Сердечно-лёгочная реанимация

Сердечно-лёгочная реанимация (СЛР) – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и восстановление кровообращения и внешнего дыхания на фоне клинической смерти. В зависимости об обстоятельств проведения и используемого оснащения, различают 3 вида СЛР:

1. Базовые реанимационные мероприятия. Проводятся непосредственно на месте происшествия без использования какого-либо оборудования кроме защитного.

2. Расширенные реанимационные мероприятия. Характеризуются использованием специальных средств для поддержания проходимости воздухоносных путей, ранним началом дефибрилляции и медикаментозной терапии.

3. Внутрибольничные реанимационные мероприятия. Это динамично меняющаяся в условиях стационара последовательность действий, начинающаяся с базовых реанимационных мероприятий непосредственно на месте происшествия, заканчивающаяся быстрой доставкой пациента в реанимационное отделение, привлечением врача-реаниматолога, использованием полного спектра медицинского оборудования и медикаментов.

Показанием к проведению СЛР является клиническая смерть. По факту, решение о её начале принимается при обнаружении человека, не реагирующего на внешние раздражители и не имеющего адекватного дыхания. Исключение составляют пациенты с явными признаками биологической смерти.

СЛР представляет из себя достаточно сложный комплекс различных мероприятий, проводимых одновременно. Можно выделить несколько ключевых пунктов.

1. Обеспечение проходимости воздухоносных путей. Начинается с удаления из ротовой полости имеющихся там инородных тел (слизь, кровь, зубные протезы, рвотные массы, вода и ил при утоплении). Голова пациента аккуратно поворачивается набок, рот открывается и инородные тела извлекаются имеющимся инструментом или пальцами, обмотанными платком, марлей. Затем выполняется так называемый тройной приём Сафара. Он включает в себя запрокидывание головы (это обеспечивает выпрямление и раскрытие воздухоносных путей), открытие рта надавливанием на подбородок и выдвижение нижней челюсти вперёд надавливанием на её угол. Последнее действие необходимо для предотвращения перекрытия воздухоносных путей западающим языком.

2. Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ). Это комплекс действий, направленных на регулярную циклическую доставку в лёгочные альвеолы новых порций воздуха. Технически ИВЛ может осуществляться разными способами, как с использованием медицинского оборудования, так и без него.

В случае отсутствия какого-либо медицинского оснащения, при ИВЛ источником воздуха становится сам человек, проводящий реанимационные мероприятия. В тело пациента воздух подаётся методом «рот в рот» (чаще всего), «рот в нос» (при тяжёлых травмах челюстно-лицевой области) и «рот в рот и нос одновременно» (при реанимации маленьких детей).

Для ИВЛ методом «рот в рот» реанимирующий располагается сбоку от пострадавшего у его изголовья. Одна рука лежит на лбу, поддерживая запрокинутое положение головы, и зажимает нос. Другая рука поддерживает нижнюю челюсть в выдвинутом положении. Реанимирующий делает глубокий вдох, прижимается губами к губам пострадавшего и осуществляет выдох. Рекомендуемый объём вдуваемого воздуха в данной ситуации 500-700 мл. Признаком правильно проводимой ИВЛ будет экскурсия грудной клетки. Выдох осуществляется пассивно.

Для облегчения ИВЛ могут использоваться относительно простые медицинские изделия, например, воздуховоды. Воздуховод – это S-образно изогнутая пластиковая трубка, которая будучи вставлена в рот пострадавшего, удерживает своим изгибом язык, надёжно обеспечивая проходимость верхних отделов воздухоносных путей. Использование воздуховода делает процедуру более простой, безопасной, гигиеничной. Также широко используется для проведения ИВЛ мешок Амбу. Это устройство для механической подачи воздуха. Оно состоит из эластичной саморасправляющейся камеры (именно её сдавливает руками реанимирующий, нагнетая воздух), системы трубок и клапанов, резиновой или силиконовой лицевой маски. Также мешок Амбу может присоединяться для проведения ИВЛ к установленным в тело пациента эндотрахеальным, трахеостомическим трубкам, трубкам Комбитьюб, ларингеальным маскам.

Технически наиболее сложной, но, в то же время, наиболее эффективной является ИВЛ с использованием аппаратов искусственной вентиляции лёгких. Такая ИВЛ возможна только в условиях стационара или реанимобиля, практически всегда сопровождается применением того или иного инвазивного способа обеспечения доступа к воздухоносным путям пациента (интубация трахеи, установка трубки Комбитьюб или ларингеальной маски).

3. Непрямой массаж сердца. Это опосредованное механическое воздействие на сердце путём сдавления его между передней стенкой грудной клетки и позвоночником, направленное на поддержание циркуляции крови по сосудам. Именно этот метод является основой поддержания кровообращения при клинической смерти.

Некоторой альтернативой является прямой массаж сердца – непосредственной сдавление сердца рукой врача. Данная манипуляция осуществляется только в случае, если сердце остановилось во время операции на органах грудной клетки при уже выполненной торакотомии. Единственное исключение – когда остановка произошла после только что выполненной операции, здесь возможно выполнение реторакотомии.

Непрямой массаж сердца осуществляется ритмичным надавливанием на грудную клетку в точке на границе средней и нижней трети грудины. В эту точку устанавливается основание ладони, расположенной перпендикулярно грудине. Пальцы этой кисти несколько приподняты над поверхностью груди. Вторая ладонь устанавливается поверх первой. Руки выпрямляются в локтях, компрессия грудной клетки осуществляется за счёт веса тела. Рекомендуемая глубина компрессии для пострадавшего средних размеров – 5-6 см. Реально достижимая частота компрессий – 60-90 в минуту. В перерывах между надавливаниями грудная клетка должна успевать расправляться. Признаком правильно проводимого непрямого массажа сердца является появление волн пульсации на периферических артериях в такт компрессиям грудной клетки.

В последнее время всё большее распространение получают автоматические устройства для проведения непрямого массажа сердца. Большая часть этих устройств имеет рабочий поршень, давящий на грудную клетку пациента, и как бы имитирует ручную работу реаниматолога. Некоторые аппараты обхватывают грудную клетку пациента специальной лентой. Натягивая эту ленту аппарат обеспечивает не только стернальную, но и торакальную компрессию, что повышает эффективность массажа сердца.

4. Дефибрилляция. Это процесс устранения фибрилляции желудочков сердца. В подавляющем большинстве случаев в его основе лежит воздействие электрического тока.

Необходимо отметить, что при остановке сердца на ЭКГ могут фиксироваться следующие варианты изменений: фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса, асистолия, электромеханическая диссоциация. Первые два варианта требуют проведения дефибрилляции, вторые два – нет. Отсюда несколько выводов. Во-первых, не каждая остановка сердца требует проведения дефибрилляции, к ней есть строгие показания. Во-вторых, дефибрилляции должна предшествовать процедура фиксации электрических потенциалов сердца (фактически ЭКГ) и их оценка.

Дефибриллятор – это прибор, формирующий короткий высоковольтный импульс, вызывающий полное сокращение миокарда, что должно способствовать восстановлению синусового ритма. В конструкцию дефибриллятора обязательно включается монитор ЭКГ, что позволяет оценить наличие показаний к дефибрилляции после наложения электродов на тело пострадавшего. Мощность импульса современного двухфазного дефибриллятора – от 200 Дж до 360 Дж. Точки наложения электродов – под правой ключицей и на верхушке сердца под левой грудной мышцей.

В последнее время всё большее распространение получают автоматические дефибрилляторы. Это изделия, предназначенные для использования непрофессионалами. Они сами анализируют ЭКГ пациента, определяют наличие показаний к дефибрилляции, выдают инструкции реанимирующему.

Отдельно необходимо упомянуть механическую дефибрилляцию путём проведения прекардиального удара, то есть удара кулаком в область сердца пациента. Эта манипуляция не запрещена, но показания к ней предельно ограничены. Прекардиальный удар можно выполнять только в случае, если остановка сердца произошла на глазах реанимирующего, с её момента прошло не более 15 секунд, есть подтвержденные с помощью ЭКГ показания к дефибрилляции, нет возможности провести электрическую дефибрилляцию.

5. Медикаментозная терапия при реанимации. Для лекарственных препаратов при реанимации разрешены только внутривенный и внутрикостный пути введения. Внутрикостный путь получает в последнее время всё большее распространение. Он позволяет экономить время (так как отпадает необходимость в выполнении венозного доступа), но требует специального аппарата для введения иглы в кость (обычно большеберцовую или плечевую).

Ключевой используемый препарат – адреналин, он единственный обладает доказанной эффективностью при проведении реанимации. В ряде ситуаций показано введение антиаритмического препарата амиодарон (при его отсутствии возможно введение лидокаина). Иногда применяются такие средства, как сульфат магния, хлорид кальция, гидрокарбонат натрия.