25. Устройство наркозного аппарата, основные принципы его работы, виды дыхательных контуров.

1. Наркозный аппарат. Это устройство, осуществляющее формирование наркозной смеси, поддержание в ней нормальной концентрации кислорода и углекислого газа и подачу её в дыхательные пути пациента. Наркозный аппарат включает в себя ряд стандартных узлов – дозиметр (позволяет регулировать количество и состав подаваемой пациенту газовой смеси), испаритель (необходим для перевода жидких средств для наркоза в газообразное состояние), дыхательный контур. Последний, в свою очередь, состоит из дыхательного меха, мешка, шлангов, клапанов, адсорбера (необходим для удаления из выдыхаемой пациентом газовой смеси углекислого газа, что позволяет повторно подавать эту смесь в дыхательные пути больного).

Необходимо отметить, что баллоны с кислородом и газообразными средствами для наркоза в состав наркозного аппарата не входят. В операционную необходимые газы поступают по специальным трубопроводам – централизованной системе подачи газов. Это связано с тем, что по соображениям пожарной безопасности баллоны с кислородом и закисью азота не могут храниться в здании больницы. Для них предусмотрено отдельно стоящее строение – кислородная будка.

В зависимости от особенностей схемы функционирования аппарата различают 4 вида дыхательных контуров – открытый, полуоткрытый, полузакрытый, закрытый. Аппарат, работающий с открытым контуром, забирает воздух в операционной, смешивает его со средством для наркоза и подаёт пациенту, рабочая смесь выдыхается в воздух операционной. Сейчас такие аппараты находят применение только в условиях военно-полевой хирургии. При работе с полуоткрытым контуром, аппарат получает заготовленные промышленным способом дыхательные газы из централизованной системы, подаёт их пациенту, рабочая смесь выдыхается в воздух операционной (для уменьшения загрязнения воздуха операционной обычно используется дренажная система для удаления газов за пределы помещения). Это самый распространённый и самый выгодный для пациента вариант. При работе с полузакрытым контуром, вдох производится как при полуоткрытом, а на выдохе часть газовой смеси собирается и возвращается пациенту. При работе с закрытым контуром, вся газовая смесь циркулирует по замкнутому циклу, в атмосферу не выбрасывается. Это самый экономный по расходу средств для наркоза вариант. Использование полузакрытого и закрытого контуров требует обязательного применения адсорбера и тщательного контроля за пригодностью находящихся в нём реагентов.

26. Миорелаксанты (определение, классификация, механизм действия, показания). Понятие о декураризации, способ её проведения.

Миорелаксация – это искусственно вызванный временный паралич скелетной мускулатуры, достигающийся введением пациенту специальных препаратов – миорелаксантов. Механизм её возникновения – блокада нервно-мышечной передачи на уровне синапса. При изолированном введении миорелаксантов человек сохраняет сознание, все виды чувствительности, однако утрачивает способность двигаться и, что важнее всего, дышать.

По механизму действия различают антидеполяризующие и деполяризующие миорелаксанты. Антидеполяризующие миорелаксанты блокируют постсинаптическую мембрану, препятствуя соединению с ней ацетилхолина и, соответственно, передаче нервного импульса. Данные препараты обладают большой или средней продолжительностью действия (30-60 мин). Основные представители – ардуан, тракриум, нимбекс, эсмерон. Эти препараты иногда называют курареподобными. Деполяризующие миорелаксанты вызывают длительную деполяризацию постсинаптической мембраны, препятствуя её реполяризации. Являются короткодействующими (7-10 мин). Основные представители – листенон, дитилин.

Существует две главные цели проведения миорелаксации во время операции под общей анестезией.

1. На вводном этапе общей анестезии миорелаксанты необходимы для проведения интубации трахеи. После их инъекции голосовые связки «провисают», что делает возможным введение интубационной трубки в голосовую щель без травмирования тканей. На данном этапе используются короткодействующие препараты, так как в случае, если интубацию не удастся провести, необходимо максимально быстрое, в течение считанных минут, возвращение к пациенту способности самостоятельно дышать.

2. На основном этапе общей анестезии, то есть в течение всей операции, миорелаксанты необходимы для обеспечения возможности проведения ИВЛ. Дыхательная мускулатура пациента не должна сопротивляться аппаратному дыханию, больной должен быть «синхронизирован» с аппаратом ИВЛ. Это возможно только при обездвиживании дыхательных мышц миорелаксантами. С данной целью могут вводиться миорелаксанты с разной длительностью действия, в зависимости от предполагаемой продолжительности операции.

Введение миорелаксантов облегчает проведение полостных операций за счёт расслабления мышц брюшной стенки, они снимают судороги, мышечный гипертонус, снижают необходимую дозу средств для наркоза. Однако, все эти свойства являются второстепенными.

Искусственное прекращение действия недеполяризующих миорелаксантов называется декураризацией.

Ее рекомендуется проводить при наличии хотя бы минимально восстановленного мышечного тонуса. В противном случае риск рекураризации (то есть возобновления действия миорелаксанта) чрезвычайно высок.

Для ускорения восстановления нервно-мышечной проводимости после применения антидеполяризующих миорелаксантов вводится антидот – антихолинэстеразный препарат (неостигмин или прозерин). Последний блокирует фермент ацетилхолинэстераза, разрушающий в норме ацетилхолин. Концентрация ацетилхолина в синапсе увеличивается, и он вытесняет молекулу миорелаксанта с постсинаптической мембраны.