением магистральной артерии с компенсаторным развитием коллатерального кровотока. В развитии заболевания выделяют 3 стадии: не угрожающая, угрожающая и необратимая.

I стадия Типичными клиническими признаками первой стадии являются онемение, парестезии, боль в конечности. Конечность мертвенно-бледная, холодная на ощупь, пульсация на периферических артериях не определяется Восстановление кровотока в этой стадии позволяет спасти конечность с полным восстановлением функции.

IIа стадия Характеризуется появлением пареза конечности. При нарастающей мышечной слабости еще остаются активные и пассивные движения.

IIб стадия Определяющим признаком этой стадии является паралич конечности. Активные движения отсутствуют, пассивные – возможны.

IIв стадия К вышеперечисленным признакам ишемии присоединяется субфасциальный отек конечности.

Начало и продолжительность второй стадии в целом зависит от уровня артериальной окклюзии и обычно укладывается в период от 12 до 24 часов. При восстановлении проходимости сосуда можно сохранить конечность, но с нарушением её функции.

IIIа стадия Стадия необратимых ишемических повреждений тканей. Характеризуется появлением некротических дефектов, полной утратой всех видов чувствительности. Активные и пассивные движения в конечности невозможны. Определяющим признаком является частичная (дистальная, мозаичная) мышечная контрактура.

IIIб стадия Определяющий признак стадии – тотальная мышечная контрактура (состояние мышц, напоминающее трупное окоченение).

Восстановление кровотока в необратимой стадии ишемии не проводится. Единственный способ сохранения жизни пациента – ампутация конечности.

При обследовании пациента важная задача – установление уровня окклюзии сосуда, например, путём оценки пульсации периферических артерий на разных уровнях. Так, на нижних конечностях пульсация проверяется на бедренной артерии в области паховой складки, в подколенной ямке, в области медиальной лодыжки, на тыле стопы. Более точную информацию получают применяя доплерографию и ангиографию. Доплерография – это ультразвуковое исследование, позволяющее определить проходимость сосудов, измерить объемную и линейную скорость кровотока.

Ангиография – рентгенологическое исследование, проводимое после введения в просвет сосуда контрастного вещества. При обтурации артерии выявляется симптом «обрыв контраста».

Также в ходе обследования могут использоваться реовазография (регистрация электрического сопротивления тканей, зависящего от их кровенаполнения), термография (регистрация инфракрасного излучения участка тела), компьютерная томография.

Первая помощь при закупорке периферической артерии включает в себя транспортную иммобилизацию конечности, её охлаждение, применение анальгетиков, при возможности – внутривенное введение антикоагулянтов (для предотвращения увеличения тромбоэмбола в размерах). После доставки в стационар начинается консервативная терапия. Её основа – применение тромболитиков (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа), то есть препаратов, растворяющих тромб, спазмолитиков. Обычно тромболитики вводятся локально, непосредственно к месту локализации тромба через подведённый к нему катетер. Также назначают антикоагулянты (гепарин), дезагреганты (трентал), средства, улучшающие микроциркуляцию, центральную гемодинамику, устраняющие метаболические нарушения. При неэффективности такого лечения показана операция – эмболэктомия. Если вскрытие просвета артерии для механического извлечения тромба производится непосредственно в его проекции – это прямая эмболэктомия. Сейчас такие операции практически не используются из-за необходимости выполнения травматичного доступа к обтурированной артерии. Обычно выполняется непрямая эмболэктомия с помощью катетера Фóгарти. Последний представляет собой гибкий эластичный проводник, на одном конце которого имеется павильон для присоединения шприца, а на другом ‒ резиновый баллон.

Артерию вскрывают в интактной зоне, обеспечивающей удобство доступа: при поражении нижней конечности обнажают бифуркацию бедренной артерии, верхней ‒ бифуркацию плечевой артерии.

После артериотомии катетер продвигают к месту закупорки сосуда, проводя его сквозь тромботические массы. Затем с помощью шприца вводят жидкость, раздувают баллончик, и катетер удаляют. Раздутый баллончик увлекает за собой тромботические массы, восстанавливая проходимость артерии.

В последние годы появилась и начала использоваться для эмболэктомии методика Rotarex. Её главное достоинство – отсутствие необходимости открытого оперативного доступа к артерии. Суть методики заключается в том, что через точечный прокол в просвет сосуда вводится специальный зонд. Эмбол разрушается специальной вращающейся головкой, расположенной на конце зонда, образующиеся осколки эмбола тут же аспирируются.

Также возможны пластика, шунтирование артерий. На поздней стадии заболевания при развитии гангрены – ампутация конечности.