59. Репозиция костных отломков (определение, способы выполнения). Техника выполнения скелетного вытяжения, показания к его проведению.

Репозиция отломков. Репозиция – это сопоставление отломков кости, устранение их смещения. Проводится под местной или общей анестезией.

Виды репозиции:

1. Закрытая репозиция: ручная одномоментная, аппаратная постепенная (аппарат Соколовского, скелетное вытяжение, аппарат наружной фиксации).

2. Открытая репозиция: ручная одномоментная. Открытая репозиция ‒ это этап оперативного лечения переломов – остеосинтеза.

Скелетное вытяжение. Применяется для лечения переломов бедренной, большеберцовой костей или костей таза, реже – флотирующих переломов рёбер и грудины, переломов шейных позвонков (Гало-аппарат).

В подавляющем большинстве случаев скелетное вытяжение применяется при переломах костей нижней конечности. Для этого используются следующие компоненты: спица Киршнера, скоба ЦИТО, шина Беллера, демпферы, грузы массой 0,5, 1, 2, 5 кг. В условиях операционной или процедурного кабинета после обработки рук как для операции хирург проводит инфильтрационную анестезию места проведения спицы. Хирург с помощью ассистента принимает стерильную дрель, закрепляет в ней спицу, которую после прокола кожи проводят перпендикулярно оси сегмента в горизонтальной плоскости. Спица укрепляется в скобе ЦИТО, места проведения спицы закрываются стерильными шариками, концы спицы загибаются и скусываются, нижняя конечность укладывается на шину, пациент транспортируется в палату, где нижняя конечность укладывается в среднефизиологическом положении, система вытяжения окончательно закрепляется и подвешивается груз через демпфер.

Для проведения спиц при скелетном вытяжении на нижней конечности используется всего несколько стандартных точек. Они позволяют получить безопасный доступ к мощному костному массиву без повреждения большого объёма мягких тканей. При переломах большеберцовой кости вытяжение накладывается за пяточную кость, при переломах бедренной кости или костей таза – за бугристость большеберцовой кости или надмыщелки бедра (реже).

Скелетное вытяжение чаще всего используется как подготовительный этап остеосинтеза для уменьшения контракции мышц и облегчения репозиции во время операции. Второй вариант использования скелетного вытяжения (реже) – в качестве окончательного способа лечения перелома.

60. Консервативное и оперативное лечение переломов, показания к оперативному лечению, основные методики, их достоинства и недостатки. Остеосинтез

Остеосинтез – хирургический метод лечения переломов с использованием фиксаторов. Для фиксации костных отломков применяют металлические пластины с винтами, неблокируемые и блокируемые гвозди, винты, спицы Киршнера, проволоку, комбинированные фиксаторы из металлических пуговиц и нитей, полимерные, в том числе биодеградируемые фиксаторы, аппараты внешней фиксации.

Остеосинтез показан при наличии перелома со смещением, если нет местных и общих противопоказаний. Отдельно следует выделить такие показания как:

- нерепонируемые закрытым способом переломы;

- переломы со вторичным смещением отломков;

- отсутствие эффекта от консервативного лечения;

- заведомо неблагоприятный прогноз при консервативном лечении (перелом шейки бедренной кости, локтевого отростка, надколенника со смещением);

- открытые переломы;

- переломы с повреждением сосудов и нервов;

- травматический шок – для лечения болевого синдрома при шоке.

Противопоказания для остеосинтеза

- инфекция в области остеосинтеза;

- переломы без смещения либо с минимальным смещением;

- тяжёлый остеопороз;

- паралич конечности;

-тяжёлая соматическая патология.

Основные методики остеосинтеза следующие:

1. Погружной остеосинтез

- интрамедуллярный остеосинтез (внутрикостный) – введение в костно-мозговую полость штифтов, спиц

- экстамедуллярный остеосинтез (накостный) – скрепление отломков костей пластинами и винтами.

2. Непогружной или внеочаговый остеосинтез – использование аппарата Илизарова и его аналогов.

Внутренняя фиксация может быть недостижима (многооскольчатый внутрисуставной перелом, поздние сроки лечения, аваскулярный некроз), либо нецелесообразна. В этом случае применяют эндопротезирование сустава.