Клиническая картина

Наиболее постоянными клиническими признаками раны является следующая триада:

1. Боль.

2. Кровотечение. Обычно оно явное наружное, хотя возможно возникновение и внутреннего кровотечения.

3. Зияние раны. Зияние это расхождение краёв раны, вызванное тягой повреждённых эластических волокон. Помимо таких характеристик, как размер раны, её локализация, характер травмирующего агента, величина зияния зависит в том числе и от ориентации раны относительно лангеровских линий – линий, указывающих преимущественное направление хода эластических волокон в коже конкретного участка тела. Если рана расположена поперёк этих линий (и, соответственно, количество пересекаемых эластических волокон велико) – зияние максимально, если вдоль – минимально.

В случае, если при ранении повреждаются какие-либо внутренние органы или важные анатомические структуры, клиническая картина может дополняться специфическими симптомами. Например, пересечение крупного нервного ствола может сопровождаться исчезновением чувствительности или движений дистальнее раны, пересечение сухожилия приводит к выпадению функции конкретной мышцы. Особняком стоят симптомы, возникающие при проникающих ранениях грудной и брюшной полостей. Они могут быть связаны как с повреждением органов, лежащих в этих полостях (например, при ранении живота истечение кишечного содержимого из раны, симптомы перитонита, при ранении грудной клетки – всасывание воздуха в рану в такт дыхательным движениям, подкожная эмфизема), так и с самим фактом разгерметизации полости (выпадение в рану живота петель кишечника или сальника, признаки пневмоторакса при ранениях грудной клетки). Необходимо помнить, что внешний вид раны не всегда отражает степень её опасности. Ярким примером такого несоответствия являются колотые раны. Для них характерны небольшой размер дефекта кожи, отсутствие зияния, истечение наружу небольшого количества крови. Боль может быть выражена умеренно, состояние пациента может быть оценено как удовлетворительное. Однако, зачастую эти раны глубокие, часто являются проникающими и сопровождаются повреждением внутренних органов. Чёткое установление характера имеющихся повреждений при колотых ранах затруднено и может быть выполнено только в условиях стационара. Указанные особенности требуют настороженного отношения к пациентам с колотыми ранами, даже при отсутствии ярких жалоб и клинической картины.

Огнестрельные раны

Это раны, возникающие вследствие воздействия твёрдых предметов (пули, осколки, дробь и так далее), движущихся с высокой скоростью, получивших своё ускорение в результате применения оружия под действием газов, образующихся при горении порохов, взрывчатых веществ. Такие раны обычно характеризуются массивным повреждением мягких тканей, часто сопровождаются огнестрельными переломами костей, несут высокую опасность развития анаэробной инфекции. Необходимо отметить, что понятие «огнестрельное ранение» не является синонимом термину «пулевое ранение», так как разновидностей травмирующих агентов, способных причинять огнестрельные ранения достаточно много.

Огнестрельная рана характеризуется особым строением. Центральной её частью является раневой канал – полость в тканях, повторяющая траекторию травмирующего агента. Вокруг неё располагается зона первичного некроза. Это слой тканей, погибших в результате воздействия на них ударной волны, распространяющейся в направлении перпендикулярном вектору движения высокоскоростного травмирующего агента. В свою очередь, зона первичного некроза окружена зоной молекулярного сотрясения. Это слой тканей, также пострадавших от ударной волны. Однако, поскольку они располагались дальше от раневого канала, энергия удара была ниже. Поэтому ткани не погибли сразу, а погрузились в состояние некробиоза – в них нарушен метаболизм, отмечаются множественные кровоизлияния. Данная зона находится как бы в пограничном состоянии и, в зависимости от ряда факторов, может как погибнуть, расширив зону некроза, так и остаться живой.

Типичный внешний вид пулевого ранения – это центральное отверстие (торец раневого канала), от которого расходится четыре взаимно перпендикулярных «луча». Кожа вокруг раны может быть осаднена, при выстреле в упор в ней могут обнаруживаться частички пороха. В случае, если рана является сквозной, всегда выходное отверстие резко отличается от входного. Выходное отверстие больше по размеру, неправильной формы, сильнее кровоточит. Это связано с тем, что травмирующий агент (пуля или осколок) двигаясь в тканях теряет устойчивость, начинает вращаться, фрагментируется.

Поскольку опасность анаэробной инфекции при огнестрельных ранах очень велика, их категорически запрещено ушивать, показано открытое ведение раны.