100. Гнойный перикардит (этиология, патогенез, клиническая картина, лечение).

Гнойный перикардит – это воспаление перикарда, сопровождающееся накоплением гноя в перикардиальной полости.

Этиология. В подавляющем большинстве случаев гнойный перикардит является следствием контактного распространения на перикард микрофлоры (чаще всего стафилококков) из очагов воспаления, расположенных недалеко от сердца. Такими очагами могут быть пневмония, медиастинит, абсцесс, гангрена лёгкого, эндокардит, гнойный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс. Возможен также гематогенный или лимфогенный занос инфекции из отдалённых очагов, таких как перитонит, ангина, абсцессы и флегмоны мягких тканей. Иногда гнойный перикардит становится осложнением ранений сердца, операций на нём.

Патогенез. Микробы, попавшие на поверхность перикарда, начинают активно размножаться, вызывая воспаление. Перикардиальные листки набухают, с них слущивается мезотелий. Нити фибрина, образующиеся между перикардом и эпикардом, создают своеобразную картину – «волосатое сердце».

На следующем этапе процесса в перикардиальной полости накапливается серозный экссудат, через некоторое время превращающийся в гной. Быстрое накопление жидкости и повышение давления в полости перикарда может привести к крайне опасному состоянию – тампонаде сердца. Она характеризуется нарушением диастолического наполнения сердца и снижением сердечного выброса. Следствием этого могут стать развитие острой сердечной недостаточности и даже остановка сердца.

Ещё один возможный патологический процесс – организация выпота, то есть активное образование соединительнотканных рубцов. Этот процесс обычно не ограничивается перикардом и эпикардом, а распространяется на все ткани сердца. Обызвествление рубцов приводит к тому, что сердце оказывается как бы зажатым в плохорастяжимом, неэластичном соединительнотканном каркасе. Такая ситуация называется констриктивный перикардит или «панцирное сердце». При этом резко сокращаются сила, амплитуда сокращений и, соответственно, насосная функция. Необходимо отметить, что этот процесс хронический, развивается в течение нескольких месяцев.

Клиническая картина. Симптомы гнойного перикардита зависят от стадии, формы, степени тяжести процесса, но в целом могут быть разделены на две группы: симптомы интоксикации и гемодинамических нарушений. В формирование клинической картины обычно вносит свой вклад и основное заболевание, вызвавшее перикардит.

Симптомы интоксикации не отличаются от другой гнойной патологии. Характерны слабость, отсутствие аппетита, лихорадка с гектическим размахом, озноб. В крови отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

По мере накопления выпота у пациента появляются одышка, цианоз, набухание вен шеи, тахикардия, давящие боли в области сердца, часто иррадиирующие в левую руку. Эти боли напоминают стенокардитические, так как тоже связаны с раздражением хеморецепторов: сердце испытывает повышенную нагрузку, из-за чего возникает относительный дефицит кислорода в тканях.

В случае развития тампонады сердца у пациента падает артериальное давление, но повышается венозное, появляются боли в области сердца, печени, возможно нарушение мозгового кровообращения.

По мере развития фиброзных изменений в сердце у пациента постепенно нарастают клинические признаки, связанные с повышением венозного давления и атрофией миокарда левого желудочка (из-за снижения его кровенаполнения). Характерны отёчность, цианоз лица, шеи, возникают асцит, гидроторакс. У пациента снижается переносимость физических нагрузок, развивается постоянная слабость, переходящая в выраженный астенический синдром. Мышцы атрофируются, возникают контрактуры суставов, трофические язвы. Часто развиваются мерцательная аритмия, кардиальный цирроз печени, нефротический синдром.

Диагностика. Обследование начинается с физикальных методов: при аускультации отмечается приглушенность тонов сердца, перкуторно – увеличение сердечной тупости. Основной метод инструментальной диагностики – эхокардиография, позволяющая выявлять жидкость в перикардиальной полости, признаки тампонады, гиперэхогенные включения в выпоте. Также используются рентгенография органов грудной клетки, магнитно-резонансная томография. Способом окончательного подтверждения диагноза является пункция полости перикарда. Полученный при этом гной отправляется на микробиологическое исследование для определения характера микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам.

Лечение. Основой лечения пациентов с гнойным перикардитом является пункция полости перикарда. Она позволяет удалить гной, снизить давление в полости, ввести в очаг поражения антибиотики, ферментные препараты. Манипуляция может проводиться многократно.

Чаще всего используется пункция полости перикарда по Ларрею. Для этого толстая игла вкалывается в точке прикрепления левой рёберной дуги к мечевидному отростку под углом 30-45° к поверхности тела и проводится на 1,5-2 см. Затем иглу наклоняют, располагая почти параллельно грудине, и продвигают вперёд ещё на 3,5-4 см. Для большей безопасности манипуляцию часто выполняют под контролем УЗИ или ЭКГ.

Одновременно с проведением пункций осуществляется консервативное лечение: системное введение антибиотиков, оксигенотерапия, обезболивающая, симптоматическая терапия.

При неэффективности пункционного лечения возможно выполнение перикардиотомии – вскрытие полости перикарда с установкой дренажей.

При хроническом или констриктивном перикардите показано выполнение перикардэктомии. Это полное или частичное удаление околосердечной сумки, позволяющее освободить сердце и прилегающие сосуды от сдавления.