70. Столбняк (диагностика, консервативное, оперативное лечение, профилактика).

Лечение. Больные госпитализируются в отделения реанимации. Исключаются световые и шумовые раздражители. Хирургическую обработку ран необходимо производить обязательно под наркозом, раны не ушивают. Проводят радикальное иссечение краев раны, ее обработку кислородотдающими антисептиками и обеспечивают достаточный дренаж раны.

Специфическое лечение заключается во внутримышечном введении 100 – 200 тыс. МЕ противостолбнячной сыворотки после проведения проб на чувствительность организма к чужеродному белку.

Так как столбняк не оставляет после себя иммунитета и может рецидивировать, всем больным столбняком обязательно вводят адсорбированный столбнячный анатоксин (1,0) в остром периоде болезни, а затем после выздоровления повторяют 0,5 мл АС в период от 6 месяцев до 2 лет. Такой метод введения анатоксина имеет прежде всего профилактическую направленность. Не исключается и иммуностимулирующий эффект анатоксина, который способен индуцировать не только специфический антителопоэз, но и выработку эндогенного интерферона.

Судороги купируется введением нейролептиков (аминозин, дроперидол) или транквилизаторов (седуксен). При тяжелых формах болезни миорелаксацию с применением миорелаксантов антидеполяризирующего действия и искусственную вентиляцию легких. Применяются все возможные способы детоксикации организма, антибактериальная терапия (метронидазол, клиндамицин)  и симптоматическое лечение.

Хороший эффект оказывает лечение больных под повышенным давлением кислорода - гипербарическая оксигенация.

При адекватном лечении прогноз чаще всего благоприятный, летальность 10-15 %.

Профилактика может быть неспецифическая и специфическая.

Неспецифическая профилактика заключается в соблюдении асептики и антисептики, в проведении первичной хирургической обработки ран.

Специфическая плановая профилактика столбняка начинает проводиться всем детям, начиная с 3-х месячного возраста. Для этого применяют ассоциированную вакцину против коклюша, дифтерии и столбняка (АКДС).

Взрослым ревакцинацию проводят каждые 10 лет. Особенно важно её проводить в группах риска столбняка (сельскохозяйственные работники, землекопы, военнослужащие).

Специфическая экстренная профилактика столбняка проводят при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, обморожениях и ожогах (термических, химических, радиационных) второй, третьей и четвертой степеней, проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта, деструктивных заболеваниях кишечника, сопровождающихся перфорацией, внебольничных абортах, родах вне медицинских учреждений, гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах, остеомиелитах, укусах животными.

Экстренную профилактику столбняка проводят до 20 дня с момента получения травмы.

Если полностью привитый в течение последних пяти лет человек получает травму, профилактика столбняка не проводится. Если он прививался 5 – 10 лет назад ему показано введение только 0,5 мл столбнячного анатоксина (АС). В случаях получения травмы не привитым ранее пациентам вводится 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки или 250 МЕ противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ) и 1,0 мл столбнячного анатоксина.

Для предупреждения анафилактического шока применяется метод дробного введения гетерогенных сывороток по А.И. Безредко.

Перед введением лечебной дозы сыворотки выявляется чувствительность организма к чужеродному белку с помощью внутрикожной пробы. Внутрикожная проба проводится разведённой в 100 раз сывороткой путем введения среднюю часть ладонной поверхности предплечья объемом 0,1 мл. При правильном введении на коже образуется «лимонная корочка» и небольшой, плотный на ощупь узелок.

В предплечье второй руки вводят в/к 0,1 мл физиологического раствора в качестве контроля. За реакцией наблюдают 20-30 мин. Если диаметр образующейся на месте инъекции папулы не превышает 0,9 см, а гиперемия вокруг неё небольшая, проба считается отрицательной.

Затем п/к (в область средней трети наружной поверхности плеча) вводят 0,1 мл. цельной сыворотки из ампулы, маркированной синим цветом.

При отсутствии общей реакции на эту дозу через 30 мин вводят назначенную дозу сыворотки в/м в наружный верхний квадрант ягодичной мышцы.

Если реакция положительная, ПСС вводят только по жизненным показаниям в присутствии врача и при полной готовности к проведению экстренной терапии в случае развития анафилактического шока. В данной ситуации рекомендуется вводить сыворотку, разведенную в 100 раз, подкожно в дозах 0,5 мл, 2 и 5 мл с промежутками между введениями 20 мин. Если реакция на указанные дозы разведенной сыворотки отрицательная, вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки, а через 30 мин — всю оставшуюся дозу.