92. Остеомиелит (этиология, классификация). Острый гематогенный остеомиелит (клиническая картина, диагностика, лечение).

Остеомиелит (греч. Osteo – кость, myelos ‒ костный мозг) – воспаление кости, включая костный мозг (миелит), компактное вещество (остит), надкостницу (периостит).

Остеомиелит – тяжёлое инфекционное поражение кости, приводящее либо к утрате функции, либо самой конечности или её сегмента. Высокий риск инвалидизации при остеомиелите, а при тяжёлом течении и смертности, обусловливают актуальность данной темы.

Общая классификация остеомиелита

1. По механизму возникновения:

• Гематогенный

• Негематогенный – посттравматический, в том числе огнестрельный и послеоперационный

2. По этиологии:

• Неспецифический: возбудители – «гноеродные» бактерии, включая аэробные и неклостридиальные анаэробные

• Специфический: туберкулёзный (M. Tuberculosis), сифилитический (T. pallidum)

3. По течению:

• Острый

• Хронический

• Первично-хронические формы

4. По локализации

• Эпифиарный

• Метафизарный

• Диафизарный

• Смешанный

• Диффузный

• Плоских костей, коротких костей

5. По объёму поражения длинной трубчатой кости:

• Медуллярный

• Поверхностный

• Локализованный

• Диффузный

6. По наличию осложнений:

• Сопровождающийся местными осложнениями (гнойный артрит, флегмона мягких тканей, патологический перелом, патологический вывих, ложный сустав, поражения нервов, деформация кости, контрактуры суставов, нарушение опороспособности, экзема области свища, язвы, малигнизация стенок свищевого хода).

• Сопровождающийся общими осложнениями (сепсис, амилоидоз почек).

Патогенез остеомиелита

Предрасполагающие факторы для развития остеомиелита:

Общие:

• Сахарный диабет

• Детский возраст (менее 5 лет)

• Пожилой и старческий возраст

• Приём глюкокортикостероидов

• Состояние после лучевой, химиотерапии

• Гипопротеинемия, анемия

• Инъекции наркотиков

Местные

• Дистрофические, рубцовые, воспалительные изменения кожи в месте операции

• Дефицит кожи в области травмы

• Хроническая венозная недостаточность

• Хроническая артериальная недостаточность

• Нарушения чувствительности

Инфекция попадает в кость из эндогенных источников инфекции, гематогенным путём, либо экзогенно через рану – при травмах или операциях (открытый, в том числе огнестрельный перелом, остеосинтез, эндопротезирование, пластика мягких тканей с использованием фиксаторов).

В патогенезе остеомиелита следует учитывать местные и общие процессы.

Местные процессы – это особенности воспаления, приводящие к деструкции костной ткани и хронизации процесса. К ним относятся:

• персистенция бактерий;

• повышение внутрикостного давления,

• местное нарушение кровотока,

• лизис костной ткани,

• образование секвестров,

• образование бактериальных биоплёнок.

Ферментативный лизис костной ткани приводят к отторжению участка кости – формируется костный секвестр. Секвестры – отдельно лежащие, девитализированные участки кости. Гнойная полость с секвестром, окруженная уплотнённой костной тканью называется секвестральной коробкой. При наличии хода (свища), сообщающего полость секвестральной коробки и наружную среду, говорят о свищевой форме остеомиелита. Процесс может переходить и на близлежащие суставы.

Важнейшим фактором хронизации процесса при любой форме остеомиелита является формирование бактериальных биоплёнок – сложного комплекса полисахаридов с меньшим содержанием белков, нуклеиновых кислот и других веществ. Наличие каналов в биоплёнках позволяют бактериям, находящимся на поверхности осуществлять метаболизм, получать кислород, оставаясь недостижимым для большинства антибиотиков.

При стихании процесса, как правило на фоне лечения, происходит уменьшение образования экссудата, закрытие свища (стадия ремиссии). Однако, через некоторое время, - от нескольких недель до нескольких десятков лет, повторное воспаление приводит к вовлечению в воспалительный процесс нового массива и новой потере костной ткани (стадия ремиссии).

К общим процессам относят явления интоксикации, приводящие к дисфункции внутренних органов и увеличивающие риск сепсиса и смерти.